 Elôzô
cikk |
A kismedencei gyulladások diagnosztikája és kezelése
|
|
Elôzô
cikk |
A kismedencei gyulladások diagnosztikája és kezelése
|
Dr. Melczer Zsolt
|
|
Bevezetés
A felső genitális traktus fertőzésein összefoglalóan azon infekciókat értjük, amelyek a belső méhszáj feletti területen lépnek fel (kismedencei gyulladás). Ennek megfelelően ide tartozik az endometritis, a salpingitis, a salpingo-oophoritis, a pyosalpinx, a tuboovarialis abscessus, a pelveoperitonitis, valamint ezek szövődményei és a kismedencei összenövések. Hasonló fogalmat takar az angolszász irodalomban meghonosodott pelvic inflammatory disease (PID) összefoglaló elnevezés is, ami a kismedencei elhelyezkedésű belső női nemi szervek akut, szubakut, recidiváló és krónikus gyulladásait jelenti. Az elnevezés hátránya, hogy nem jelöli meg a gyulladás szervi lokalizációját és lefolyásának fázisát, ezért alkalmazását csak általános megfogalmazásban és nem az egyes betegben zajló gyulladás megjelölésére célszerű használni. A női felső genitális traktusban előforduló gyulladásos megbetegedések reproduktív korban leggyakrabban a szexuális úton terjedő betegségek („STD”) következtében alakulnak ki. A kismedencei gyulladás megterhelő egészségügyi, gazdasági következményekkel jár, mivel a fiatal női korosztály (15-30 év) 1%-a betegszik meg évente1. Szerencsére az utóbbi időben hazánkban is jelentősen csökkent a PID előfordulása. Pelvic inflammatory disease (PID) comprises a spectrum of upper genital tract inflammatory disorders in women, and includes any combination of endometritis, salpingitis, salpingo-oophoritis, tubo-ovarian abscess and pelvic peritonitis with their consequence and intraabdominal adhesions. Most PID is sexually transmitted and occur in reproductive age. PID has severe economical and medical consequence because one percent of young women between 15 and 30, are infected a year. Inpatient PID has become a rare disease in Hungary, too. A kismedencei gyulladások gyakoriságára vonatkozó adataink csak becsültek, ugyanis a PID nem bejelentendő megbetegedés, mint az STD. Az USA becsült adatai szerint kb. 1 millió nő betegszik meg akut PID-ben és ezek közül 200 000 beteg kerül kórházba, s ennek kapcsán mintegy 100 000 műtéti beavatkozást végeznek 1,2. Egyes adatok szerint a 15-25 éves korosztály 1%-a betegszik meg évente. Ugyanakkor az utóbbi évtizedekben kb. 60%-kal kevesebb beteget vettek fel kórházba az USA-ban, aminek oka a betegség gyakoriságának csökkenése illetve az ambuláns ellátás jobb eredményei lehetnek2. Magyarországon ez a tendencia a 90-es évektől figyelhető meg. A kismedencei gyulladásos megbetegedések csökkenése korábban párhuzamos volt a gonorrhoea fertőzések előfordulási gyakoriságának csökkenésével, az utóbbi időszakban a PID előfordulása a Chlamydia okozta fertőzések ritkulásával párhuzamosan egyre ritkább3.A betegség általában akut-szubakut salpingitis, és/vagy endometritis formájában zajlik le, alhasi fájdalmat okozva, de észlelünk krónikus salpingitist is, ami lehet primer vagy szekunder, és alig okoz panaszt, csak évekkel később, a meddőségi kivizsgálás során derül ki. A klinikai tünetek változatosak: akut alhasi fájdalom, 38oC feletti láz, a függelékek területének érzékenysége, leukocytosis, CPR-emelkedés. A felső genitális traktus megbetegedésének oka az alsó genitális traktus fertőzése, és ugyanis igazolódott, hogy a kórokozó mikroorganizmusok azonosak, és aszcendálva, „felszálló fertőződés” révén jutnak el a tubákba. A méhnyakban élő és gyulladást kiváltó korokozók ( Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) kiemelt rizikófaktorai a kismedencei gyulladásnak. Ezért nagy jelentőségű a tünetmentes Chlamydia-infekciók kiszűrése (magatartásformák, szexuális kapcsolatok feltárása stb.) és a célzott szűrés (szociális