A viszketés a leggyakoribb, számos bőrbetegséget kísérő szubjektív érzés. Az esetek egy részében csak múló kellemetlenségről van szó, de a viszketés lehet hosszantartó, állandó és kínzó is. Ilyenkor megzavarja a beteg nyugalmát, rontja a munkaképességet, lehetetlenné teszi a tanulást, álmatlanságot okozhat és extrém esetben akár öngyilkosságba kergetheti az érintettet.

A viszketés jelentkezhet az épnek látszó bőrön is, ilyen esetekben belső szervi betegség (máj, vese, lymphoproliferatív betegség stb.) húzódhat meg a tünet hátterében. Az ép bőrön jelentkező viszketés esetek részletes kivizsgálása feltétlenül szükséges.

A viszketés kezelése minden fejlődés ellenére jelenleg még nem megoldott.

A viszketésérzést nehéz definiálni. Elfogadhatónak tűnik Hafenreffer régi, az 1600-as évekből származó meghatározása: A viszketés olyan szubjektív, általában kellemetlen érzés, amely vakarásra késztet.

A viszketéssel természetesen azért kell foglalkozni, mert a betegnek panaszt okoz. Az esetek egy részében csak múló kellemetlenségről van szó, de a viszketés lehet hosszantartó, állandó és kínzó is. Ilyenkor megzavarja a beteg nyugalmát, rontja a munkaképességet, lehetetlenné teszi a tanulást, álmatlanságot okozhat és extrém esetben akár öngyilkosságba kergetheti az érintettet.

Azért is fontos a viszketés témáját részletesen körüljárni, mert a vakarás, vakarózás révén a viszketés kóroki tényezővé lép elő. Az erős vakarás ugyanis a bőr mechanikus sérülését okozza. A sérült hámszövetből biológiailag aktív anyagok szabadulnak fel, amelyek fokozzák a viszketést, bármilyen eredetű is legyen, és ezáltal egy ördögi kör indul be. A vakarás következtében kezdetben átmeneti irritatív gyulladás alakul ki, amely a kiváltó ok kiküszöbölésével és a tünetek kezelésével könnyen visszafejleszthető. A tartós, intenzív vakarás azonban már súlyosabb következményekkel (kiterjedt vagy generalizált dermatitisszel, lichenifikációval, a pigmentáció fokozódásával stb.) jár. A fentiekre példa az atopiás ekzéma vagy a parazitafertőzések.

A viszketés mechanizmusának tisztázására világszerte folynak kutatások, amelyek értékes részeredményeket hoztak, de számos alapvető kérdés továbbra sincs még felderítve. A kutatást nehezíti, hogy nincsenek megfelelő állatkísérletek, valamint az, hogy egy olyan szubjektív érzés, mint a viszketés, objektív módszerekkel nem mérhető. Ezért az ismeretek nagy része a klinikai tapasztalatokból származik. A klinikusok egyetértenek abban, hogy a vitathatatlan fejlődés ellenére a viszketés leküzdésére szolgáló terápiás lehetőségek még mindig igen szegényesek.

Az utóbbi években jelentős fejlődés tapasztalható a viszketés élettanának kutatásában és a kezelésben. A kutatások összefogását célozza a közelmúltban megalakult International Forum for the Study of Itch (IFSI), amely többek között a nemzetközi kutatások összehangolását, a definíció és a klasszifikáció kialakítását is célul tűzte ki.

A továbbiakban összefoglaljuk 1. a viszketés anatómiai alapjait, 2. az élettani ismereteket, 3. a klinikumot, azaz 3/a. a legfontosabb viszketéssel járó bőrfolyamatokat, 3/b. a belső szervi eredetű viszketéses állapotokat és 4. a kezelési lehetőségeket.

A viszketés kialakulásának megértéséhez előfeltétel a bőr beidegzésének ismerete. A bőrben nagy számban vannak idegek. Az afferens idegek a külvilágból származó ingereket (mechanikus, hő, taktilis stb.) továbbítják az idegrendszeri centrumokba. Ezek egy része a szövettani metszeteken jellegzetes szerkezetet mutat (Vater-Paccini-, Krause-, Ruffini-féle receptorok stb). Mai felfogás szerint ezeknek a receptoroknak a többsége többféle inger felvételére képes (Mischrezeptoren).

Az említett receptorok mellett a bőrben nagy számban mutathatók ki az ún. szabad idegvégződések, amelyek myelin-hüvely nélküli, ún. C rostokban folytatódva vezetik az ingerületet a központi idegrendszerbe. Ezek a szabad idegvégződések hálózatos elrendeződést mutatva legnagyobb számban az irha felső részében találhatók és egy részük a felhámba is behatol, illetve ott végződik.

A szabad idegvégződések is több funkciót látnak el, ezek közül a legfontosabb a fájdalom és a viszketés érzékelése. A szabad idegvégződések hálózatának ezt a funkcióját kísérletesen igazolták. Lényeges előrelépés volt a szabad idegvégződéseken specifikus kémiai-pruritogen receptorok azonosítása.

Az ingerület a már említett myelin-hüvely nélküli C-rostokon vezetődik a központ felé. A C-rostok a gerincvelő hátsó szarvába lépnek be, ahol átkapcsolódnak. Az átkapcsolás helyén gerincvelői leszálló pályák képesek a viszketésérzést erősíteni vagy gátolni. Ugyanitt a velőshüvelyű A rostok is interneuralis kapcsolatban vannak a 2. neuronnal. A 2. neuron kereszteződés után az ellenoldali tractus spinothalamicus lateralis-ban haladva éri el a thalamust, ahol ismét átkapcsolódik. A 3. neuron az agykéregben, főleg a postcentrális gyrusban végződik, itt tudatosul a viszketésérzés.

A szabad idegvégződések hálózatának legfontosabb feladata – mint említettük – a fájdalom- és a viszketésérzés továbbítása. Mind a fájdalomérzés, mind a viszketés vitális jelentőségű és azonnali motoros reakciót vált ki. A fájdalom menekülésre késztet, a viszketés a vakarási mozgást indítja be válaszként. A fájdalom- és a viszketésérzékelést összefoglalóan nociceptionak nevezik.

