Hippocrates 2008 X. évfolyam 1. szám 45. oldal

Abstract

Conventional hemorrhoidectomies (e.g. Milligan-Morgan and Ferguson) are notorious for considerable postoperative pain. That reputation, combined with the high prevalence of hemorrhoidal disease, prompted a search for alternative, less-painful treatment options. Rubber-band ligation, sclerotherapy, infrared photo-coagulation, cryotherapy, radiofrequency have all been used with various degrees of success but have all been shown to be equivalent or inferior to surgical treatment. The conventional Milligan-Morgan excisional hemorrhoidectomy has remained the standard procedure in the operative management of hemorrhoids since 1937 when it was first described in the Lancet.¹ The introduction of new techniques and technologies in medical science is both stimulating and controversial. Innovations in surgical technique have recently been introduced in Europe and North America in an attempt to decrease the postoperative pain associated with excisional hemorrhoidectomy. In 1993, Antonio Longo reported on his experience with a circular stapling device (PPH) in the treatment of grade III and IV prolapsing hemorrhoids. It is probably the most significant change in the surgical treatment of hemorrhoids since the introduction of conventional hemorrhoidectomy.

The aim of this article was to determine this technique (Longo stapled circumferential mucosectomy, PPH) is faster and easier to perform, causes less postoperative pain and bleeding, fewer complications and is associated with a shorter hospital stay, earlier return to work and full activities, and improved patient satisfaction.

Összefoglalás

Az aranyérbetegség magas előfordulási rátát mutat. A hagyományos haemorrhoidectomiák (pl. Ferguson, Milligan-Morgan) jelentős postoperatív fájdalommal járó beavatkozásként ismertek a köztudatban. Mindezek szükségessé tették más, kevésbé fájdalmas gyógymódok megteremtését. A sebészi eljárások mellett számos egyéb terápiás megoldás is van, mint pl. a gumigyűrű ligatio, sclerotherapia, infravörös coagulatio, melyek eredményessége hasonló vagy kisebb, mint a műtéti megoldásoknak. A Milligan- Morgan szerinti aranyérműtét 1937 óta a standard műtéti eljárás. Az orvostudomány folyamatos igénye a fejlődésre új eszközök kifejlesztését is eredményezi. Az aranyérsebészeti beavatkozások kapcsán fellépő postoperatív fájdalom csökkentése érdekében mind Európában, mind az Egyesült Államokban folyamatos fejlesztés történik sebészeti eszközök terén. 1993-ban Antonio Longo beszámolt tapasztalatairól, egy körkörös bélvarrógép használatáról, melyet III.-IV. fokú, prolapsussal járó aranyerek gyógyítására alkalmazott. Ez a fejlesztés feltehetően a legnagyobb fejlődés az aranyérsebészet kezdete óta.

Cikkünk célja, hogy ismertessük az aranyérbetegség pathophysiológiáját, illetve stádiumtól függő gyógymódjait, kiemeljük a Longo által kifejlesztett új technika lépéseit és előnyeit. Ezen műtéti megoldás alkalmazásakor rövidebb a műtéti idő, rövidebb a kórházi tartózkodás, kevesebb a postoperatív fájdalom, kevesebb a iatrogén szövődmény, gyorsabb a rehabilitáció és elégedettebbek a betegek.

Bevezetés

A haemorrhoidectomia mind a betegek, mind az orvosok tudatában fájdalmas eljárásnak minősül. Az aranyerek anatómiájának egyre jobb ismerete tette lehetővé, hogy újabb sebészeti módszerek fejlődjenek ki. A számos sebészeti megoldás közül a hagyományos aranyérműtéteknek komoly versenytársa lett a körkörös kapocssorral végzett haemorroidectomia (circularis analis mucosectomia, PPH (Procedure for Prolapse and Haemorrhoids), Longo műtét).

A laikusok és a szakemberek körében a mai napig is vannak félreértelmezett helyzetek. Az aranyeres betegséggel kapcsolatos terminusokat pontatlanul használják. Ez vezethetett odáig, hogy az Egyesült Államokban 4,4%-os a betegség előfordulási rátája, míg Angliában ez már 36%-os.

Pathophysiológia

Az aranyér egy érhalmazba befolyó vér elvezetésének elégtelensége miatt jön létre. Az érgomolyag ennek következtében kitágul, beszakad, a székürítés lefelé mozgató hatására, a kötőszövetes rögzítő elemek lazulása miatt fokozatosan előreesik. A vénafalak túlfeszülése vérzést eredményez, a keletkezett seben keresztül a területen felülfertőződés, gyulladás jöhet létre. A Parks-féle szalag kollapszusa, elégtelen tartása okozza az állandó lefelé irányuló nyálkahártya csuszamlást. Ilyen körülmények között az ampulla recti nyálkahártyája állandó jelleggel elfoglalja a canalis analis területét, így az analis nyálkahártya az aranyeres csomókkal együtt distalis irányba helyeződik. Az analis prolapsus megváltoztatja a vérellátási viszonyokat, ezáltal vénás visszaáramlási nehezítettség alakul ki.

