|
1. eset Anamnézis: T. I.
60 éves nő, lázas állapotban, a háton kialakult gyulladással
került ügyeletben felvételre. Elmondta, hogy 8 nappal a tünetek
megjelenése előtt a hátán „zsírcsomót” távolítottak el
sebészeten. Többször kellett kötözésre mennie, mert a műtéti seb
nem gyógyult, gennyet ürítő sipoly keletkezett a műtét helyén.
Az eltávolított csomó szövettanilag atheromának bizonyult.
Klinikai tünetek: A hát jobb oldalán az eltávolított
atheroma műtéti területén 2,5 cm hosszan, tátongó sebszélek
között 5-8 mm mélyen szondázható, gennyet ürítő szövethiány van,
mely körül a bőr élénkvörös, meleg tapintatú, fájdalmas. A
subscapularis regióban a sebtől medialisan egészen a
gerincoszlopig terjedően többtenyérnyi, lángnyelvszerű terjedést
mutató gyulladt hámmal fedett plakk van, aminek a területén
néhány, részben pörkkel fedett felületes erosio észlelhető (1.
kép). A betegnek 38,5Co láza van, a tüneteket
hidegrázás előzte meg. A supraclavicularis árokban 2 db tömött,
nyomásérzékeny, mobilis, mogyorónyi nyirokcsomó tapintható.
|
 |
|
Laboratoriumi vizsgálatok: CRP= 65 mg/l (<10), süllyedés=
70 mm/h 6-11),
WBC= 11,27 G/l (4-10), Neu %= 82,0 (50-70), Ly%= 10,5
(20-40), Eos %= 0,6 (2-4)
Cukorbetegség nem igazolódott.
Kérdések: 1. Diagnózis? 2. Elegendő-e penicillin adása?
3.Kezelési javaslat? 4.Szükséges-e helyi kezelés? 5. Kaphat-e
helyileg antibiotikumot?
|
 |
|
2. eset Anamnézis: B. K. 75 éves nő, diabetes mellitus miatt évek
óta részesül gyógyszeres kezelésben (NIDDM), magas vérnyomása
kezelés mellett stabil. Néhány hónapja a hát jobb oldalán
gyulladt bőrrel fedett csomó keletkezett. A gyulladt csomót
atheromának tartották és sebészi eltávolítás történt. A seb nem
gyógyult, sipoly keletkezett, ezért ambuláns sebészeti kezelés
alatt állt. A nem gyógyuló seb széléből szövettani vizsgálat is
történt. Szövettani diagnózis: epidermalis cysta és pyogen
granuloma volt. Osztályunkra lázas állapotban (38Co)
vettük fel, a háti sipolyozó terület körül kialakult erysipelas
beutaló diagnózissal.
Klinikai tünetek: Igen kiterjedt, lymphangitissel kísért
erysipelas klinikai tünetei mellett a hát jobb oldalán egy 2x15
cm nagyságú, tömött, centrálisan atrófiás, sipolyozó, körkörösen
gírált szélű, puha tapintatú, ép bőrrel fedett tumor látható (2.
kép). Az alapjával összekapaszkodó tumortól disztalisan, egy
6x8 cm átmérőjű beszűrt, narancsbőr tünetet mutató plakk
észlelhető (3. kép)
Szövettani vizsgálat: Immunhisztokémai vizsgálatattal a
tumorsejtek intenzív membrán CD20 pozitívitást (4.kép) és
cytoplasma típusú CD79 alfa pozitívitást mutatnak. 20-30%között
Mum1 és CD 30 pozitívak is. Proliferációs rátájuk Ki67
antitesttel: magas, 60% fölött van. Stádium: IV
|
 |
|
CT vizsgálat: /nyaki, mellkas, hasCT/:/ a jobb axillaris
régióban 1,8x2,8 cm-es pathológiás nyirokcsomó mutatható ki.
Csontbiopszia: tumoros eltérésre utaló
jelek nem voltak.
Áramlás citometria: mérése során a normál vér és
csontvelő fenotípus-megoszlás látható.
Laboratóriumi leleteiből:
leucocytosis (13,0 G/l), gyorsult vvt süllyedés (53 mm/h),
emelkedett vércukor ( 10 mmol/l). Az LDH normál tartományban
volt, anaemia nem volt.
Kezelés: clindamycin 600mg (Dalacin )és ciprofloxacin
2x100mg(Cioprobay) naponta, lokalisan povidone jód ecsetelés a
sipolyokban, lázcsillapítás, a gyulladt bőr jegelése.
Az erysipelas lezajlása után komplex cytostatikus kezelésben
részesült: es) (stad.:) miatt R-CHOP ( 800 mg Mabthera, 1500 mg
Cyclophosphamid, 150 mg Farmorubicin, 2 mg Vinristin, 60 mg
Solu-Medrol) immuno-kemoterápiát kapott hat alkalommal.
Gyógyszeres kezelést a tumorra lokálisan adott 46 Gray elektron
besugárzással eghészítették ki (Országos Onkológiai Intézet IV.
Belgyógyászati Osztály). A beteg jelenleg komplett remisszióban
van.
Kérdések: 1. Diagnózis? 2. Differenciáldiagnózis? 3. Mi
magyarázza az erysipelas kialakulását?.
|
Válasz a kérdésekre:
1. eset: 1. Erysipelas 2. Nem elegendő a penicillin, mert
a másodlagosan kialakult sebben már nemcsak az erysipelas
kórokozója van ( Strpetococcus
pyogenes), hanem polymikrobás fertőzés valószínű (Staphylococcus
aureus, enterococcusok). 3. Amoxicillin+klavulánsav
kombináció (Augmentin) javasolt 4. Igen, a sipolyozó tasak
átfecskendezése povidone jód oldattal (Betadine®), sebfedés 5.
Nem, kontraindikált (rezisztencia kialakulás).
2. eset: 1. Non-Hodgkin lymphoma – diffúz, nagy
B-sejtesIV/A 2. Pyoderma vegetans, pyogén granuloma,
dermatofibrosarcoma protuberans, bőr lymphoma 3. Az erysipelas a
műtéti seb másodlagos fertőződése és a tumor nekrózisa
következtében alakult ki.
Képszövegek:
- kép:
A hát jobb oldalán, az abscsesszus sebészi
megnyitása után visszamardt sipoly körül lángnyelvszerű
szélekkel kiterjedt erythema látható, melyen felületes erosiók
vannak
kép: A hát jobb oldalán tömött tapintatú, barnás
színű, széleken kiemelkedő plakk látható, melynek disztális
részéhez narancsbőr tünetet mutató sárgásbőr színű plakk
kapcsolódik. A hát bal oldalán lymphangitis, kiterjedt
élénkvörös szabálytalan szélű erythemás terület észlelhető
kép: Nagyobb nagyítással látható a 6x8 cm átmérőjű
beszűrt, hámreakció nélküli, narancsbőr rajzolatú plakk és a
sipolyozó beszűrődés
kép: Immunhisztokémai vizsgálatat: a tumorsejtek
intenzív membrán CD20
pozitivitást és cytoplasma típusú CD79 alfa pozitivitást
mutatnak. Nagyítás: 120x
|
Elôzô
cikk