A viszketés kóroktanának sokáig az volt az egyik alapkérdése, hogy léteznek-e olyan idegvégződések, amelyek kizárólagosan a viszketést kiváltó ingerek érzékelésére specializálódtak. Korábban az a felfogás uralkodott, hogy a szabad idegvégződések hálózata közvetíti mind a fájdalom-, mind a viszketésérzést és a kiváltó inger intenzitása a meghatározó, vagyis ugyanaz az inger erős intenzitással fájdalmat vált ki, míg gyenge, fájdalomküszöb alatti intenzitással viszketést okoz. Ezt a nézetet támasztotta alá az a kísérlet is, amelyben a C rostok elektromos ingerlésével az áramerősségtől függően viszketés vagy fájdalom egyaránt kiváltható volt. Későbbi kontrollvizsgálatok viszont azt mutatták, hogy az ingerlés vagy fájdalmat, vagy viszketést okoz, és az inger erőssége nem változtatja meg az érzés jellegét.

Ma már egyértelműen az az álláspont az általánosan elfogadott, hogy a viszketés önálló érzéskvalitás, saját idegekkel mind a periférián, mind centrálisan. E szerint a nézet szerint a nociceptív neuronok között van egy szubpopuláció, amely bizonyos ingereket viszketésérzés formájában továbbít. Ezek az idegek myelin-hüvely nélküliek, mechanikus ingerekre érzéketlenek, stimulációjuk vagy direkt történik kémiai és fizikális ingerekkel, vagy indirekt módon fiziológiás mediátorok felszabadulása révén. A többi nociceptív neuron ezekre az ingerekre vagy érzéketlen, vagy fájdalomérzési szignált küld tovább. Ezt a véleményt a következő érvekkel támasztják alá:

1. Viszketés és fájdalom egyidejűleg is felléphet.

2. Hámfosztott területeken a viszketés lényegesen csökken, a fájdalomérzés nem változik.

3. A fájdalom és a viszketés, mint már említettük, eltérő motoros reflex reakciókat váltanak ki: menekülési reakciót, pl. a végtag elrántását, illetve feldolgozási reakciót, azaz vakarást. A fájdalominger azonban spinális reflex révén vált ki izommozgást, a viszketésre megjelenő vakarás azonban nem spinális természetű és bizonyos fokig elnyomható.

5. Bizonyos anyagok a töménységtől függően viszketést vagy fájdalmat váltanak ki, mások csak az egyik érzéskvalitás kiváltására képesek. Például a legismertebb viszketést okozó biogén amin, a hisztamin nagy adagban sem vált ki fájdalmat, ezzel szemben az irritáló hatású mustárolaj nagy hígításban sem okoz viszketést.

6. Pozitron-emissziós-tomográfiával (PET) igazolták, hogy viszketésnél a szenzomotoros centrumokban más aktivációs kép rajzolódik ki, mint fájdalomnál. Viszketésnél nyolc centrumban mutattak ki aktiválódást, ezek főleg az agy elülső részén helyezkednek el. A felső és az alsó gyrus frontalis, a temporalis lebeny, a cerebellum tartozik ide. Megjegyzendő, hogy az érző és a motoros központok mellett az emocionális területek is aktivitást mutatnak.

A viszketésre vonatkozó korábbi vizsgálatok abból a feltételezésből indultak ki, hogy a viszketés forrása mindig a bőr. Ez a feltevés az esetek döntő többségében igaz. A kutatások azonban kiderítették, hogy a viszketés idegi eredetű is lehet. A továbbiakban az is kiderült, hogy mind a perifériás idegek, mind a központi idegrendszer és a psziché is lehet a viszketés kiindulópontja. Ez a szemlélet a klasszifikációban is megnyilvánult. A közelmúltban, 2003-ban Twycross azt javasolta, hogy a viszketést eredetük szerint négy csoportba kell felosztani, eszerint van bőr eredetű (pruritoceptív), pl. a scabies, perifériás idegi eredetű (neuro-pathiás) pl. neuritishez társuló viszketés, központi idegrendszeri (neurogen) eredetű, cholestasisnál pl. a felszaporodó opioid peptidek centrálisan hatnak, és központi feldolgozási (pszichogén) eredetű csoport, ez utóbbi klasszikus példája az acarophobia. Ez a felosztás később bővült, két újabb csoportot határozta meg, az egyikbe a kevert esetek, a másikba az ismeretlen eredetű esetek kerültek.

Igen sokat vizsgálták a viszketést kiváltó vegyi anyagokat. Sok anyagról kimutatták, hogy képesek viszketést előidézni, de ennek a mechanizmusa több anyagnál máig sem tisztázott. A pruritogén anyagok egyik része külső eredetű (rovarcsípéssel vagy növényi kontaktussal a bőrbe jutó biológiailag aktív anyagok), másik részük a szervezetben keletkezik (gyulladásos mediátorok, epesavak stb.).

• Aminok: hisztamin, szerotonin

• Proteázék: papain, kallikrein, tripszin, tryptaze, mucunain

• Neuropeptidek: substance P, vasoaktív intestinalis polypeptid, calcitonin gene related peptid, neurotensin, MSH

• Bradikinin

• Opioidok: enkephalin, endorfin

• Acetylcholin

• Arachidonsav metabolitok

• Interleukin-2

• Növekedési faktorok (GM-CSF, neurotrophin-4)

• Eosinophil granulocyták aktív anyagai

• Thrombocyták aktív anyagai

Régóta tudjuk, hogy a viszketést kiváltó anyagok között a hisztaminnak meghatározó szerepe van. Sokáig a hisztamin volt az egyetlen olyan mediátor, amely bizonyítottan direkt pruritogén hatású a szabad idegvégződésekre. A bőrben lévő hízósejtek szemcséiben nagy mennyiségben található hisztamin, amely a hízósejtek aktiválását követően percek alatt a sejtből a kötőszövetbe kerül, ahol a hisztamin-receptorokhoz kötődve értágulatot, savókiáramlást és viszketést (klinikailag csalánfoltot) okoz. Az idegeken H₁ és H₃ hisztamin receptororok vannak, a hisztamin ezekhez kötődik. A viszketés kialakulása szempontjából a H₁ receptor aktiválása a meghatározó.