Elhelyezkedésük szerint megkülönböztetünk belső és külső aranyereket. A belső aranyerek mindig a línea dentata vonala felett, a hengerhámmal borított területen, a laza szerkezetű submucosában találhatók. A línea dentata a végbélnyílástól kb. 2 cm-re helyezkedik el proximalisan, egy válaszvonalat képezve a belső analis csatornát bélelő hengerhám és a külső, sensoros squamosus epithelium között. A belső aranyeres csomók hanyatt fekvő helyzetben 3, 7 és 11 óra irányában helyezkednek el. Közöttük, különösen előrehaladott stádiumban kisebb köztes csomók is jelen lehetnek. A külső aranyerek a línea dentatatól distalisan az anoderma, illetve a perianalis bőrfelszín alatt helyezkednek el. A végbél vénás hálózata a második legjelentősebb kapcsolat a v. portae és a cavalis venás visszafolyási rendszer között.

Klasszifikáció

A beosztás az aranyeres csomóknak a nagyságát, és előesésének (prolapsus) súlyosságát osztályozza. Ez a besorolás nem tükrözi szükségszerűen a beteg panaszainak súlyosságát. Az elsőfokú nodusok vérezhetnek, de nincsen egyáltalán prolapsus. A másodfoknál az aranyerek prolabálódnak nyomásfokozódás (székelés) esetén, de spontán visszahúzódnak. A harmadfokú aranyerek esetében a székeléskor előesett csomók csak manuális repositio segítségével helyezhetőek vissza. A negyedfok a végső stádium, itt előesett, kizáródott, incarcerált aranyeres csomók vannak.¹

Tünetek

A betegek panaszai közül a leggyakoribb az aranyeres vérzés, mely általában friss piros vérzésként jelentkezik, és vagy a toilette papíron vagy a WC kagylóba csöppenve látszik. A prolapsus a préselés során alakul ki és társul egy kellemetlen nyomásérzéssel, fájdalommal. III.-IV. fokban az aranyerek hatására elégtelen lesz az érpárnázottság, mely miatt váladékozást észlelünk, illetve a fokozott irritáció miatt nyálkahártya izzadmány keletkezik. Ezen nedvek felmarják a perianalis regiót és felelőssé tehetőek a perianalis irritációért vagy a viszketésért. A IV. fokban az erek strangulálódnak és heves acut fájdalmat okoznak. A vénás elfolyás akadályozottsága és az erek acut, gyulladt állapota incarceratiohoz vezet, mely thrombosist és elhalást eredményez. Ezek a tünetek kialakulhatnak vagy rosszabbodhatnak a terhességek alatt, szülést követően, székrekedéses állapotban, jelentős testsúly ingadozás során (obesitas) illetve munkahelyi körülmények miatt (tartós állás/ülés).

Diagnózis

Az aranyerek vizsgálatakor minden esetben meg kell történnie a rectalis digitalis vizsgálatnak (RDV), illetve az anoscopiának, mely bal oldalfekvő helyzetben történik. A perianalis bőrterület is komoly diagnosztikus jelentőséggel bír. A következő elváltozások ismerhetőek fel e terület megtekintésekor: bőrkinövés (skin tag), fissura, fistula, abscessus, polyp vagy rosszindulatú daganat. Az anoscopia során jól vizsgálható az aranyeres érpárnázottság, mely normálisan a bal oldalsó, a jobb elülső és a jobb hátsó regióban helyezkedik el (3,7,11 óra). Az aranyerek nagysága, súlyossága, gyulladásos állapota illetve a vérzés intenzitása megítélésre kerül. Fontos elkülöníteni a székeléstől független vagy székelés kapcsán jelentkező végbélvérzést, és gondolni kell colorectalis rák előfordulásának lehetőségére, és annak kizárására (recto-, colonoscopia).

Terápia

A kezelésnél figyelembe kell venni az aranyerek stádium beosztását illetve a beteg panaszainak súlyosságát.

