Az effektív multiplex vesevédő kezelések alapja egy, a renális rizikót mérő pontrendszer

Következô  
  cikk

Dr. Nagy Judit, Dr. Kovács Tibor, Dr. Degrell Péter, Dr. Késői István, Dr. Pintér István, Dr. Sági Balázs, Dr. Vas Tibor, Dr. Wittmann István
PTE OEC ÁOK
II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrológiai Centrum
7624 Pécs, Pacsirta u. 1.

A vesefunkció (GFR) becslésén alapuló K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality) klasszifikációs rendszer bevezetése nagyszámú, megelőzően rejtett krónikus vesebetegség (CKD) felismeréséhez vezetett, melyek elsősorban az alapellátásban derülnek ki és kerülnek további megfigyelésre¹. Ma már világos, hogy ezeknek a betegeknek a száma állandóan nő. A legutolsó amerikai felmérés szerint az eredetileg 11%-osnak talált előfordulás ma már 16,8%-ra emelkedett Továbbá kiderült, hogy a CKD egy heterogén csoport és csak a betegek egy részében alakul ki vesepótló kezelést igénylő végstádiumú veseelégtelenség (end stage renal failure, ESRF). A betegek több mint 50%-a pedig, főleg az idősebbek, szív- és érrendszeri betegségekben meghal az ESRF kialakulása előtt. Ezen adatok alapján fontos azoknak a rizikófaktoroknak az ismerete, melyek megléte esetén szűrővizsgálatokat kell végezni CKD irányában (ugyanis ma már egyértelmű, hogy a teljes népesség szűrése gazdaságtalan²). Emellett ki kell dolgozni egy olyan, a renális rizikót mérő pontrendszert is, mely megmutatja, hogy kik azok a CKD-ben szenvedő betegek, akiknél a vesebetegség nagy valószínűséggel progrediálni fog. Ugyanis a K/DOQI klasszifikáció a CKD-ben szenvedő betegeket csak a vesefunkció alapján osztályozza, de kevéssé tud választ adni arra a kérdésre, hogy kinél és milyen ütemben fog csökkenni a vesefunkció a betegség lefolyása alatt.

A továbbiakban röviden áttekintjük az egyes rizikófaktorokat és azok jelentőségét a CKD kialakulásában és esetleges progressziójában. Utána összefoglaljuk a rizikófaktorokból összeállított első renális pontrendszereket és azok felhasználásának első tapasztalatait ⁴.

Kor. Longitudinális vizsgálatok szerint a legtöbb vesebetegben a glomerulus filtratios rata (GFR) a kor növekedésével párhuzamosan csökken, tehát lehet, hogy a nephronok számának csökkenése a természetes öregedési folyamat része⁵. A kor előrehaladásával a CKD és a proteinuria is gyakrabban fordul elő⁶, valamint a végstádiumú veseelégtelenséggel (ESRD) diagnosztizált betegek száma is. Ugyanakkor CKD-ben szenvedő betegekben az időseknél (>65 év) a vesebetegség progressziója lassúbb volt, mint a 45 évnél fiatalabbaknál. Ezen adatok alapján lehet, hogy az idős kor egy initiáló faktor, de nem egyértelmű, hogy fokozza a CKD progresszióját is.

Nem. Állatkísérletekben a rágcsáló törzsek hímnemű egyedeiben sokkal gyakoribb volt a krónikus glomeruláris elváltozások, a glomerulosclerosis kialakulása, mint a nőnemű egyedekben A különbséget az androgén speciális hatásával magyarázzák. Embernél sokkal kevésbé egyértelmű a nem és a renális rizikó kapcsolata. Az átlagnépességben férfiaknál gyakoribb a CKD és a proteinuria előfordulása, továbbá fokozott az ESRD kialakulásának kockázata is. CKD-ben szenvedő nőbetegekben kevésbé alakul ki ESRD⁷. Más vizsgálatokban leírták, hogy férfiaknál a vesebetegségek progressziója gyorsabb. Hatvannyolc vizsgálat metaanalysise szerint is gyorsabb a férfiakban a vesefunkció csökkenése, mint nőkben⁸. Ugyanakkor egyéb vizsgálatokban vérnyomásra, proteinuriára és egyéb rizikófaktorokra való korrekció után a női nem fokozott rizikóját írták le. Az ellentmondó adatok részben azzal magyarázhatóak, hogy az említett közlemények a nők esetleges menopausájára vonatkozó adatokat nem tartalmaznak.