A hisztaminliberátorok (substance P, papain, kallikrein, b -endorfinok, VIP, CGRP) ugyancsak a hisztamin közvetítésével okoznak viszketést.

Steen és munkacsoportja azt az álláspontot képviseli, hogy a viszketésért minden esetben a hisztamin tehető felelőssé, mivel a pruritogén anyagok a bőrbe jutva hisztamin-liberációt okoznak, és a felszabaduló hisztamin váltaná ki a tüneteket. A kutatók többsége ezt a kizárólagos álláspontot elveti. Nem magyarázhatók ugyanis ezzel az elmélettel azok az állapotok, amelyeknél a tünetmentes bőr viszket, tehát a hisztamin hatásai közül csak a pruritus jelentkezne, a másik két obligát hatás, az értágulat és a csalánképződés viszont nem. Továbbá különféle behatásokkal (pl. Compound 48/80-nal) a bőr körülírt területén a hízósejtek hisztamin-készlete kimeríthető, mégis egyes anyagok, pl. a substance P, a papain és a kallikrein ilyenkor is képesek viszketést előidézni. Bizonyított, hogy az acetylcholin, a tryptase, a chymotripszin, a papain, a kallikrein saját specifikus receptorukhoz kötődnek az idegvégződéseken és hisztamin nélkül is viszketést váltanak ki.

Az utóbbi időben a hisztamin és általában a vegyi mediátorok mellett az idegrendszer szerepét vizsgálják.

Az idegrendszerről már régóta köztudott volt, hogy nem egyszerűen továbbítja bőrszövetben keletkező ingerületet, hanem esetenként maga is aktívan részt vesz a viszketés kialakulásában.

Régi klinikai megfigyelés, hogy atopiásokon mechanikus ingerek, pl. a ruházat gyapjúszálainak érintése az érintés érzetén kívül viszketést is kivált. Ez a jelenség kísérletesen, pl. hisztamin beadását követően is kiváltható. A jelenséget itchy skin vagy alloknesis neveken írták le és feltehetően az idegek fokozott reakciókészsége, ingerküszöbük alacsonyabb beállítódása áll a folyamat hátterében. Olyan betegeknél, akiknél állandó viszketés áll fenn, a perifériás C-rostok tartós stimulált állapota alakul ki. Ebben szerepet játszanak a gyulladásos bőrben képződő mediátorok (a bradikinin, a prostaglandin vagy a neurotrophinok), amelyek szabályszerűen kimutathatók a gyulladásos bőrben, és „szenzibilizálni” képesek a perifériás idegeket. Az állandó aktiváltság a gerincvelőben futó 2. neuronra is ráterjed, és következéképpen olyan ingerek is aktiválják ezeket a viszketést közvetítő centrális neuronokat, amelyek nem a perifériás C-rostokból, hanem interneurális kapcsolatokból származnak.

Az is köztudott, hogy a tartós viszketéssel járó állapotokban (prurigo nodularis, atopiás ekzéma, dermatitis allergica contacta) a perifériás idegek számszerűen is felszaporodnak, és ez is hozzájárul a viszketés erősödéséhez.

A régi megfigyelések alapján jelenleg az idegrendszer szerepét a neuromediátorok és ezek receptorai oldaláról vizsgálják. A neuromediátorok közé tartoznak a neuropeptidek, a neurotrophinok és az opioidok.

Neuropeptidek közül a substance P (SP) a legismertebb, atopiás ekzémánál ezt a mediátort tekintik felelősnek a viszketés megindításáért. A SP a tachykininek közé tartozik és hatását elsősorban a neurokinin-1 (NK1) receptoron át fejti ki. Állatkísérletben igazolták, hogy az NK-1 receptor bénítása gátolja a viszketést. A vasoaktív intestinalis polipeptid (VIP)-nek is van pruritogén hatása, a pontos mechanizmus egyelőre nem ismert.

A kapszaicin szelektíven hat többek között a bőrben lévő nem myelinizált, polymodális C idegrostokra. Eddig 2 receptort azonosítottak, az 58 kD- és 42 kD vanilloid receptort a perifériás idegrostokon, a szenzoros ganglionokban és a központi idegrendszer különböző pontjain. Capsaicin hatására ezek a receptorok aktiválódnak és az SP, a VIP a szekretoros vesiculákból kiürülnek és az újonnan képződő neurotranszmitterek transzportja a ganglionokból a perifériára is szünetel. Mindezek következtében ideiglenesen megszűnik a fájdalom- és viszketésérzés közvetítés.

A neurotrophinok szerepe elsőrendű fontosságú az idegrostok proliferációjában, myelinizációjában, differenciálódásában és rekonstrukciójában. Jelentőségük főleg az idegek kifejlődésében, illetve sérülések után meghatározó. Emellett a célsejtekre is hatnak, pl. kedvezően befolyásolják a sebgyógyulást. Hatásukat a nagyon specifikus tirozinkináze receptoron (trkA-C) és egy pan neurotrophin receptoron (p75^NTR) át fejtik ki, ez utóbbihoz minden neutrotro-phin kötődik, igaz, kisebb aktivitással és specificitással. Viszketéses állapotokban elősegítik az idegrostok felszaporodását.

A közelmúltban mutatták ki, hogy a neurotrophinok fontos szerepet játszanak a neuro-immunológiai folyamatokban a célsejtek és az idegrostok között, főleg a gyulladásos elváltozásoknál. Kemotaktikus hatást fejtenek ki az eosinophil granulocytákra, gátolják ezek apoptozisát, továbbá az idegrostok proliferációját idézik elő. A neurotrophin antagonisták elméletileg új lehetőséget jelentenek a viszketés kezelésében.

