 Elôzô
cikk |
|
|
Dr. Micskey Éva Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-Budai Egyesített Kórházai: Budai Gyermekkórház |
|
Gyermekkorban a székrekedés igen gyakori. A tünetek a rövidlefutású, enyhe panaszokat okozó kórformáktól a súlyos, kemény székletrögök, megkövesedett székletmasszák „szervüléséig” és az encopresishez vezetnek. Habár a tudomány és a vizsgálati technika eszközei az elmúlt években sokat fejlődtek, a székrekedés valódi oka ismeretlen. A jelenlegi összefoglaló a gyermek gasztroenterológusok nemzetközi tapasztalatának és véleményének összegzése, kiterjed a patofiziológiai alapokra, a klinikai tünetekre, a diagnosztikára és a modern terápiás eszközökre. Constipation is a very common phenomenon in childhood. The clinical symptoms vary from mild and short course to severe and chronic complaints with faecal impactation and encopresis. Although our understanding concerning of the pathophysiology has grown in recent decades, the real causes of constipation remain obscure. These review summaries the current opinion of the constipation stated by paediatric gastroenterologist and gives an overview of the clinical features, pathophysiologic backgrounds and presents the latest diagnostic mechanism, and the treatment options. A székrekedés gyakrabban panasz és nem valós betegség, amelynek jelentőségét a szülők és az orvosok másként ítélik meg. A szakértők az elmúlt két évtizedben az Iowa kritériumok 1 alapján körvonalazták az obstipáció fogalmát. Ez a csoportosítás a gyermekkori tünetek lényegi vonásait emeli ki: a rendszertelen székelést, a nagytömegű székletürítést, az encopresist és a skybala képződést, amit rectalis digitalis vizsgálat alkalmával érzékelni lehet. A kritériumok alapján könnyű osztályozni a panaszokat és ennek megfelelően megtervezni a terápiát. Ezt a felosztást a téma szakértői az elmúlt években módosították, funkcionális és organikus elkülönítést javasoltak. A ”Róma II. és III”. felosztás1,4 tüneteken alapuló kritériumai: csecsemőkori dyscheziát, funkcionális obstipációt, funkcionális retenciót és retenció nélküli székletcsorgatást különböztetnek meg (FNRFS). Ez utóbbi nem egyenlő az encopresis elterjedt fogalmával, a hátterében nem áll ugyanis székrekedés. Ezek a gyermekek nem igényelnek székletlazítást, bélpropagációs motilitásuk, anorectális szenzoros percepciójuk normális. Ebben az esetben rendszeres székletürítési tréning kialakítása a célravezető. Az ilyen panasszal jelentkező gyermekeket ma már nem sorolják be a klasszikus obstiptációs csoportba. Funkcionális székletcsorgásban (FNRFS) a normál bélműködés ellenére akaratlan, vagy szándékos székelés nyomait fedezzük fel a gyermek ruháján, környezetében, pl. padlón, stb. Maga a tünet a négy éves életkort követően, vagy az ennek megfelelő szellemi fejlődés idején lép fel. A széklet konzisztenciája normális, a probléma a beilleszkedési zavarok, a szocializálódási nehézségek csoportjába tartozik3, 5, 11.A csecsemő és gyermekkori székelési zavarok vázlatos felosztását a következő, 1. táblázat mutatja:
Gyermekkori funkcionális székelési zavarok a „Római II.” kritériumok alapján 2 A csoportosítás sok szubjektív tényezőn alapul, tehát a Római II. és III. kritériumok is átdolgozásra, határozottabb körvonalazásra szorultak és szorulnak7. A fejlett országok és Ázsia népességében a székrekedés gyakoriságát 10-20% között becsülik. A szegény, elmaradt területek, például Afrikai népességének ez irányú panaszairól alig tudunk. A székrekedés fogalma kultúránként változik, ezért széleskörű nemzetközi értékelés nincs, csak becsült adatok (0,3-28%) léteznek. Az obstipáció előfordulásának gyakorisága fokozatosan nő, az emelkedést főleg a 2 éves kor körüli gyermekek tünete okozza, ami egyaránt köszönhető dietétikai és szociális tényezőknek. Az általános gyermekgyógyászok betegforgalmának kb. 3%-át teszik ki a székrekedős gyermekükkel orvoshoz forduló szülők, míg ez az adat a gasztroenterológusoknál már kb. 25%. A székrekedés a kis súllyal született és a mentálisan retardált, vagy autista gyermekeknél csaknem mindennapos. Érdekességképpen: gyermekkorban a fiúk obstipációs panasza a gyakoribb (2:1), felnőttkorban az arány a női nem javára változik meg. A FNRFS előfordulása fiúkban még több (9:1) 3.A székletürítés fiziológiája, klinikai tünetei A székletürítés a medenceizomzat összehangolt működésén alapul, amely az autonóm és tudatos idegi szabályozás kapcsolatának eredménye. A defekációt a perisztaltika hatására a rectumba érkező széklet érzékelése váltja ki. Az anus csatornában keletkezett szenzoroz érzés a belső anus-sphynchter tónusának