A konzervatív terápia első lépéseként a diétás és életmódbeli változtatásokat lehet kiemelni. A rostmennyiség bevitelének növelése és a kellő folyadékbevitel lágyítja a székletet, megelőzi a székrekedést, kialakítja a rendszeres székelést, ezáltal csökkenti a székelési prés alkalmazását. A fokozott rostbevitel kimutatottan csökkenti a székeléskor jelentkező aranyeres vérzést illetve a székeléssel kapcsolatos discomfort érzés előfordulását belső aranyerekkel rendelkező betegeknél, de nem javít a prolapsus súlyosságán. A rostbevitel növelése a prolapsussal nem járó aranyerek esetében enyhíti a panaszokat, de kb. 6 hét kell az érezhető eredményig. Az életmódbeli változtatások magukba foglalják a rendszeres testmozgást, a testsúly optimalizálását, a székelési habitus kialakítását.

Számos készítmény áll rendelkezésre az aranyerek gyógyszeres kezelésére. A kúpok legtöbbször helyi fájdalomcsillapítókat, enyhe érösszehúzókat (astringens), vagy steroidokat tartalmaznak. Ezen összetevők átmenetileg csökkentik a tüneteket, de mivel alapvetően nem befolyásolják az aranyerek pathomechanizmusát, nem hatnak az analis érpárnázottságra. Tartós alkalmazásuk anoderma irritációt, ekcémát okozhat, illetve az összetevők rectalis felszívódása miatt szisztémás mellékhatások is jelentkezhetnek. A szájon át szedhető készítmények hatóanyagai a vénás tónust javítják, illetve gátolják a prosztaglandin felszabadulását. Ezen hatások jól kihasználhatók acut aranyeres krízisben illetve haemorroidectomiát követő másodlagos vérzés megelőzésére.

Járóbeteg rendeléseken alkalmazható sebészi megoldások II., III. fokú nodusok esetében lehetségesek. Ezen kezelések fájdalommentesen elvégezhetőek, mivel a kezelés lokalizációja a línea dentata felett, fájdalom beidegzéssel nem rendelkező területen történik. Ha fáj a betegnek, akkor nem jó magasságban történik a beavatkozás. Leggyakrabban alkalmazott ambuláns kezelés az 1963-ban Barron által kifejlesztett technika, mely során anoscopián keresztül felkeressük az aranyerek eredését és egy speciális eszközzel gumigyűrűt helyezünk fel az érhalmaz tövére (ligatio).² A strangulált nodusok napok alatt necrotizálnak, majd lelökődnek. Alapjuk ezt követően behámosodik. Az Egyesült Államokban egyszerre több irányban is ligálnak egy alkalommal, Európában illetve Magyarországon a három típusos lokalizáció közül csak az egyik irányt kezeljük egy alkalommal és minimum 2 hét gyógyulási időszakot követően ligáljuk a következő irányt. A kezelés során kialakulhatnak szövődmények az enyhébbtől egészen a nagyon súlyosig. Haemorroidealis thrombosis, gyűrű dispositio, enyhe vérzés, végbél nyálkahártya fekély, tartós discomfort érzés tekinthető enyhébbnek. Súlyosnak minősített már a vizelet retenció, heves rectalis vérzés, kismedencei sepsis, perianalis abscessus.

Ambuláns eljárások közé sorolható még az injectios scleroterápia³, cryotherápia, infravörös fotocoagulatio⁴, illetve. a Doppler vezérelt artéria aláöltés.

Műtétek

A műtéti megoldás mellett döntünk III.- IV. fokú aranyerek esetében, illetve a korábbiakban említett methodusok hatástalansága, tartós panaszok fennállása esetén.

Általános megítélési elv, hogy a hagyományos (nyitott és zárt) haemorrhoidectomiák jelentős mértékben érintik az anoderma érző területét, emiatt komoly fájdalommal járnak műtétet követően, illetve a műtét későbbiekben befolyásolja a széklettartási képességet, vagy tartós stenosist okozhat.

Európában a Milligan-Morgan szerinti nyitott aranyérműtét terjedt el leginkább, mely 1937-ben lett bevezetve a gyakorlatba.¹ Ennél a műtéttípusnál a bőr és nyálkahártya bemetszést követően lepreparáljuk az aranyeres halmazt az analis sphincter izomzatról, a tápláló eret lekötjük, és a sebet nyitva hagyjuk, hogy későbbiekben sarjadjon magától. A sebfelszínek között nyálkahártya és bőrhidakat kell hagyni, hogy a gyógyulás oldalról történhessen.

Léteznek ún. zárt haemorrhoidectomiák, amikor a kipreparált aranyereket eltávolítjuk, az ereket lekötjük, és a képződött sebeket összevarrjuk, legtöbbször tovafutó öltéssorral (pl. Ferguson). Elméletileg a sebek összevarrása gyorsabb gyógyulást eredményez, de a gyakorlatban ez nem bizonyosodott be. A sebek a tartós feszülés miatt és a székletürítés során beszakadnak és „nyitott” műtéti helyzetté alakulnak át.