Az opioidokat korábban elsősorban az ún. centrális viszketéssel hozták oki összefüggésbe. A viszketésre hatást gyakorló centrális mediátorok vagy transzmitterek közül az endorphinokat vizsgálták a legtöbbet. Ha a kísérleti állatnak intracerebrálisan vagy embernek spinalisan (anaesthesia során) endorphint adtak, viszketés lépett fel, éspedig a beadásnak megfelelő szegmentumban és az arcon. Ezt a hatást az opiát-antagonista naloxon képes felfüggeszteni. A naloxon hatásosnak bizonyult olyan közismert bőrbetegségek, mint az atopiás dermatitis és az urticaria chronica okozta viszketés csökkentésében is, ami arra utal, hogy az endorphinoknak szerepük van a fenti betegségeket kísérő pruritus kialakulásában. A szerotonin (5-HT₃) antagonista Ondansetron is képes a morfininjectiót követően kialakuló viszketést megszüntetni.

A centrális viszketés kérdéskörébe tartozik a kísérletesen bizonyított control gate theory. Eszerint a myelin hüvellyel bíró afferens A rostok aktivitása gátolja a C rostokét. Ez a gátlás a feltételezések szerint a substancia gelatinosaban játszódik le, ami egybevág azzal a klinikai tapasztalattal, hogy a vakarás okozta fájdalom csökkenti a viszketést.

Később kiderült, hogy az opioidok kötődését biztosító μ- és a β-receptorok nemcsak a központi, hanem a perifériás idegeken is jelen vannak. Kimutatták, hogy a keratinocyták is képesek opioidot, konkrétan β-endorphin-t termelni, amely a μ-receptorhoz kötődik. A keratinocytákon is képződik μ-receptor, amely a β-endorphin-t megköti. Elsősorban atopiásokon van ennek jelentősége. Ez magyarázná az antihisztaminok eredménytelenségét és a Naltrexon hatékonyságát.

Az idegrendszer és a hízósejtek kapcsolatára vonatkozó ismereteink is újabb adatokkal bővültek. A hízósejtek szoros kontaktusban vannak az érző idegekkel és ezeket részben hisztaminnal vagy más mediátorokkal képesek aktiválni. A hisztamin a perifériás idegek H₁ (és H₃) receptorához kötődik és pruritust okoz. A triptaze, amely elsősorban hemodialízisre szoruló betegeknél mutat korrelációt a viszketés erősségével, az ún. proteinaze-aktivált receptor-2-höz (PAR2) kötődik. Ezenkívül a hízósejtek egy neurotrophint, nerve growth factor (NGF)-t is tárolnak, amellyel funkcionális hatást képesek kifejteni az idegsejtekre. Továbbá a hízósejtek az IL-2, IL-4, IL-6 révén is stimulálni tudják az idegrostokat Az aktivált idegrostokból felszabaduló substance P viszont a hízósejtek aktiválására vezet. Mindezek jelentősen befolyásolják a viszketés kialakulását.

Az eosinophil granulocyták is modulálhatják a perifériás idegek, idegrostok funkcionális aktivitását. Az eosinophil granulumok az eosinophil-derived neurotoxint-t (EDN) tartalmazzák, amely direkt immunstimulációra vezet, főleg prurigo nodularisnál, továbbá atopiás dermatitisnél és urticariánál is. Az eosinophil cationic protein-nek (ECP) is szerepet tulajdonítanak a viszketés kialakulásában. Újabban igazolták, hogy az eosinophilek neurotrophinokat, mint pl. az NGF és a brain-derived neurotrophic factor (BDNF) is képesek felszabadítani, amelyek szintén befolyásolhatják az idegrostok funkcionális aktivitását.

Ha egy beteg megjelenik az orvosi rendelőben azzal a panasszal, hogy viszket a bőre, az orvos legfontosabb feladata annak eldöntése, hogy fennáll-e olyan bőrfolyamat, amely viszkethet, vagy hogy a viszketés az ép bőrön jelentkezik-e. Nyilvánvaló, hogy ez utóbbi esetben is valamilyen ok áll a panaszok hátterében: belszervi betegség, gyógyszerhatás, neuropathia, aquagén pruritus, minimál-dermatosis. A beteget részletesen ki kell vizsgálni a viszketés okának kiderítése céljából. Ez sajnos nem mindig sikerül. A bőrbetegségekhez társuló viszketést korábban pruritus cum materia-nak, az ép bőrön jelentkezőt pruritus sine materia-nak nevezték. Ma szívesebben használják a viszketés a megváltozott bőrön (azaz bőrfolyamat kísérőtüneteként) és a viszketés az ép bőrön elnevezéseket.

A fenti két csoport mellett létezik egy harmadik is. Erős viszketésnél a tartós, intenzív vakarás következtében kialakulhat a felvakart bőr állapota kiterjedt, összefolyó irritatív bőrgyulladással, vonalas és pontszerű felvakarásokkal, pörkkel-varral fedett erosiókkal stb. Ezek a tünetek mindkét fent említett csoportban előfordulhatnak, azonos klinikai formában jelentkezhetnek, teljesen elfedhetik az eredeti bőrfolyamatot és csak igen gondos kórelőzmény-felvétel és klinikai vizsgálat képes megállapítani, hogy melyik változat áll fenn.

A krónikus vakarás következtében a már említett felvakart bőr állapoton kívül tartósan fennálló elváltozások is kialakulhatnak. Ilyenek a hyper- és depigmentált foltok, a lichenificatio (a bőr megvastagodása, kövezetszerű rajzolata), csomó (prurigo) képződés, keratin-amyloid lerakódás. Ezeket a következményes tüneteket korábban önálló kórképeknek tekintették. A lichen simplex chronicus, a prurigo nodularis, a lichen amyloidosus vagy a maculosus amyloidosis a mai felfogás szerint a vakarózás következményei.