Etnikum. Amerikai adatok alapján világos, hogy az afrikai-amerikaiakban a CKD gyakrabban fordul elő és az ESRD előfordulása is gyakoribb⁹. Más vizsgálatokban a GFR csökkenése a diabeteses feketékben gyakoribb volt, mint a diabeteses fehérekben, de az elváltozásokat szociális és gazdasági tényezőkkel nagyrészt magyarázni lehetett¹⁰. A CKD és az ESRD előfordulása az egyéb etnikumokhoz tartozó egyénekben is gyakoribb, így az ázsiaiakban, a spanyolokban, a mexikói amerikaiakban és az ausztrál bennszülöttekben is. Elképzelhető, hogy a különbséget a gyakrabban előforduló diabetes mellitus, a veleszületetten kisebb nephronszám, a sósensitív magas vérnyomás gyakoribb előfordulása és egyéb genetikai faktorok, valamint környezeti, életmódbeli, szociális és gazdasági differenciák magyarázhatják. A magyar lakosságban, valamint az itt élő kisebbségekben a CKD gyakoriságáról valid adatok nincsenek; egyes régiókban úgy tűnik, hogy a cigány lakosságban a polycystás vesebetegek száma magasabb.

Hiperfiltrációs állapotok

Évtizedek óta ismert, hogy a nephronszám kritikus mértékű csökkenése a megmaradó glomerulusokban a nyomás növekedéséhez, hyperfiltratióhoz és evvel egy olyan circulus vitiosushoz vezet, mely további nephronvesztéssel jár. A különböző krónikus vesebetegségekben megfigyelhető progressziót számos tényező idézheti elő, melyek egymást is befolyásolva vezetnek a veseszövet fokozatos pusztulásához. Ilyen tényezők a nephronok elvesztése okozta glomeruláris haemodinamikai változások (az intraglomeruláris nyomás megnövekedésével, az egy nephronra eső GFR emelkedésével és hyperfiltratióval következményes proteinuriával és gyulladást előidéző válaszreakciókkal¹¹. Hyperfiltratió kialakulására elsősorban a következő állapotokban kell számítani: a nephronok jelentős számú pusztulása után, diabetes mellitusban, hypertoniában, elhízottakban, dyslipidaemiában, hyperuricaemiában és nagy fehérjetartalmú diéta rendszeres fogyasztása esetén.

A nephronok számának veleszületett és szerzett csökkenése. Számos vizsgálat rámutatott arra, hogy kis súllyal született egyénekben a kisebb nephronszám a CKD gyakoribb előfordulásával jár ¹². Emellett kaukázusi emberekben a születési súly nemcsak a nephronok és a glomerulusok számával, hanem az artériás vérnyomással is kapcsolatot mutatott; ugyanez a kapcsolat azonban afrikai-amerikaiakban nem volt megfigyelhető. A szerzett nephronszám-csökkenés kísérletes modelljében, az 5/6 nephrectomián átesett állatokban, a súlyos nephronszám csökkenés önmagában képes a fent említett circulus vitiosust elindítani következményes progresszív vesefunkció károsodással. Valószínű azonban, hogy a nephronok kisebb mennyiségének elvesztése egyedül nem elég a CKD kialakulásához. Feltételezhető, hogy az egyre fokozódó nephron pusztulás haemodinamikai adaptáció révén emberben is további nephronvesztéssel jár következményes vesefunkció csökkenéssel. Nem tisztázott azonban, hogy önmagában milyen mértékű nephron vesztés szükséges emberben a vesefunkció károsodásának a kialakulásához.

Hypertonia. Hosszú idő óta tudjuk, hogy a hypertonia egyaránt lehet a krónikus vesebetegség következménye illetve a CKD progressziójának egyik legfontosabb faktora. Számos nagy populációs vizsgálat igazolta, hogy hypertoniásokban gyakoribb a CKD, a proteinuria és az ESRD előfordulása¹³. Már a vérnyomás mérsékelt emelkedése (mely még nem jelent hypertoniát) is az ESRD kialakulásának fokozott rizikójával jár CKD-ben szenvedő betegekben. Továbbá, számos tanulmány igazolta, hogy a hypertonia intenzív csökkentése renoprotektív¹⁴. A vérnyomás és a proteinuria szignifikáns interakciójára utal, hogy az intenzív vérnyomáscsökkentés a proteinuria csökkenésével is jár (részleteket ld. később).