Általában a betegek addig maradnak kórházban, míg az első szövődménymentes székletürítés megtörténik. Az emissio függ még a betegek fájdalmaitól, illetve annak kórházi csillapításának szükségességétől (iv. th.). Kellő felvilágosítás és kielégítő háziápolás mellett a betegek hamarabb otthonukba bocsáthatók. Ilyen esetben felügyelni kell a sebek állapotát, a széklethabitus rendezését, a higiéniai teendők betartását, a lázmenetet, a vizeletürítést és tekintetbe kell venni utóvérzés, gyulladás lehetőségét.

Longo szerinti haemorrhoidectomia

Az előrehaladott, prolapsussal járó, III.-IV. fokú aranyerek sebészetében új fejezetet nyitott meg Antonio Longo, palermoi sebész 1993-ban, amikor bemutatta azt az új technikát, melyet most már több, mint 10 éve alkalmazunk a modern gyógyászatban.^{5, 6}

A műtéthez egy körkörös bélvarrógépet használunk. Egy dupla titán kapocssor és körkörös penge segítségével az ampulla recti és a canalis analis között transversalis nyálkahártya segmentumot metszünk ki (circularis mucosectomia) és egy varratsort hozunk létre a rectum és az anus között. Ezzel elérjük, hogy a prolabált mucosafelszín megkisebbedik, a nodusok visszahúzódnak a physiológiás területre, javul a vénás drainage, kiürülnek a véredények. A kimetszés megszakítja az art. haemorrhoideale sup. végágait, ezzel elsorvasztja a bennmaradt nodusokat.^{7, 8, 9}

A műtét során az érző analis mucosa (línea dentata alatti) felszín nem érintett illetve perianalis sebzés nem történik, így a postoperatív fájdalom minimális, a kórházi emissio, illetve a munkaképesség visszanyerése rövid időn belül megtörténik (financiális és szociális biztonság).^10,11

A Telki Magánkórházban mostanáig több, mint kétszáz III.-IV. fokú (1. ábra) prolapsussal járó aranyeres beteget operáltunk Longo szerint, PPH bélvarrógép használatával (2. ábra). Ez a szám közel az 50 %-a a Magyarországon végzett műtéti számnak a varrógép eladási statisztikák alapján. A műtéteket altatásban vagy spinális érzéstelenítésben végeztük.

Műtét menete

Az eljárás előtt Recamier sphincter tágítást végzünk, felhelyezzük a feltáró eszközt, kiegyenesítjük a canalis analist, pozicionáljuk a línea dentatát (3. ábra). A hátsófalon kezdve, a línea dentata felett 2-4 cm-re, sűrűn öltött dohányzacskó öltést helyezünk be (4. ábra), körben az egész lumen körül, csak a mucosa és submucosa felvételével. Az anusnyíláson keresztül felhelyezzük a teljesen nyitott PPH bélvarrógépet. Megkötjük a dohányzacskó öltést a gép nyaka körül (5. ábra). A fonal feszítésével a varrógép házába húzzuk a nyálkahártya részletet (6. ábra), zárjuk a gépet, miközben ellenőrizzük, hogy a varrógép a sphincter, illetve a línea dentata fölé kerüljön, és állása egyezzen az anus tengelyével. Ezt követően sütjük el a varrógépet (7. ábra). Revisiót követően Spongostan anale hengert vezetünk az anusnyílásba.^12,13

Eredményeink, következtetés

204 betegünk adatát feldolgoztuk. Panaszaik (vérzés, fájdalom) hosszú évek óta fennálltak, a betegek előrehaladott stádiumban szenvedtek (III.-IV. fok, prolapsus), életvitelüket (munka, sport) betegségük már korlátozta, a hagyományos műtéti megoldás által okozott fájdalomtól féltek. Átlagéletkoruk 54 év (33-89), férfi/nő arány 63% / 37 %, a műtéti átlagidő 18 perc, a kórházi ápolási napok száma 1 nap volt.

Felméréseink alapján a betegek 95 % -a elégedett volt a műtéttel, a gyógyítás minden fázisát jól tolerálta, a beteg és a sebész által támasztott - műtéttel kapcsolatos – elvárások a vártaknak megfeleltek, minimális fájdalmat kellett elviselni, rövid ápolási időt követően a gyors rehabilitáció miatt, korai munkaképesség vált lehetővé.

Megfelelő indikációval, jó szakmai és technikai környezetben a III.-IV. fokú, prolabált aranyeres betegség gyógyításánál a Longo szerinti circularis mucosectomia kiváló műtéti megoldás.^{14,
15}