Számos olyan bőrbetegség ismert, amelyet erős viszketés kísér. Ide tartoznak a gyulladásos dermatosisok (dermatitis atopica, gyógyszer-exanthema, kontakt-dermatitisek, lichen planus, urticaria), a fertőzéses eredetű dermatosisok ( (scabies, parazitosisok, gombás és bakteriális fertőzések), az autoimmun dermatosisok (bullosus pemphigoid, dermatitis herpetiformis), a geno-dermatosisok (M. Darier, ichthyosisok), a terhességi dermatosisok (terhességi polymorph exanthema, prurigo gestationis, pemphigoid gestationis), a daganatok (cutan T-sejtes és B-sejtes lymphomák, leukaemiás beszűrődések).

Legismertebbek az atopiás dermatitis, a csalánkiütés, a különböző ekzémák, a kontakt dermatitiszek, a parazitafertőzések, a lichen ruber planus stb. A viszketésérzés megélése és az erre adott válasz a különböző bőrfolyamatoknál lényeges eltérést mutat. Rühösségnél a beteg véresre vakarja magát, ezáltal a felhám rétegeit szétroncsolja. Hasonló a helyzet az atopiás dermatitisnél is. Ezek a betegek elmondják, hogy a vakaráskor keletkező fájdalom elnyomja a viszketésérzést és ahol elég mélyen vakarják fel a bőrüket, ott megszűnik a viszketés. Az ugyancsak erősen viszkető lichen ruber planus-nál ezzel szemben a beteg inkább dörzsöli a bőrét. Az urtikáriás beteg is dörgöli, nyomogatja, hűti a csalánfoltokat, a felhám általában nincs felvakarva.

Kóroktanilag a csalánkiütés megfelel a hisztamin kiváltotta hármas reakció-nak (triple response). A hízósejtekből kiáramló hisztamin az ereken lévő hisztamin-receptorok-hoz (elsősorban a H₁ receptorokhoz) kötődik és értágulatot, permeabilitás-fokozódást, csalánképződést vált ki. A szabad idegvégződéseken is kimutathatóak a H₁ receptorok, a hisztamin ezekhez kötődve idézi elő a viszketést.

A hisztamin pruritogén hatása mind kísérletesen, mind klinikailag igazolt. Ezzel magyarázatot nyertek mindazok a viszketéssel járó kórfolyamatok, amelyekben a hisztamin önmagában vagy hisztamin-liberátorok közvetítésével felszabadul. Az utóbbi időben sokat vizsgálták a hízósejtek és a C-rostok közötti kölcsönhatásokat, elsősorban a substance P szerepét, amit fentebb már érintettünk.

Csalánkiütésnél tehát a viszketést elsősorban a hisztamin és a substance P okozza, és bár prostaglandinok és neuropeptidek is résztvesznek a csalánképződésben, szerepük a viszketés kiváltásában alárendelt. Az, hogy az egyes csalánfoltok csak rövid ideig maradnak meg, azzal magyarázható, hogy a hisztamin és a substance P tartalékok könnyen kimeríthetők.

A klinikai tapasztalat azt mutatta, hogy a csalánkiütés egyes fajtáinál az antihisztaminok hatástalanok. Az ennek nyomán meginduló vizsgálatok igazolták, hogy a hisztamin mellett más mediátorok is résztvehetnek az urticaria kialakulásában.

Az atopiás ekzema talán a legtöbbet vizsgált bőrgyulladás. Régen ismert, hogy atopiásoknál már gyenge pruritogén behatások, mechanikus ingerek (gyapjúruházat) is képesek viszketést kiváltani, ami az idegek fokozott ingerlékenységére utal. Azt is igazolták, hogy a tartós viszketéssel járó állapotokban az idegrostok száma is felszaporodik. Az utóbbi években több olyan felfedezés született, amelyek lényegesen segítették az atopiás ekzéma kóroktanának megértését (a Langerhans sejtek IgE receptorának felismerése, a Th₁ és Th₂ sejtek egymáshoz viszonyított működésének tisztázása, genetikai felismerések, a bőrszárazság kérdése stb.). Úgy tűnik, hogy ennél a betegségnél mind a bőr-, mind az idegi-, mind a psychés eredetű tényezők együttesen váltják ki a pruritust. Sajnos, az egyre bővülő ismeretek ellenére az atopiás ekzémánál jelentkező viszketést még mindig nem tudjuk megfelelően kezelni.

A klinikusok már régen azt tapasztalták, hogy az antihisztaminok nem váltották be a hozzájuk fűzött reményeket. Főleg a modern, nem szedáló készítmények voltak hatástalanok és elvezettek arra a klinikai következtetésre, hogy a régebbi, szedáló hatású antihisztaminok eredményesebben alkalmazhatók. Mindez arra mutatott, hogy az atopiás ekzémánál nem a hisztamin a viszketés fő kiváltója.

Szinte valamennyi fent említett mediátor szerepét vizsgálták ennél a betegségnél. Az utóbbi időben a figyelem ismét az eosinophil granulocyták szerepe felé irányult. Az eosinophil granulocytákban biológiailag aktív anyagok találhatók: Major Basic Protein (MBP), Eosinophil Cationos Protein (ECP), neurotoxin, peroxidaze. Bár atopiásoknál az eosinophilek számottevően nem szaporodnak fel a bőrben, az MBP és az ECP fokozott mennyiségben mutatható ki. Nem eldöntött kérdés, hogy ezeknek az anyagoknak milyen szerepük van a viszketés kiváltásában.

Újabb vizsgálatok szerint atopiásoknál a viszketés kialakulásában a neurotrophin-4 is szerepet játszhat. Interferon-g hatására a keratinocyták neurotrophin-4-t termelnek, ami az idegrostok felszaporodásához vezet. Ezzel magyarázható az régóta ismert tény, hogy a dermatitis atopica prurigós papuláiban nagy számban mutathatók ki idegrostok.