és a recto-analis- inhitoros reflex (RAIR) csökkenését idézi elő, hatására az izomtónus ellazul. Az akaratlagos székletürítést a puborectalis és a levator ani izomzatának relaxációjával is meg lehet indítani, a rectum tágulása kontrakciókat eredményez, amit a hasűri nyomás akaratlagos megemelése egészít ki. Az analis csatorna receptorainak ingerlése székletürítési kényszert hoz létre, ugyanakkor azt is lehetővé teszi, hogy a székelést az egyén a medencefenék izomzatának összehúzódásával visszatartsa. Ha a székelés egy adott pillanatban nem lehetséges, azt a külső sphincter és a medence izomzat tónusos összehúzódása megakadályozza. A székürítés visszatartásához és tartós fennállásához maga a rectum is alkalmazkodni tud, kitágul és benne a széklettömeg egyre nagyobbra nő. A legtöbb gyermek a székelés akaratlagos összehangolására már 18 hónapos korában készen áll. A székletürítés akaratlagos kontrollja általában 3 éves korra 98%-ban kialakul. A leányok mind a vizelet, mind a székletürítést gyorsabban koordinálják és irányítják. A vizelet és székletürítés kontrollja belső érési folyamat eredménye, ami nem gyorsítható nevelési módszerekkel. A koraszülöttség és az enyhe értelmi károsodás az érési folyamatokat nem befolyásolja. A kifejezett mentális retardáció igen. Az érett újszülöttek több mint 99%-ban az első 48 órában székletet ürítenek. A kisebb súllyal született gyermekeknél ez később jelentkezik (1000-1500 g). Az első évben a székelés ritmusa gyorsabb az anyatejjel táplált gyermekekben, valamint későbbiekben a sok rostot és folyadékot fogyasztókban. A tápszeres gyermekek székletszáma kevesebb, ennek oka a különböző mértékű fehérje és zsírbevitelben rejlik. A továbbiakban a székelés gyakorisága 4-5 napról 4 éves életkorra 1-2 alkalomra csökken, a vízvisszaszívódás fokozatosan javul. Az 1-4 éves korú gyermekek átlagos székletszáma 2-3. A fekete bőrű gyermekek perisztaltikája gyorsabb, ők lazább, nagyobb tömegű székletet ürítenek. 4 éves kor körül a székelés gyakorisága megegyezik a felnőttkoréval. A székrekedés kórokai A funkcionális székrekedés hátterében több tényező áll. A székelési nehézség a vastagbél különböző területeiről indul, meghatározza a perisztaltika, az analis csatorna, a sphincterek állapota és nem utolsósorban a gyermek akarata. A székrekedős gyermekek között számosan magatartási problémával küszködnek. A funkcionális obstipáció klinikai tünete általában enyhébb, mint az organikus kórformáké. A 2. táblázat a csecsemők, kisdedek és gyermekek obstipációjának leggyakoribb kórokait tartalmazza3. A funkcionális és organikus etiológia sokszor keveredik, a jelentősebb organikus okokat a dőlt betűk illusztrálják. Az esetek 90%-ban a székrekedés nyilvánvaló oka – korosztálytól függetlenül – ismeretlen. Csecsemőknél összefüggés található az étrend megváltoztatásával (szoptatásról tápszerre, szilárd ételekre történő átállás, stb.). A kemény és rögös széklet ürítése fájdalmas, sokszor berepedések, analis fissurák képződéséhez vezet. Így indul az ördögi kör: a gyermek székleürítése egyre kellemetlenebb, ami a visszatartás indokát megalapozza. Csecsemőkori dyscheziában az újszülött éretlen, képtelen a hasi nyomásfokozódást és a medenceizomzat relaxációját koordinálni. Genetikai hajlam is feltételezhető, minthogy az obstipáció az arra hajlamos családokban már a korai csecsemőkorra visszavezethető. Újabban az interstitialis Cajal sejtek aktivitásának késői érését is bevonják a hipotézisek közé 6. Kisdedeknél a leggyakoribb ok a visszatartás. Ennek időzítése a szobatisztaság nevelésével kezdődik, ami a szülők és a gyermekek egyik első konfliktus helyzete. Az akaratlagos visszatartást a gyermek megfeszülő, lábait összekulcsoló, tiltakozó testhelyzete is elárulja. A rectum alkalmazkodni tud a növekedő nyomásviszonyokhoz, végül a székelést késztető inger kioldódik. A visszatartott széklet mellett átfolyás, csorgás indul meg, a széklet jelenlétének érzése és a normális székelési kényszer eltűnik. Az aberráns viselkedés és beidegzés a külső sphincter öntudatlan kontrakciójához vezet és létrejön az analis dyssynergia. Valójában nem tudni, mi volt is előbb, a kóros érzékelés majd székletretenció, vagy a visszatartott székelés által kiváltott aberrans érzékelés.A vastagbél tranzit csökkenés (felnőttkor) a bélfal izomrétegének és az enterális idegrendszer összehangolt működésének zavara 8. A szövettani vizsgálatok „lassú tranzit” obstipációban kevesebb argyrophil neuoront mutattak ki, feltételezhető az axonok, neuronok, és a Cajal sejtek zavart működése is6. Gyermekkorban a lassú tranzit inkább másodlagos jelenség.
