|
Tiotropium kezelés tapasztalatai a tüdőgondozói gyakorlatban
|
|
Dr. Alexy György Egyesített Egészségügyi Intézmény, Tüdőgondozó |
|
A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) jelenleg hatályos meghatározása a progresszív, részlegesen reverzibilis kilégzési áramláskorlátozottságra helyezi a hangsúlyt, és ennek megfelelően a kezelés fő céljának az áramláskorlátozottság csökkentését tekinti. A GOLD ajánlás (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) alapján a COPD megelőzhető és kezelhető betegség, a korábbi évek lemondó szemléletével szemben 1,12. A dohányfüst és más belégzett károsító anyagok a légutak és tüdőszövet gyulladásos reakcióját okozzák. A COPD esetében a gyulladásos válasz fokozott, amely a tüdőparenchyma pusztulását (emfizéma) és a normális helyreállító (gyógyulási) funkció gátlásával, kislégúti fibrózist, következményes bronchiális szűkületet okoz. Mindennek következménye progresszív légúti obstrukció, dinamikus hiperinfláció („air trapping”). Kezdetben csak fizikai terhelés alatt, de később nyugalomban is fellép a dyspnoe. A funkcióvesztés dominálóan a légúti rendszer szerkezeti átépülésének, a kishörgők falának megvastagodásával, hegesedésével (remodelling) kapcsolatos, de az inflammációs sejtek száma sem csökken. Az eddig igényes módszerekkel nyert és közölt adatok alapján megállapítható, hogy a COPD a felnőtt lakosság 4–7%-át érinti a fejlett ipari országokban1. A PLATINO-vizsgálat azonban (the Latin American Project for the Investigation of Obstructive Lung Disease), az ATS iránymutatását követő spirográfiás mérések alapján, Dél-Amerika 5 nagyvárosában, a 60 évnél idősebb lakosság körében 18.4 - 32.1% között találta a betegség előfordulását 2. A NHANES III felmérés a 25 és 75 év közötti lakosság körében a COPD prevalenciáját 16%-osnak észlelte31. Magyarországon pontos epidemiológiai adatok nincsenek, de a becsült betegszám 400.000–500.000 lehet (a tüdőgondozókban 2007-ben nyilvántartott 109.999 betegszám 4-5-szöröse)3. A hazai nyilvántartás főként a súlyos, rendszeresen kórházi kezelést igénylő eseteket tartalmazza, míg az enyhébb, a megelőző illetve hörgőtágító terápia szempontjából ígéretesebb többség ismeretlen, azaz nem kezelt és gondozott beteg. A COPD a halálokok rangsorában jelenleg világszerte a 4–6. helyen áll (az USA-ban a 45 évnél idősebbek csoportjában a 4. vezető halálok). Várhatóan 2020-ra a COPD a 3. leggyakoribb halálokká válik a világon4. A leggyakrabban halált okozó betegségek közül a COPD mortalitása nő az Egyesült Államokban, miközben például a kardiovaszkuláris betegségek okozta halálozás csökken (ugyanitt 1970 és 2000 között a nők, COPD következtében regisztrált, halálozása folyamatosan nőtt)5. Európában a COPD mortalitása több országban csökken. Egy 2000-ben közzétett WHO statisztika szerint a 35–74 éves férfiak COPD miatti halálozási statisztikájában 78%ooo-kel Magyarország az első, a nők csoportjában a 8–10. helyen áll. A tavalyi KSH nyilvántartása szerint a COPD mortalitása Magyarországon 45%ooo, amely az Európai Közösség mortalitás-adataival összehasonlítható érték. A mecseki bányák sajátos geológiai viszonyai miatt a szálló por szilicium-oxid tartalma magasabb, mint más bányáknál. A szilicium–oxid legismertebb kristályos formája a kvarc és a homokkő. A szilikózisos tüdőelváltozás okozója a légzéssel az 5 mikrométernél kisebb szemcsék alveolus-szférába hatolva deponálódó, kristályos szabad kovasavat (többnyire kvarc) tartalmazó por. A felgyülemlő por a tüdőben a makrofágok pusztulása révén rostgócok, szilikózisos granulómák keletkezésének folyamatát indítja el. A pordepozícióval együtt növekedik a röntgenmódszerrel vizsgálható granulómák száma és terjedelme. Pécs városában 2008-ban nyilvántartott össz szilikózisos betegek száma (prevalencia ) 2802. Beteganyag és módszer Retrospektív elemzéssel a vizsgálatunkba 25 szilikózisos (porártalmas) beteget vontunk be, akiknél