Összefoglalóan elmondhatjuk, hogy atopiásoknál a viszketés kialakulásában szerepet játszanak a fokozott viszketési készség, a centrális és helyi viszketési mediátorok, továbbá a már említett alloknesis, valamint az allergiás történéseket és a gyulladást kísérő vegyi mediátorok hatása.

A rühösség rendkívül erős viszketéssel jár. Tapasztalat szerint a legtöbb beteg akkor keresi fel az orvost, amikor a bőrön már kiterjedt vakarásos területek láthatók, amelyek elfedhetik a scabiesre utaló klinikai tüneteket. Útbaigazíthatja az orvost az a körülmény, hogy a fej bőre nem érintett és a viszketés elsősorban ágymelegben jelentkezik.

Úgy tűnik, hogy rühösségnél a viszketés akkor jelentkezik, amikor bekövetkezik a szervezet szenzibilizációja. Eszerint az allergiás gyulladás mediátorai lennének elsősorban felelősek a pruritus kialakulásáért.

A különböző eredetű ekzémák közül elsősorban az allergiás és az irritatív kontakt dermatitiszre jellemző az erős viszketés.

Nem ritka az idős embereknél jelentkező viszketés. Az esetek többségében a bőr szárazsága okozza. A bőrszárazság a kor előrehaladtával, valamint bizonyos szokásokkal (intenzív napozás, gyakori és túlzott tisztálkodás stb.) egyre kifejezettebbé válik. Ezekben az esetekben az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy nem húzódik-e meg a háttérben más oki tényező, belső szervi betegség, malignus folyamat, gyógyszerhatás stb. Amennyiben mindezek kizárhatóak, kezdődő esetekben a bőr zsírozása megoldja a gondokat.

„Minimál-dermatosisok”-nak nevezzük a szubklinikus formában lezajló dermatosisokat, amelyek egyetlen tünete lehet a viszketés.

Az ép bőrön jelentkező viszketés legtöbbször belső szervi betegségre utal és mindig komolyan kell venni. A beteget multidiszciplináris megközelítéssel részletesen ki kell vizsgálni. Ez a fajta pruritus igazi kihívás az orvos számára.

Renális pruritus: A haemodializis-re szoruló betegek 40-80%-ánál jelentkezik lokalizált vagy generalizált viszketés, amely független a beteg korától, a dialízis módjától és idejétől, a vesebetegség fennállásának idejétől. Egyes betegeknél a dialízis alatt vagy közvetlenül utána lép fel a legerősebben a viszketés. A pruritus uraemicus elnevezés nem helytálló, mert a viszketés nem mutat szoros összefüggést a húgysav koncentrációval. Kóroki tényezőként, kofaktorként szóbajönnek a bőrszárazság, az emelkedett A vitamin plazmakoncentráció, a vashiány, a hyperuricaemia, a másodlagos parathyreoidismus (ezt alátámasztja az a tapasztalat, hogy parathyreoidektomia után a viszketés gyakran lényegesen csökken), a perifériás neuropathia, a verejtékmirigyek működésének csökkenése és az emelkedett calciumszint következtében kialakuló hízósejt felszaporodás. A hisztamin szerepe ellen szól, hogy kísérő csalánkiütés nem fordul elő és az antihisztaminok hatástalanok. Felmerült annak a lehetősége is, hogy a viszketés centrális eredetű és ezért a felszaporodott ópiátok lennének a felelősek. Ezt bizonyítja a Naltrexon (egy orálisan adható μ-ópioid-receptor antagonista) hatásossága. Mivel a viszketés nem ritkán a dialízis alatt vagy közvetlenül utána jelentkezik, logikusnak tűnt a feltevés, hogy magából a készülékből vagy a dialízishez használt anyagokból származna a kiváltó ágens. Ebben az esetben azonban ekzematiform reakciónak kellene kísérnie a szubjektív tüneteket. Mindezen lehetséges okok ellenére a viszketés oka tisztázatlan. Az sem eldöntött, hogy a dializált betegeknél törvényszerűen emelkedő uroporphyrin, amely mind a bőrben, mind a plazmában jelentkezik, okoz-e viszketést a fénynek kitett területeken.

Újabb vizsgálatok szerint a viszkető uraemiások bőrében mikro-gyulladásos jelek észlelhetők, pl. relatíve felszaporodott a Th1 sejtek száma és emelkedett az IL6 szint.

A cholestasissal járó akut és krónikus májbetegségek gyakran okoznak viszketést (főleg a kezeken és a lábakon), amely vagy bőrtünetek nélkül, vagy nem ritkán prurigo simplex subacuta tüneteivel jelentkezik. Sok esetben ez a krónikus cholestasis első jele, amely évekkel megelőzheti a májbetegség klinikai megjelenését. A pruritus nem ritkán a szorosan tapadó ruha alatti területeken lép fel. A legerősebb viszketést a sárgasággal járó primer biliaris cirrhosis váltja ki. Hormonálisan kiváltott cholestasissal magyarázható a terheseknél és a pre-menstruálisan jelentkező viszketés. Hormonális fogamzásgátlók, szexuálszteroidok és anabolikák is okozhatnak cholestasist.

Valószínű, hogy az epesavak koncentrációjának a vérben és a szövetekben jelentkező emelkedése váltja ki a tüneteket. A szöveti epesav felszaporodás hisztamin felszabadulást és a lizoszomális proteázok felszabadulását eredményezi. Az epesavak kizárólagos oki szerepe azonban nem meggyőző, bár az ic. beadott epesavak viszketést okoznak, a viszketés erőssége nincs arányban a cholestasis mértékével, azaz vannak viszkető esetek epesav emelkedés nélkül is és fordítva, magas epesav értékek mellett sincs viszketés. Centrális hatás mellett szól az a vizsgálat, amely a plazmában az opioid aktivitás fokozódását mutatta ki. Az ópiátok azért halmozódnak fel a vérben, mert a hepatobiliáris elimináció a májbetegség miatt gátolt. Az ópiát-antagonisták (Naltrexon, Naloxon, Nalmefene) ilyenkor kifejezetten hatásosak. Egyes esetekben kedvezőnek találták a cholestiramin adását és az UVB besugárzást. A plazmaferesises kezelés is eredményes, bár ez nem befolyásolja az epesavak koncentrációját. Lehetséges, hogy a plazmaferesis olyan pruritogén anyagot távolít el, amelyet közelebbről egyelőre még nem ismerünk.