helyzet, iskolázottság alapján stb.). A korai diagnózissal, az időben bevezetett kezeléssel (azithromycin, vagy doxycyclin vagy clindamycin) megelőzhető a PID, már kialakult PID esetén pedig a korai (kismedencei tályog) és késői szövődmények (meddőség, méhen kívüli terhesség) kialakulása. Recidiváló gyulladás esetén exponenciálisan emelkedik a késői szövődmények aránya, ezért különleges jelentőségű a felvilágosítás, a szűrés és az időben elkezdett adekvát kezelés a külső genitális traktus gyulladásai esetén. Ha a külső nemi szervek szexuális úton terjedő megbetegedését (STD/STI) nem kezeljük, akkor a belső nemi szervekre terjedhet a fertőzés, és akut panaszok mellett a később kialakuló szövődményekkel is számolnunk kell. A két terület között az anatómiai határ a méhnyak, illetve a belső méhszáj.A PID súlyos szövődménye lehet a pyosalpinx, a tuboovarialis tályog és a kismedencére lokalizálódó peritonitis (pelveoperitonitis) vagy ezek kombinációja. A gyulladás leggyakrabban akut formában, viharos tünetekkel jelentkezik, de a folyamat sokszor szubakut, krónikus lefolyású, ami azonban könnyen akuttá válhat. Előfordulhat tünetmentesen is, és csak a szövődményekből következtethetünk arra, hogy korábban kismedencei gyulladás zajlott le. Az akut PID-et - gyakran szinonimaként - akut salpingitisnek is nevezzük, mivel leggyakrabban a petevezetékek érintettek. A köztudatban elterjedt „petefészek-gyulladás” hibás meghatározás, ugyanis a salpingitis a tubák és a körülötte lévő szövetek gyulladását jelenti. A krónikus kismedencei gyulladás hegesedéssel, tubaelzáródással, összenövések (adhéziók) kialakulásával jár4. Az akut PID során a betegnek kellemetlen alhasi panaszai vannak, lázas, munkaképtelenné válik. A PID 20%-a nagyon fiatal korban, tizenéveseknél fordul elő 1. Megfelelő kezelés ellenére is gyakori a recidíva, ami az akut szaknak megfelelő panaszokkal jár. Sokkal fontosabb azonban a komoly népegészségügyi jelentőséggel bíró késői szövődmények kialakulása, mint pl. a petevezetékek lezáródása (a meddő asszonyok mintegy 30%-a érintett), a méhen kívüli terhesség kialakulása (az esetek 50%-ában kimutatható ok), és a krónikus alhasi panasz, fájdalom az alhasi összenövések miatt2.Az akut PID diagnosztikája A klinikai tünetek között leggyakrabban az alhasi érzékenység, a nőgyógyászati vizsgálat során észlelt fájdalom a méh (illetve méhnyak) mozgatása kapcsán, és kifejezett fájdalom az adnexumok vetületében. A fájdalom mellett kevésbé jellegzetes, de gyakori panasz a bő hüvelyi folyás, vérzési rendellenesség, vizelési és emésztőrendszeri tünetek. A hőemelkedés, láz, hidegrázás minden esetben jellemző, a fehérvérsejtszám, a vvt-süllyedés és a C-reaktív protein értéke emelkedik. A PID diagnózisakor három tünetnek kell jelen lennie: alhasi panasz, érzékenység a méhnyak mozgatására, az adnexumok érzékenysége (egyoldali is lehet). Ezen kívül az alábbi tünetek közül legalább egynek jelen kell lennie: hőmérséklet 38oC felett, leukocytosis 10 500/ml felett, Douglas-punkció során nyert váladék fehérvérsejteket és baktériumokat tartalmaz, gyulladásos konglomerátumra utaló jelek bimanuális és UH-vizsgálat során, vvt-süllyedés 15 mm/h felett és emelkedett CRP, Gram-festéssel Gram-negatív intracelluáris diplococcusok jelenlétének kimutatása, mucopurulens cervicitis, pozitív Chlamydia-teszt eredmény, továbbá sok fehérvérsejt a méhnyak váladékában (Gram-festéssel)4. A tünetek és panaszok mellett az ultrahangdiagnosztika jelent nagy segítséget, főleg ha hydro(pyo)salpinx, illetve kismedencei tályog mutatható ki. Az akut salpingitisnek általában nincs jellegzetes UH képe. Hüvelyi UH-vizsgálat során jellemző lehet az endometrium megvastagodása, a méh környezetében a folyamat súlyosságától függően a tubák falának megvastagodása, valamint intralumináris izzadmány megjelenése, a