A székrekedés kórokai
A székrekedés klinikai megjelenési formái és gyakoriságuk3 A gyermekkori székrekedésben a nagytömegű, fájdalmas kemény széklet akarattól független székletcsorgáshoz vezet, ami éjszaka is előfordul. A jelenséget a szülők lustaságnak, figyelmetlenségnek vélik, míg a háttérben számos lelki probléma lapul. Az encopretikus gyermekek depressziósak, visszahúzódóak, szégyenlősek, félnek. A nagytömegű széklet a WC-t is eldugítja jelentős hasi fájdalommal, görccsel, étvágytalansággal társul. A másodlagos húgyúti fertőzés sem ritka. A székrekedés megjelenési formáinak gyakoriságát a 3. táblázat tartalmazza3. A gyermekek magatartási problémáit az eredményes terápia sok esetben megoldja. A terápia előtt azonban differenciáldiagnosztikai vizsgálatok indokoltak 3, 9, 10.Vizsgálatok
Anatómiai eltérések felderítésében használatos, kiegészítő vizsgálatok a képalkotó technikák, kontrasztos röntgen vizsgálatok. A sugárfogó jelzőanyagok (radio-opaque markerek) a szegment és teljes tranzit eltérések, perisztaltikus továbbító zavarok képi ábrázolásában nyújtanak hasznos információt A különböző nagyságú és alakú jelző- anyagok ábrázolják a perisztaltika megváltozását, az elhelyezkedést, az ütemet. A markerek hasznosak nem csak a neuromusculáros betegségek felderítésében, hanem az obstipáció és FNRFS székletcsorgás differenciáldiagnosztikájában Az utóbbi csoport terápiája is eltérő. A sacrum MRI vizsgálata 10%-ban mutat eltérést, a módszer egyre inkább tért hódít. Bár a gyermekkori székrekedés gyakori panasz, a kezelésről széleskörű, randomizált, placebóval kontrolált tanulmányok nem állnak rendelkezésre. Az alkalmazott kezelési módokról, azok hatásairól, mellékhatásaitól csak becsült adataink vannak, amelyek főként a klinikai tanulmányok eredményeiből származnak. Minthogy a funkcionális obstipációnak és széklet retenciónak a kezelése ugyanaz, a kezelés két nagy csoportra osztható: az akut és a krónikus székrekedés terápiájára 3, 9, 12. Az akut székrekedés A javaslatok dietétikai tanácsokból, tüneti naplóvezetésből és rendszeres toilet trainingből állnak.
Krónikus székrekedés A krónikus székrekedés gyógyításának elemei a rendszeres és kitartó bátorításból, étrendi, életmódi, esetleges pszichológiai tanácsadásból állnak, amelyek kiegészítik az eleinte okvetlenül szükséges gyógyszeres terápiát. A családdal meg kell értetni, hogy a panaszmentes időszak elérése hosszú időt vesz igénybe, ami javulásból és átmeneti visszaesésből áll. A terápiás beavatkozás 6 hónaptól akár egy-két évig is eltarthat.