Viszketést okozhatnak a hematológiai és a lymphoproliferatív betegségek. Polycythaemia vera gyakran jár pruritus-szal, főleg akkor, ha a bőrt víz éri (aquagén pruritus), vagy hőmérsékletváltozásnál. Okként az emelkedett plazma hisztamin szint jön szóba, amely az emelkedett abszolút bazofíl sejtszám következménye. Ezekben az esetekben antihisztaminok eredményesen adhatók. Lehetséges, hogy az aggregált thrombocytákból szerotonin és prostaglandin is felszabadul, a Paroxetin és az acetylsalicylsav ezért hatásosak. A vashiány is oki tényezőként jelentkezhet, ennek mechanizmusa nem ismert. Vas adása csökkenti a viszketést. Kevésbé gyakori a leukémiákat, non-Hodgkin lymphomákat, az essentialis thrombocytaemiát, a hypereosinophil szindrómát, a paraproteinémiákat, a myelodysplastikus szindrómát kísérő viszketés. Morbus Hodgkint kísérő viszketés jelentkezhet az érintett nyirokcsomók közelében, de a mediastinális nyirokcsomók betegsége esetén a viszketés generalizáltan lép fel.

A rosszindulatú daganatok és a viszketés közötti összefüggés kevésbé egyértelmű. Számos közleményben számoltak be cervix-, vastagbél,- és prostata-carcinoma, valamint anogenitális pruritus együttes előfordulásáról, agytumort kísérő viszketésről. Általános vélemény szerint mégis valószínűbb, hogy ilyen esetekben inkább gyógyszerhatásról, paraneoplásiás tünetről van szó. A daganatokhoz társuló dermatosisok, mint pl. a bullosus pemphigoid, az erythema gyratum repens, a paraneoplastikus pemphigus erősen viszkethet. A cutan T-sejtes lymphomák általában viszketéssel járnak, főleg az erythrodermába átmenő eseteknél.

Idős embereknél a generalizált viszketés + vashiány együttes fellépése daganatra vagy májbetegségre utal.

A viszketés évekkel megelőzheti a daganat klinikai megjelenését. A viszketés lehet a daganat direkt következménye, vagy másodlagos, pl. a pankreasfej daganat cholestasis kiváltásával idéz elő viszketést. Agydaganatnál centrális mechanizmus révén vagy a daganat kezelése következményeként (citosztatikumok) alakulhat ki viszketés. A széteső daganatból felszabaduló és a keringésbe kerülő toxikus termékek, a daganat termelte pruritogén anyagok, allergiás reakciók tumorspecifikus antigénekre, fokozott proteolytikus aktivitás vagy hisztamin liberalizáció mind lehet viszketést kiváltó ok.

Az endokrin és metabolikus zavarok közül diabetes mellitusnál ismert a körülírt viszketés részben gombafertőzés, részben a diabeteses neuropathia következtében, de szemben az általános felfogással generalizált viszketés ritkán fordul elő. Hyperthyreosisnál viszont nem ritka a testszerte jelentkező viszketés, de a hypothyreoidismusnál ritka. A másodlagos hyperparathyreoidismus főleg a renális pruritusnál jelenik meg. Hormonális hatásra vezethető vissza a klimaktériumban fellépő genitális pruritus. Az ép bőrön jelentkező viszketés felveti karcinoid szindróma lehetőségét is.

A metabolikus zavarok közül a malabszorpció, az anorexia, a diéta miatt csökkentértékű táplálás és a gluten enteropathia okozhat viszketéses panaszokat.

A pruritus ani gyakran igazi kihívás. Az esetek többségében bőrgyógyászok, proktológusok, gasztroenterológusok, mikrobiológusok összehangolt munkája szükséges az eredményes kezeléshez.

A HIV fertőzés első jele lehet a viszketés, de gyakoribb az olyan eset, amelynél különböző, esetenként diszkrét fertőzéseket és dermatosisokat (pl. xerosis, szerzett ichthyosiform bőrelváltozások, scabies, demodex folliculorum fertőzés, bőrgomba, seborrhoeás dermatitis, folliculitis stb) kísér erős viszketés. Pruritus jelentkezhet az antivirális kezelés során (recovery syndrom) is.

Intestinalis parazita fertőzés főleg olyanoknál lép fel, akik a trópusokról térnek vissza. Az eosinophilia is erre a lehetőségre utal. Egy francia vizsgálatban ismeretlen eredetű viszketés hátterében leggyakoribb okként toxocariasis-t találtak.

Idegi és psychés eredetű viszketés ritka, de lehetséges. Daganatok, tályogok vagy a központi idegrendszer keringési elégtelensége pruritusszal járhat. Ez utóbbi kontralaterálisan jelentkezik és egyéb érzés-zavarokkal társulhat. Sclerosis multiplexnél a viszketés a fájdalommal együttesen jelentkezhet, rohamokban lép fel és jól javul carbamazepin kezelésre. A különböző eredetű polyneuropathiáknál a viszketés általában alárendelt jelentőségű. A postherpeses neuralgia ritkán viszketés formájában is jelentkezhet és jól reagál kapszaicin kezelésre. A notalgia paraestetica klinikai tünete a hát bőrén fellépő körülírt viszketés.

