 Elôzô
cikk |
Benignus paroxysmalis positionalis vertigo
|
|
Elôzô
cikk |
Benignus paroxysmalis positionalis vertigo
|
|
Dr. Szirmai Ágnes |
|
A benignus pozícionális vertigo hirtelen fejhelyzetváltozáskor, bizonyos látencia után jelentkező, maximum 40 másodpercig tartó rotatoros nystagmussal jellemezhető, mely kifáradásos tüneteket mutat. Az oka mindmáig nem tisztázott, a cupulolithiasis, canalolithiasis elmélet a leginkább elfogadott. Ha a beteg fejét oldalra fordítva hirtelen lefektetjük hanyatt a beteget, lógó fejhelyzetig, a beteg oldalon heves rotatoros nystagmus látható. Az Epley és Semont nevéhez fűződő speciális tornával jó eredmények érhetők el. Emellett nagyon fontos a beteg pszichés támogatása, és a következményes anxietas kezelése. Patient with benign paroxysmal positional vertigo may describe characteristically episodes of vertigo as room spinning following certain head movements, especially rolling over in bed, sitting up, tilting the head to look upward or bending forward. The causative mechanism is yet unknown but the pathomechanism of BPPV is better understood largely based on the canalithiasis and cupulolithiasis concepts. When we examined the patients with rotated head in a head hanging position, we can se the typical rotatory nystagmus towards the affected side. The treatment could be successful with the Epley and Semont manoeuvre. The psychical support and the treatment of the consecutive anxiety disorder are very important. A szédülés a különböző lokalizációjú fájdalmak mellett az egyik leggyakoribb, sokszor ijesztő tünet, amely a beteget orvoshoz viszi. A beteg panaszai többnyire jellegzetesek, azonban nagyon sok esetben a beteg terjengősen, a szédüléshez kapcsolódó követő vegetatív tünetekre összpontosítva mondja el panaszait. Emiatt az egyensúlyrendszeri betegségben szenvedő beteg diagnosztikai problémát jelenthet a háziorvosnak és a szédülés határterületi jellegénél fogva a szakorvosoknak is. A szédülések egyik nagy csoportja a fejhelyzet vagy testhelyzetváltozásra kialakuló, ún. pozícionális nystagmus. A pozícionális nystagmusnak két típusa van, a helyzeti és a helyezési nystagmus. A kiváltás módja alapján megkülönböztetünk helyzeti nystagmust, mely perzisztáló jellegű, és helyezési nystagmust, mely átmeneti jelleggel váltható ki. A helyzeti nystagmus keresése statikus ingerlés, az adott fekvő testhelyzet számít. A helyezési nystagmus dinamikus inger, a testhelyzet megváltozása során létrejött mozgás a nystagmus kiváltó ingere 1. Jelentősége, hogy csak akkor diagnosztizálható, ha a beteg szemmozgásait különböző testhelyzetekben is ellenőrizzük. Mind a helyzeti és helyezési nystagmus lehet iránytartó, vagy irányát változtató. Az irányát megtartó általában perifériás vesztibuláris léziókban, az irányát változtató centrális károsodásokban jellemző. Mind a helyzeti, mind a helyezési nystagmus kiváltásakor fontos annak megfigyelése, hogy a nystagmus kimeríthető, kioltható-e, esetleg fokozódik az intenzitása. Perifériás lézióban a nystagmus általában kimeríthető, azaz az ingerlés ismétlésekor az intenzitása csökken.Mi a benignus paroxysmalis vertigo? A különböző okból létrejött pozícionális nystagmusok között kitüntetett helyet foglal el a BPPV (szinonimái: cupulolithiasis, canalolithiasis). A benignus paroxysmalis pozícionális vertigo esetében különösen igaz az a régi, már-már közhelynek számító tanítás, hogy a jó anamnézis fél diagnózis. A benignus paroxizmális pozícionális vertigo-ról szóló első közlemény, 1921-ből Bárány Róbert nevéhez fűződik. Később, 1952-ben Dix és Hallpike foglalkozott sokat a kórképpel.Gyakorisága 