Nagy fehérjetartalmú diéta. Nagy mennyiségű fehérje fogyasztása a GFR emelkedésével jár rágcsálókban és emberekben is¹⁷. Valószínűsíthető, hogy a nagy fehérjetartalmú diéta ugyancsak glomeruláris hypertoniát és hyperfiltratiót okoz, mely következményes proteinuria kialakulásával járhat és felgyorsíthatja a meglévő CKD progresszióját is. Ennek alapján nem meglepő, hogy több tanulmány észlelte a diétás fehérjemennyiség csökkentésének renoprotectív szerepét CKD-ban szenvedő betegekben¹⁸.

Dyslipidaemia. Lipid eltérések gyakran társulnak CKD-vel, de csak az utóbbi években vált egyértelművé, hogy a dyslipidaemia a CKD kialakulásának és progressziójának is rizikófaktora. Magasabb triglycerid és alacsonyabb HDL-cholesterin szintű egyénekben gyakoribb volt a magasabb szérum creatinin előfordulása, a magasabb HDL-cholesterin szint pedig a CKD kialakulásának kisebb rizikójával járt¹⁹. Az aterogén lipidek, elsősorban a triglycerid szintjének emelkedése a CKD így pl. az IgA nephropathia progressziójának független rizikófaktorának bizonyult²⁰.

Hyperuricaemia. Populációs szintű vizsgálatok szerint a hyperuricaemia a szérum creatinin emelkedésének elismert rizikófaktora²¹. Emellett CKD-ben, így pl. IgA nephropathiában szenvedő betegekben a hyperuricaemiát a progressziót meghatározó független rizikófaktornak találták^20,22. Valószínű, hogy a hyperuricaemia glomerularis hypertoniát, endothel dysfunctiót okoz és gyulladást fokozó hatásán keresztül is növeli a CKD progresszióját. A részleteket egy, a közeljövőben magyar nyelven megjelenő, a hyperuricaemia jelentőségéről és kezeléséről szóló könyv tartalmazza.

Proteinuria. Régóta ismert, hogy a nagyfokú proteinuria glomeruláris megbetegedést jelent. A proteinuria nagyságából pedig a vesebetegség súlyosságára is következtetni lehet. Újabb populációs szintű vizsgálatok szerint a proteinuria előre jelzi a betegség során a GFR csökkenésének és az ESRD kialakulásának valószínűségét is. Mindezt alátámasztják a terápiás vizsgálatok is. A renoprotectív kezelések hatására ugyanis a proteinuria csökkenésével párhuzamosan mérséklődött a diabeteses és nem diabeteses CKD-s betegek vesefunkciójának csökkenése is. Az ACEI kezelés további előnyt jelentett a proteinuriás (> 0.5 g/nap) betegekben az egyéb vérnyomás csökkentőkhöz képest²³. A proteinuriának a renális rizikó becslésében betöltött kiemelkedő szerepét hangsúlyozza egy újonnan ismertetett brit ajánlás is. Eszerint a CKD-ban szenvedő betegeknek a K/DOQI szerinti stádium besorolásánál tegyünk egy P jelet a proteinuriás (> 1 gr/nap) betegeknél a stádiumnak megfelelő szám után, ezzel is hangsúlyozva, hogy azonos vesefunkciós értékek mellett a proteinuriás betegek progresszióra való hajlama nagyobb, mint a nem proteinuriásoké²⁴. A stádium besorolás részleteivel egy, a lapnál előzőleg megjelent cikkünk foglalkozott ²⁵.

Nem-diabeteszes CDK-ben szenvedő betegekben 11 klinikai vizsgálatból gyűjtött adatok alapján a kor, a szérum creatinin, a 24 órás proteinuria és a szisztolés vérnyomás értéke, valamint az ezen paraméterekből készült pontrendszer bizonyult a legkorrektebbnek a betegek progressziójának előrejelzésében²³, 4. táblázat. A RENAAL vizsgálat diabeteses betegeiben a pontrendszer elemei a vizelettel ürített albumin mennyisége, a szérum albumin, a szérum creatinin és a hemoglobin értéke voltak²⁶. A pontrendszer használata háromszorosára növelte a rizikóbecslés erejét, főleg az alacsony rizikójú egyénekben. Végül egy japán IgA nephropathias betegeket vizsgáló tanulmányban a szisztolés vérnyomás, a szérum összfehérje, a szérum creatinin és a vesebiopsiás szövetben észlelt elváltozások súlyosságából készült pontrendszer jól jelezte az ESRD kialakulásának valószínűségét ²⁷, 4. táblázat. Még érzékenyebb lett a rendszer, ha a betegek korát, nemét és a haematuria súlyosságát is belefoglalták a pontrendszerbe.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000 - 2009.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2009.