Az ozmotikus hatású laxatívumok a széklet konzisztenciáját képlékenyebbé teszik, a tömeget növelik, ezáltal serkentik a béltranszportot, azaz perisztaltikát, és a székletürítés kellemetlenségét csökkentik. Még hosszas alkalmazás esetén sem észleltek mellék-, illetve rebound hatást (pl. laevolac-lactulose). A magnézium-só készítmények hazánkban nem terjedtek el, az USA-ban a magnézium-tej (magnesium-hydroxid) népszerű, hatása részint osmotikus, részint a prostaglandin és a bél hormon (CCK) aktivitás fokozódásának köszönhető, ami a motilitást serkenti. Az elmúlt évtizedben a polyethylenglycol sikeresen, hatékonyan ürítette ki a vastagbelet terápia rezisztens esetekben. Elsősorban endoscopos beavatkozások előtt alkalmazták. Napjainkban mind felnőttekben, mind gyermekekben eredményes székletlazító, a bél teljes tisztítására képes. A PEG nagy molekulájú, nem felszívódó vegyület, amit a vastagbél baktérium flórája bont le. Székletlazító, a kemény rögöket is feloldja, az encopresis gyakoriságát csökkenti. Mellékhatása csekély, némi sóvesztéssel járhat együtt. A stimulaló laxatívumok az ozmotikus laxatín terápiát egészítik ki. Jelesebb képviselőik közül a bisacodil a gyermekgyógyászatban nem elterjedt, a senna készítmények görcskeltő hatásuk miatt nem népszerűek, a paraffinolaj bevétele kellemetlen, legsikeresebb a nátrium pikoszulfát (Guttalax). A stimuláló laxatívumok hosszas alkalmazása károsítja a vastagbél hámsejteket, rövidtávon azonban nem, sőt az ásványianyag-felszívódást sem akadályozza. Csecsemők esetében paraffinolaj alkalmazása esetében az aspiráció veszélye felmerül. Prokinetikumok hatásosnak bizonyultak, azonban cardiális mellékhatásuk a QTc idő megnyúlása alkalmazhatóságukat megkérdőjelezte. A speciális gyantákat is tartalmazó rostanyagok gyári forgalmazása bevételi nehézségeket okozhat (Lepicol, Lepicol Plus, Mukofalk, stb.) ugyancsak a glycerin kúp bevezetése is. A székletürités trainingje összetett. A székelés szabályozásán kívül pszichoterápiából, családterápiából áll. Általában a gyakorlatban a gyógyszeres kezeléssel kombinálják. Önálló pszichoterápia csak súlyos magatartászavarokban, emocionális problémák esetén indokolt. A biofeedback kezelés 25 éves múltra tekint vissza. Az alkalmazott készülék anorectalis monitorizálással láthatóvá teszi a rectalis érzés és ingerlékenység megváltozását, javítja a külső és belső sphincter kontrollálását, koordinációját, ezáltal adekvát defekációt hoz létre. A külső záróizom működésének normalizálása az obstipáció megszűnéséhez vezethet, bár a hatás nem tartós, ezért a módszer eredményessége behatárolt. Sebészeti megoldásra csak a gyermekek csekély hányada szorul. Ez ritka esetekben anorectalis myectomiából, antregrade continence enema (ACE), részleges colon rezekcióból áll. A sphincterotomia a Hirscprung betegség palliatív eszköze. Az ACE, azaz felső beöntés (appendicocoecostomia által) leginkább a szomatomentálisan retardált, illetve egyéb fejlődése rendellenességekben szenvedő és pszichésen súlyosan érintett gyermekek kezelésének hatékony eszköze. A módszer mellékhatása a stoma beszűkülése, esetleges granulomatosus elváltozása, az oldat irritáló hatása, a tubus helyzetének megváltozása. A colectomia és colostomia csak a súlyos esetek (neuronalis dysplasis, egyéb beidegzési zavarok, fejlődési rendellenességek) végső megoldási módja, ami előtt a teljes bélcsatorna motilitási viszonyai (colon-manometria) tisztázandók. Az általános hit, hogy a gyermekek a székrekedést kinövik, a kontroll tanulmányok szerint nem állja meg a helyét. A gyermekek 30-50%-a még a késői gyermekkorban is obstipál. A székrekedés korai terápia rezisztenciája, encopresissel szövődése rossz prognózisú. A pontos arányok felméréséhez prospektív, tartósan követett tanulmányok szükségesek 13.A székrekedés világszerte széleskörű probléma a gyermekkorban, ami mind a gyermekre, mind a szülő vállára nagy terhet ró. A jövő kutatása a fiziológiai háttér jobb megértésére és hatékonyabb kezelései eljárásokra irányul 12.
Dr. Micskey Éva Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-Budai Egyesített Kórházai: Budai Gyermekkórház Telephely: 1023 Budapest, Bolyai út 5-9.
Irodalomjegyzék: |
||||||||||||||||||
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000 - 2009. Created by Spinerette Information Systems 2009. |