tubák lumenének kiszélesedése, „adnex-konglomerátum” kialakulása. Régebben Douglas-punkció (az izzadmány mikroszkópos és makroszkópos vizsgálata) illetve a méhnyálkahártya szövettani vizsgálata vitt előbbre, manapság inkább a laparoszkópia jelent nagy segítséget mind a diagnosztika, mind a terápia vonatkozásában. Az akut salpingitis jól felismerhető laparoszkópia során, továbbá a beavatkozás kapcsán a méhkürt fimbriális (hasüregi) végéből mintát lehet venni bakteriológiai vizsgálatra. Emellett az összenövések oldása (adhaesiolysis), illetve a károsodott méhkürt eltávolítása is elvégezhető. A gyorsan alkalmazott laparoszkópia előnye: a PID klinikai diagnózisa gyakran nem helytálló, gyakran észlelünk PID-et más okból (kismedencei fájdalom) végzett laparoszkópia során, olyan biztonságos módszer, mellyel vizualizálhatjuk az elváltozást, direkt módon nyerhető anyag tenyésztésre a hasüregből és a tubákból. A laparoszkópia nyilvánvaló előnyeinek maradéktalan klinikai alkalmazását korlátozza, hogy általános érzéstelenítést igénylő műtétes eljárásról van szó, aminek potenciális szövődményei vannak. Mindenesetre hibának számít, ha más módszerekkel már felállított diagnózis esetén laparoszkópiával akarunk további igazolást nyerni. Az alkalmazási javallatok másik végletét azok a helyzetek képviselik, amikor fiatal, még nem szült nőknél észlelhető, PID-re (is) jellemző tünetek, nem meggyőző laboratóriumi értékek ismeretében a reprodukciós képességet veszélyeztető késői szövődmények megelőzése céljából nem folyamodunk a laparoszkópia előnyeinek kihasználásához5. A kismedencei gyulladás kezelésének célja, hogy megelőzzük a szövődményeket, a petevezetők lezáródását, a méhen kívüli terhesség és az összenövések (adhéziók) kialakulását. A PID kezelésének alapelve, hogy minél előbb megfelelő antibiotikum-terápiában részesüljön a beteg. A korai diagnózissal és kezeléssel elkerülhető a kismedencei szuppuráció, megelőzhetők a hasi műtétek és a késői szövődmények. A betegek 85%-a csak gyógyszeres, míg 15%-a műtéti kezelésben is részesül. A laparoszkópia gyakori alkalmazásával sok tapasztalatot nyertünk, a műtéti technika fejlődésével sokkal aktívabbak lettünk a PID korai, primer műtéti megoldása vonatkozásában. Tény, hogy a góc eltávolítása segít a gyors gyógyulásban, de antibiotikum adása mindig szükséges. Általános elv, hogy a polimikrobás etiológiának (C. trachomatis, N. gonorroeae, Mycoplasmák, Gram-negatív fakultatív baktériumok, anaerobok stb.) megfelelően széles spektrumú készítményt kell adni. Súlyos esetben, kismedencei tályog esetén, sebészi beavatkozást igénylő kórképeknél vagy nem biztos diagnózis esetén kórházi elhelyezést javasolunk még ma is4,6. A kórházi kezelés súlyosabb gyulladás esetén minden korosztályban indokolt. Ilyenkor azonnali ágynyugalom, parenterális táplálás (infúziók), a folyadék- és elektrolit-háztartás rendezése, ileus esetén a bélműködés megindítása, valamint az antimikrobiális kezelés a tennivaló. Az antibiotikum-kombináció adagolása minden esetben intravénásan kezdődik, s mindaddig tart, amíg a beteg legalább két napig láztalan. Ezután áttérhetünk a kb. 2 hétig ajánlatos per os adagolásra (szekvenciális adagolás). A kismedencei fertőzések antibakteriális kezelésére világszerte, így hazánkban is, a CDC (Centers for Disease Controll and Prevention) ajánlását fogadják el6,7,8. Kórházban kezelt betegekben a választandó antibiotikus terápia a következő:I. lehetőség: cefoxitin 4x2g iv. kiegészítve 2x100 mg iv. doxycyclinnel, legalább 5 napig. II. lehetőség: 3x900 mg clindamycin iv. kiegészítve im. gentamycinnel (3x2 mg/tskg telítő adag, majd 3x1,5 mg/tskg fenntartó adag), legalább 3 napig. Mindkét lehetőség esetén az iv. terápia után per os doxycyclin (2x100 mg) vagy clindamycin (4x450 mg) adása javasolt további 14 