társbetegségként COPD áll fenn, illetve 25 COPD-s beteget. A bevont betegek stabil obstruktív jellegű ventillációs zavarral, 80%-nál kisebb FEV1-el, és 70%-nál nem nagyobb FEV1/FVC értékkel rendelkeztek. Nem vontuk be az asztmás, atópiás, tüdőműtéten átesett betegeket. De kizáró ok volt az elmúlt 2 hónapban észlelt akut exacerbáció, a prostata hyperplasia és a szűkzúgú glaucoma is. Az anamnézis felvétele után fizikális vizsgálat, légzésfunkció, mellkas röntgen felvétel, pulzoximetria történt. Tiotropium (Spiriva) terápiát kezdtünk, majd a kontroll vizsgálat 2 és 4 hét múlva, majd ezt követően 2 hetente történt 16 hétig. A szilikózisos betegek átlagéletkora 66,24 év, a COPD-s betegeké 62,96 év. A szilikózisos csoportban valamennyien férfiak voltak, míg a COPD-s csoportba 10 férfi és 15 nő került. Az porártalmas betegeknél az anamnézisben szénbánya 11, illetve uránbánya 14 esetben szerepel. Az átlagos porártalom: 23,84 év. Szilikózis stádium ILO klasszifikáció szerint: p: 11, q: 6, n: 4, A: 3, B: 1. Aktív dohányos a szilikózis csoportban 18, míg a COPD-s betegeknél 11 fő. Dohányzás anamnézis (csomagév): 52,6+/- 23,9. GOLD súlyossági lépcső szerint besorolás, mérsékelten súlyos (II) 38, súlyos (III) 12 beteg. A kezelés a GOLD illetve a Szakmai Kollégium ajánlása alapján történt1,32 . A statisztikai analízist T próbával végeztük. A betegek napi 18 µg tiotropium (Spiriva) kezelésben részesültek. A nagyon súlyos csoportban kombinált készítményeket is alkalmaztunk, illetve xantin származékokat. A napi, reggel egyszer adott tiotropium hatékonynak és biztonságosnak bizonyult, mind a porártalmas, mind a COPD-s betegeknél, az irodalmi adatokkal egyezően18,19,20 . A klinikai tünetek javultak, így a nehézlégzés, fizikai aktivitás és a terhelhetőség6. A tiotropium kezelés mellett javulás következett be a légzésfunkciós paraméterekben21,22, és az életminőség is jelentősen javult27.
Mindkét csoportban már az első hónap után jelentősen javultak a
légzésfunkciós eredmények, és ez megmaradt a megfigyelési
időszak végéig. A
Spiriva kezeléssel mindkét betegcsoport esetében a
légzésfunkciós romlást meg tudtuk állítani. Az
oxigén szaturáció javulását észleltük mindkét betegcsoportban,
de ez nem volt szignifikáns.
Hospitalizáció nem történt, akut exacerbáció nem fordult elő.
Mellékhatásként 2 betegnél fordult elő szájszárazság, de a
terápia felfüggesztésére nem került sor. A legnagyobb COPD-vizsgálatok egyikének
számító UPLIFT11 tanulmányba a világ minden részéről,
összesen 37 országból, 5993 COPD-ben szenvedő beteget válogattak
be. Az UPLIFT vizsgálat eredményeit ez év őszén ismertették az
Európai Respiratorikus Társaság (European Respiratory Society,
ERS) éves kongresszusán. Mérföldkőnek számít, amelyben a napi
egyszeri 18 μg tiotropiumot hasonlították össze a placebo
kontrollal. Az inhalációs antikolinerg gyógyszerek kivételével a
betegek folytathatták egyéb, korábban már felírt légzésjavító
gyógyszereik szedését, és azok dózisának módosítására is
lehetőség nyílt a tanulmány egész ideje alatt. Az UPLIFT vizsgálat szerint a tiotropium
szignifikánsan késleltette az első exacerbáció időbeni
megjelenését (medián 4,1 hónap; p<0,001), továbbá szignifikánsan
csökkentette az exacerbációk betegévre vonatkoztatott számát
(14%; p<0,001) is. A hospitalizálást igénylő exacerbációk
rizikóját is szignifikánsan csökkentette a kontroll csoporthoz
képest (kockázati arány 0,86; p<0,002). Az exacerbációk
súlyosbíthatják a betegséget, tehát egy olyan terápia, amely
szignifikánsan csökkenti az exacerbációk jelentkezését,
pozitívan befolyásolhatja a COPD klinikai lefolyását. A triotropium statisztikailag is kimutatható
javulást eredményezett az egészséggel kapcsolatos életminőség
tekintetében, amelyet a Szent György Respiratorikus Kérdőívvel
(St. Georges Respiratory Questionnaire; SGRQ, p<0,001) mértek