40-60/100 000 lakos, nőknél kétszer gyakoribb, mint férfiaknál2. A összes szédülő beteg csaknem 20%-a BPPV miatt szédül3. Az elnevezésben a benignus azt jelenti, hogy a betegség hátterében sem térszűkítő folyamat, sem egyéb súlyos, halálos betegség nem áll. A benignus pozícionális vertigo hirtelen fejhelyzetváltozáskor, bizonyos látencia után jelentkező, maximum 40 másodpercig tartó rotatoros nystagmussal jellemezhető, mely kifáradásos tüneteket mutat. Az oka mindmáig nem tisztázott, erre utal a számos szinonimája is. Kiváltó okok lehetnek trauma, lezajlott neuronitis vestibularis, Méniére betegség, de autoimmun eredetű labyrinthitis bevezető tüneteként is leírták már4. Sokszor idiopátiás, és gyakran visszatér. Felmerült már neurotrop vírus okozta degeneráció lehetősége is 2, de a cupulolithiasis, canalolithiasis elmélet a leginkább elfogadott3.A cupulolithiasis elmélet szerint kalcium kristály particulumok tapadnak le az cupula érzékelő sejtekre, így a cupula a gravitációra is érzékennyé válik. A canalolithiasis elmélet szerint a hátsó ívjáratban úszó partikulumok a fejhelyzettől és a gravitációtól függően szívó hatást gyakorolnak a cupulára. A beteg panaszai nagyon jellegzetesek (1. ábra). Általában először a reggeli órákban jelentkeznek. A fő panasz a hirtelen, fejhelyzet-változásra jelentkező kifejezett forgó szédülés, mely miatt a beteg nem tudja a fejét egy meghatározott irányba fordítani. A szédüléses roham körülbelül 40 sec alatt lezajlik, de a fej elfordításával újra jelentkezik, mindig ugyanabban a fejhelyzetben. Emiatt a beteg mereven tartja a fejét, nem mer mozdulni sem a kellemetlen szédülés miatt. Ha a fejét azonnal elfordítja, és megismétli a szédülést kiváltó fejhelyzetet, a szédülés csökken, majd kialszik. Ez az állapot napokig-hetekig eltarthat. Később ezért a beteg hetekig tartó szédüléses állapotról beszél, emiatt akaratlanul is nehézzé teszi a betegség kórismézését. Halláspanasz nincs, egyéb neurológiai tünet nincs. A beteg vizsgálatakor spontán vesztibuláris tünet nincs, legfeljebb a beteg merev, védekező fejtartása tűnhet fel. A pozícionális nystagmusok vizsgálatakor a fej és a test egymáshoz viszonyított helyzetét változtatva figyeljük a nystagmus látenciáját, amplitúdóját, frekvenciáját és irányát. A leginkább diagnosztikus értékű próba a Dix-Hallpike manőver (2. ábra). A beteg fejét oldalra fordítva hirtelen lefektetjük hanyatt a beteget, lógó fejhelyzetig. Később a műveletet a másik oldalra fordítva is megismételjük. A betegség többnyire egy oldalon jelentkezik. A beteg oldal felé fordított fejjel történt fektetéskor a beteg pár másodpercnyi látencia után heves szédülést jelez, miközben heves rotatoros nystagmust látunk, többnyire az alul lévő fül irányába (geotrop nystagmus). A nystagmus legfeljebb 40 másodperc alatt megszűnik, párhuzamosan a beteg jelzi a szédülés megszűnését. Felültetéskor a nystagmus ellentétes irányú, időtartama nagyjából azonos. Esetleges elsápadás, vegetatív tünet miatt a beteg pihenésre szorulhat. Ha vegetatív tünet nincs, akkor megismételjük néhányszor a Dix-Hallpike műveletet. Típusos esetben a nystagmus intenzitása lassan csökken, majd kialszik. A beteg is jelzi, hogy a szédülés egyre kevéssé kifejezett. Ha a beteg nystagmusát fekve nem vizsgáljuk, a betegséget nem tudjuk igazolni. Gondolni kell rá, és a beteget Dix- Hallpike helyzetben is meg kell vizsgálni. Attól függően, hogy melyik ívjárat betegségéről van szó, a kiváltódó nystagmus többféle lehet1,3. 1. táblázat