napig. Intravénás terápiaként szóba jöhet még 2x400 mg ofloxacin, 1x500 mg levofloxacin és 3x500 mg metronidazol alkalmazása. Ambuláns kezelés esetén a választandó antibiotikus terápia: I. lehetőség: 1 g azithromycin egyszeri adagban per os, utána 2x100 mg doxycyclin per os 14 napig (főleg clamydia okozta fertőzés esetén), vagy 2x 400 mg ofloxacin per os, vagy 4x450 mg clindamycin vagy 2x500 mg metronidazol per os. II. lehetőség: 2x100 mg doxycyclin per os vagy 2g cefoxitim im. és 1g probenicid per os (lökéskezelés) vagy 1x250 mg ceftriaxon. Szóba jön még egyéb III. generációs cephalosporin (pl. cefotaxim 1x1 g im.) adása is. Az ambuláns kezelés előfeltétele, hogy a testhőmérséklet ne érje el a 38oC-ot, a kismedencei tapintási lelet minimális elváltozást mutasson, s az orálisan adott gyógyszerek bélből történő felszívódására reális esély legyen. Ilyen esetekben is elengedhetetlen az otthoni ágynyugalom, valamint a tüneti kezelés. A beteg rendszeres kontrollja során a lázmenetet, az alhasi érzékenységet és az általános tünetek változását követjük. Ha a beteg állapota romlik vagy nem javul 48-72 órán belül, akkor mindenképpen kórházi elhelyezés szükséges. A kórházi megfigyelési időszak során észlelt állapotromlás tályog kialakulására (abszcedáló folyamatra) hívja fel a figyelmet, haematocultura levétele javasolt és ilyenkor szinte csak a műtéti megoldástól várható eredmény 5.Ambuláns kezelés alatt a kontroll vizsgálat elvégzéséig a szexuális önmegtartóztatás javasolt. Erről a betegeket tájékoztatni szükséges. Ezen kívül a beteg partnerének (különösen a tünetmentes férfi) kezelése is fontos feladat a reinfekció megelőzése érdekében, főleg ismert C. trachomatis vagy N. gonorroeae fertőzés esetén 3,9,10.A felső genitális traktus gyulladásos megbetegedéseinek következtében kialakuló szövődmények megelőzhetők a kismedencei gyulladás (PID, pelvic inflammatory disease) időben történő felismerésével. A diagnosztikát nehezíti, hogy többféle kórokozó okozza a kismedencei folyamatot, enyhe esetekben nehéz a diagnózis felállítása, gyakori a tünetmentes infekció, a betegek sokszor nem jutnak el szakorvoshoz. Ha a szexuális úton terjedő megbetegedéseket időben felismerik, és a partnereket kezelik, vagy a tünetmentes hordozókat kiszűrik és kezelik, lényegesen csökkenhet a női felső genitális traktus gyulladásos megbetegedésinek száma 10.
Dr. Melczer Zsolt Irodalomjegyzék: 1. Westrom L és mtsa: Pelvic inflamatory disease. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh P-A et al (eds): Sexually transmitted disease. (pp. 783-809) New York: McGraw-Hill, 1999 2. Eschenbach DA: Epidemiology of pelvic inflammatory disease. In: Landers DV, Sweet RL (eds): Pelvic inflammatory disease. (pp. 1-20) Springer-Verlag New York, 1997 3. Várkonyi V: Chlamydia trachomatis okozta urogenitális infekciók. Hippocrates, 2005, VII/2, 95-98 4. Gimes G, Melczer Zs: A női felső genitális traktus gyulladásos megbetegedései. Családorvosi Fórum, 2004/3, 10-15. 5. Papp Z (szerk): A szülészet-nőgyógyászat tankönyve, Semmelweis Kiadó Budapest, 2007 6. Centers for Disease Control and Prevention. 1998 guidelines for treatment of seually transmitted diseases. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 47 (RR-1): 79-86, 1998 7. Sexually transmitted diseases treatment guidlines MMWR 51.No RR-6, 2002 8. Módszertani ajánlás a szexuális úton terjedő betegségek kivizsgálására és kezelésére. Egészségügyi Közlöny 2002;52(11):1509-1518 9. Rákóczi I: Genitális chlamydia fertőzések modern kezelése. Magyar Nőorvosok Lapja 2003;66 (Suppl):18-19 10. Judlin P: Current concepts in managing pelvic inflammatory disease. P. Curr Opin Infect Dis. 2010 Feb;23(1):83-7. Review. |
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000 - 2010. Created by Spinerette Information Systems 2010. |