fel. Továbbá a halálozási kockázat tekintetében is statisztikailag kimutatható, szignifikáns, 16%-os csökkenés következett be a tiotropiummal kezelt csoportban a kezelési időszak során. A négy éves terápia alatt a túlélési arány tartós javulása mutatkozott, még abban az esetben is, ha az elemzésbe belevették azokat a haláleseteket is, amelyek a vizsgálati gyógyszer korai elhagyása után következtek be (p=0,034). A mortalitási kockázat elemzése a kezelési időszak befejezését követő 30 napra terjedt ki, és a tanulmány a halálozási kockázat 11%-os, habár nem statisztikailag szignifikáns csökkenését tárta fel (p=0,086). Fontos megjegyezni, hogy a tiotropium csökkentette a respiratorikus (p<0,05) és kardiális morbiditást (p<0,05), amely újra megerősíti a tiotropium kedvező biztonságossági profiljáról szóló eredményeket. Ugyanúgy, mint a korábbi vizsgálatokban, a leggyakoribb mellékhatás a szájszárazság volt. A tanulmány megjelenése után több országban, így nálunk is több méltatás jelent meg a közleményről33,34 . Igazolta, hogy a COPD természetes lefolyását nem tudjuk befolyásolni, de az életminőség jelentősen javítható, és jelentősen redukálható a respiratorikus mortalitás.
A napi egyszer alkalmazott tiotropium mind porártalmas, mind a COPD-s betegeink panaszait jelentősen csökkentette, és a légzésfunkciós paraméterek szignifikánsan javultak. A Spiriva alkalmazása biztonságosnak és hatékonynak bizonyult. Nemcsak a COPD-s betegek, hanem a szilikózisos és következményes COPD-ben szenvedő betegeink életminőségét is jelentősen javította. A változást már az első 4 hét után jelentkezett, de a tiotropium tartós szedése esetén változatlanul fent maradt. A porártalmas betegeinknél erősen csökkent a nehézlégzés. Mindkét betegcsoport terhelhetősége jelentősen javult. A terápia megszakítását indokoló mellékhatást nem tapasztaltunk. A tüdőgondozói gyakorlatban egyszerűen és napi egyszer alkalmazható, hatékony készítmény áll a rendelkezésünkre. Irodalomjegyzék: 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2006. www.goldcopd.org 2. Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR et al.: Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005; 366(9500): 1875-81. 3. A pulmonológiai intézmények 2008. évi epidemiológiai és működési adatai. Az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet kiadása, 2008. 4. Murray CJL, Lopez AD.: Evidence-based health policy - lessons from the Global Burden of Disease Study. Science 1996; 274: 730-733. 5. Hogg JC, Chu F, Utokparch S et al.: The Nature of Small Airway Obstruction in Chronic Obstrctive Lung Disease. N. Engl. J. Med 2004; 351: 1367. 6. Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA, Rann FSF.: Tiotropium for stable chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax 2006; 61:854-862. 7. Chen AM, Bollmeier SG, Finnegan PM.: Long-Acting Bronchodilator Therapy for the Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The Annals of Pharmacotherapy 2008; Vol. 42, No. 12, pp. 1832-1842. 8. Kerstjens HAM , Bantje TA, Luursema PB, Sinninghe Damste HEJ, de Jong JW, Lee A, Wijker APC, Cornelissen PJG.: Effects of Short-Acting Bronchodilators Added to Maintenance Tiotropium Therapy. Chest 2007; 132:1493-1499.9. Johanssona G, Lindbergb A, Rombergc K, Nordströmd L, Gerkene F, Roquetd A.: Bronchodilator efficacy of tiotropium in patients with mild to moderate COPD. Primary Care Respiratory Journal 2008; 17(3): 169-175. 10. Tashkin DP, Celli B, Decramer M, Liu D, Burkhart D, Cassino C, Kesten S.: Bronchodilator responsiveness in patients with COPD. Eur. Respir J 2008; 31:742-750. 11. Tashkin D, Celli B, Senn S et al.: A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med 2008; 359: 1543-1554. 12. Celli BR.: Chronic Obstructive Pulmonary Disease From Unjustified Nihilism to Evidence-based Optimism. Proc. Am. Thor. Soc. 2006; 3. 58-65. 13. Aaron SD, Vandenheem KL, Fergusson D et al.: Tiotropium in Combination with placebo, salmeterol, or fluticasone–salmeterol for treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Annals of Internal Med. 2007; 146: 545-555. 