A tünetek pár hét alatt spontán szűnnek, de későbbiekben recidiválhatnak. Képalkotó eljárások, laborleletek, neurológiai status negatívak. Pszichés kísérő tünete lehet a fejmozdítástól és a következményes szédüléstől való félelem, amely nagymértékben visszavetheti a beteg gyógyulását. Emiatt anxiolítikus kezelésre szükség lehet. Differenciáldiagnosztikai problémát okozhatnak a centrális vesztibuláris működészavarokhoz csatlakozó, változatos, de megmaradó, nem kioltható spontán nystagmusok. Ritkán, de előfordulhat, hogy a pozícionális vertigo több ívjáratban is megjelenik 5. Ilyenkor a változatos nystagmusok okoznak diagnosztikai nehézséget.A terápia sokáig vitatott kérdés volt. Miután a betegség egy idő után spontán gyógyul, sokáig több szerző véleménye az volt, hogy nem kell kezelni. Mások B vitaminok adását javasolták, különleges vesztibuláris tréning mellett. Az utóbbi időben az Epley és Semont nevéhez fűződő speciális tornával jó eredmények érhetők el. A Semont-féle részecske felszabadító manőver szerint a beteget az egészséges fül felé fordított fejjel oldalra fektetjük (a beteg közben a cupula- elmozdulás miatti szédülést jelzi), majd a beteget felültetjük és a másik oldalon fektetjük le (további partikulum- vándorlás újabb szédülést provokál). A beteget a végén felültetjük, miáltal a partikulumok az utriculusba kerülnek, és további szédülést nem okoznak.
A továbbiakban a betegnek még otthonában végzendő vesztibuláris rehabilitációs gyakorlatokat kell végeznie. A beteget megtanítjuk, hogy a lefekvést- felülést, vagy nyakának elfordítását a szédülést kiváltó helyzetbe néhányszor ismételje meg, amíg a szédülés csökken, majd nem lesz ismételten kiváltható4. A betegnek a tornagyakorlatokat naponta 4-5 alkalommal ismételnie kell mindaddig, míg a szédülést már nem tudja kiváltani, azaz a partikulumokat szétszórta. Szorgalmasan gyakorlatozó betegnél a szédülésmentesség többnyire 3-4 hét alatt bekövetkezik, és a beteg meggyógyul. Ha két hét után a Dix-Hallpike manőver nem negatív, az Epley manőver megismételhető. Az elülső ívjárat BPPV-je nagyon ritkán fordul elő, ekkor a fordított Epley manőver a választandó kezelési eljárás. A horizontális ívjárat canalithiasisa esetén 12 órás fektetés hatásos lehet, vagy az ún. Lempert manővert (lassú körbeforgás az ágyban, „grillcsirke vagy barbecue” rotáció) javasolják. Bizonyos, több mint egy éve fennálló, makacs esetekben a konzervatív kezelés eredménytelen, és a beteg életminősége nagyfokban romlik a visszatérő szédülés miatt. Ebben az esetben műtéti megoldás is szóba jöhet, bizonyos válogatott esetekben. A hátsó ampullához vezető ideg átvágása, esetleg a hátsó ívjárat obliterálása jöhet szóba. A krónikusan szédülő beteg mindennapjainak kialakításában nagyon jelentős a háziorvos szerepe. A szédüléses betegség súlyosan befolyásolja a beteg életminőségét. A szédüléssel foglalkozó orvosok és a „gyakorló” szédülő betegek számára is jól ismert, hogy a legkisebb mozgás is megterhelő lehet, mert kiválthatja a beteg szédülését. Nem szabad elfelejtenünk, hogy ami számunkra természetes, nem is tudatosuló mozdulat (például felfelé nézünk a faliórára), az a szédülő betegnek esetleg rosszullétet eredményező, következésképpen betegségtudatot erősítő tevékenység. Nehézséget jelenthet kezdetben a tisztálkodás, a hajmosás. A beteg a betegség fennállása alatt gépkocsit nem vezethet, a magasban nem dolgozhat. Ebben a hosszú, mindkét részről türelmet igénylő orvos-beteg kapcsolatban a gyógyszerek felírása mellett sokat segíthet a beteg pszichés támogatása, az egyensúlyi gyakorlatok megtanítása.
Dr. Szirmai Ágnes
|
||||||||||||||||||||||
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000 - 2010. Created by Spinerette Information Systems 2010. |