14. Celli B, Wallack RZ, Wang S, Kesten S.: Improvement in Resting Inspiratory Capacity and Hyperinflation With Tiotropium in COPD Patients With Increased Static Lung Volumes. Chest 2003;124:1743-1748. 15. Rodrigo GJ, Nanninil J.: Triotropium for the treatment of stabile COPD: systematic review with meta-analysis. Pulm. Pharmacol Ther. 2007; 20: 495-502. 16. Littner MR, Ilowite JS, Tashkin DP et al.: Long acting bronchodila –tion with once-daily dosing of tiotropium (Spiriva) in stabile COPD. Am.J. Respir. Crit.Care Med. 2000; 161: 1136-42. 7. van Noord JA, Smeets JJ, Custers FL, et al.: Pharmacidynamic steady state of tiotropium in patients with COPD. Eur. Respir.J. 2002; 19: 639-44. 18. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, et al.: A long-term evaulation of once daily inhaled tiotropium in COPD. Eur. Respir. J. 2002; 19: 217-24. 19. Vincken W, van Noord JA, Greefhorst AP et al.: Improved health outcomes in patients with COPD during 1 years treatment with tiotropium. Eur. Resp. J. 2002; 19: 2009-16. 20. Brusasko V, Hodder R, Miravitlles M et al.: Health outcomes following treatment for 6 months with once daily tiotropium compared with twice daily salmeterol in patients with COPD. Thorax 2003; 58: 399-404. 21. O’ Donell DE, Flüge T, Gerken F, et al.: Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoe and exaercise tolerance in COPD. Eur. Respir.J. 2004; 23: 832-40 22. Verkindre C, Bart F, Aguilaniu B et al.: The effect of tiotropium on hyperinflation and exercise capacity in COPD. Respiration 2006; 73: 420-7. 23. Celli B, ZuWallack R, Wang S, Kesten S.: Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropiumin COPD patients with increased static lung volumes. Chest 2003; 124. 1743-8. 24. Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, et al.: Inprovement in exaecirse tolerance with the compination of tiptropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 2005; 127:809-17. 25. Travers J, Laveneziana P, Webb KA, et al.: Effect of tiotropium bromide ont he cardiovascular response to exercise in COPD. Respir.Med 2007; 101:2017-24 26. Vincken W.: Bronchodilator treatment of stabie COPD: long-acting anticholinergs Eur.Respir.Rev 2005; 14:23-31. 27. Tonnel AB, Bravo ML, Bran M.: Clinically significant improvement of health status of COPD patients after 9 months treatment with tiotropium bromide: the Tiphon study. Eur.Respir.J 2005; 26(Suppl.29):290s. 28. Dusser D, Bravo M-L, Lacono P, On behalf of the MISTRAL study group. The effect of tiotropium on exacerbations and airflow in patients with COPD. Eur.Respir.J 2006;27.547-55. 29. Rabe KF, Timmer W, Sagriotis A, Viel K.: Comparison of a combination of tiotropium and formoterol to salmeterol and fluticasone in moderate COPD. Eur. Respir. J 2005; 25(Suppl.49): 14s. 30. Verbanck S, Schuermans D, Vincken W.: Small airways ventillation heterogeneity and hyperinflation in COPD: response to tiotropium bromide. Int.J. COPD 2007; 2: 1-10. 31. Petty TL.: Scope of the COPD Problem in North America : Early Studies of Prevalence and NHANES III Data: Basis for Early Identification and Intervention Chest 2000;117;326-331. 32. A krónikus obstruktív légúti betegség (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE – COPD) diagnosztikája és kezelése A Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium ajánlása, 2008. Szerkesztette: Böszörményi Nagy György. 33. Varga J.: Beszámoló az UPLIFT-vizsgálatról. Tüdőgyógyászat 2008; 2: 7. 34. Tashkin DP., Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decrame M N. Engl. J. Med. 2008; 359: 1943-1554 Tüdőgyógyászat 2008; 2
|
|||||
|
Dr. Alexy György Egyesített Egészségügyi Intézmény Tüdőgondozó 7622 Pécs, Lánc u.12.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES
Copyright:
© Hippocrates 2000 - 2009. Created by Spinerette Information Systems 2009. |
El