A pszychés eredetű viszketés félelem, stressz vagy kifáradás miatt alakulhat ki, illetve ezek az állapotok súlyosbíthatják a meglévő viszketést. Jól képzett szakemberek kellenek a diagnózis felállításához. Kóroktanilag a szérum hisztamin-szint emelkedése, endogén opioidok termelődése és neuropeptidek felszabadulása jön szóba. A psychés eredetű esetek hátterében munkahelyi vagy családi konfliktusok húzódhatnak meg. Külön csoportot képeznek azok a betegek, akik acarophobiában szenvednek. Ezek azzal a panasszal keresik fel az orvost, hogy a bőrük alatt állatok mászkálnak és addig nem nyugszanak, amíg a körmükkel vagy valamilyen éles-hegyes eszközzel ezeket onnan el nem távolítják. Bizonyítékul üvegben vagy papírszalvétában összegyűjtött hámkaparékokat tesznek le az asztalra. Ilyen esetek kezelésébe mielőbb be kell vonni a pszichiátereket.

A bőrgyulladással és generalizált viszketéssel járó gyógyszerkiütések közismertek. A viszketés lehet a kialakuló gyógyszerallergia első jele, amely megelőzheti a bőrgyulladás látható tüneteit.

Vannak olyan gyógyszerek is, amelyek pruritogén hatása nem allergiás természetű. Ilyen esetekben a viszketés okozója hisztaminfelszabadítás, cholestasis, más gyógyszerek hatásának felerősítése, a perifériás idegvégződésekre kifejtett hatás lehet. A bőrgyógyászatban alkalmazott készítmények közül ide sorolhatók a retinoidok és a 8-metoxypsoralen + UV-A kezelés. Ismeretes, hogy a gyógyszer kiváltotta bullosus pemphigoid viszketéssel kezdődik. Ezt követően jelennek meg az urticariform tünetek, végül a jellegzetes klinikai kép.

Egyes gyógyszerek pruritogén hatása csak hetekkel később jelentkezik. Például a felhám anyagcseréjét befolyásoló antiandrogének vagy a bőr faggyútermelését és az epidermális lipidszintézist csökkentő készítmények (retinoidok) szárító és viszketést előidéző hatása csak később manifesztálódik. A viszketés gyakran a nyomásnak, vagy a dörzsölésnek kitett területeken lép fel.

A HAES (Hydroxy-aethyl-starch) infúziókat volumenpótlásra vagy a mikrocirkuláció javítására használják. Az esetek felében a kezelés befejezése után 1-3 héttel generalizált viszketés jelentkezik, amely 3-24 hétig is eltart. Főleg a törzs és az anogenitális tájék érintett, minden látható bőrelváltozás nélkül. A viszketés arányos a beadott mennyiséggel és a készítmény molekulasúlyával. A viszketés rohamokban jelentkezik és égő érzés kíséri. Megfelelő eljárásokkal igazolták, hogy a HAES a bőr különböző sejtjeiben és az idegvégződésekben is lerakódik.

A viszketés eredményes kezelése minden fejlődés ellenére jelenleg még nem megoldott. Ez érvényes mind a bőrbetegségekhez társuló, mind a belső szervi eredetű pruritusokra. Az orvosnak tudatában kell lennie annak, hogy a kiváltó oki tényezőtől függetlenül érvényesül a viszketés-vakarás-gyulladás-viszketés öngerjesztő mechanizmus. Emellett az idegrendszer szenzibilizált állapota már minimális ingerekre is viszketéssel reagál. A krónikus viszketés előbb-utóbb psychés következményekkel is jár. Mindez azt eredményezi, hogy az ok megállapítására és kiküszöbölésére irányuló törekvések mellett a viszketés tüneti kezelése is elsőrendű fontosságú.

A viszketés kezelésénél különbséget kell tenni a korábban ismertetett három csoport között. A bőrgyulladáshoz társuló viszketéseknél értelemszerűen az alapbetegséget kell kezelni a dermatológia szabályai szerint, emellett a viszketés leküzdésére tüneti kezelés is alkalmazható. Reálisan az várható, hogy a bőrgyógyászati alapfolyamat gyógyításával vagy tünetmentesítésével a viszketéses panaszok is megszűnnek.

A felvakart bőr állapotában legtöbbször külső és belső tüneti kezelésekre kényszerülünk. Az irritatív tünetek visszafejlődését követően gyakran felismerhető az eredeti bőrfolyamat. Ennek hiányában belső szervi okot kell keresni.

A viszketés az ép bőrön csoport részletes kivizsgálást igényel. A kezelés kezdetben természetesen tüneti, később a viszketés hátterében kiderített alapfolyamat kezelése a döntő. Ez legtöbbször csak több szakmára kiterjedő összehangolt együttműködéssel lehetséges.

A klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy krónikus viszketéses állapotokban az alapbetegség és vakarás mellett még más tényezők is hatnak (különböző gyógyszerek, túlzott tisztálkodás, túl meleg helyiség, durva ruházat, házilagos készítmények stb), amelyek a viszketést erősítik, újabb viszketésrohamot válthatnak ki. Mindez hozzájárul ahhoz, hogy a viszketés leküzdésére a monoterápiák általában eredménytelenek. Ezért egyrészt fokozott figyelmet kell fordítani a fent említett triggerfaktorok kiiktatására, másrészt komplex módon kell a viszketésellenes kezelést megválasztani.

Triggerfaktorok kiiktatása: A beteggel történő első találkozás során részletesen tisztázni kell mindazokat a tényezőket, amelyek fenntarthatják a viszketést. Ezek közül a legfontosabbak a gyógyszerek (béta-blokkolók, ACE-gátlók stb.), a ruházat, lakás- és munkahelyi körülmények (hőfok, páratartalom), tisztálkodási szokások, a bőrápolás (alkoholos készítmények), ételek (erősen fűszeres ételek, alkohol stb). A beteggel meg kell beszélni mindezek hatását a viszketésre és lehetőség szerint az ártalmas behatásokat ki kell küszöbölni.

A bőrszárazság ellen nem allergizáló hatású krémek ajánlhatók. Ismételten utalunk a tisztálkodás módjának megválasztására, mert a forró fürdők, gyakori szappanhasználat, különböző kozmetikumok alkalmazása kiszárítja és irritálhatja a bőrt. A karbamid tartalmú helyi készítmények elősegítik a bőr víztartalmának növelését. A mentol, kámfor, rezorcin tartalmú készítmények átmenetileg csökkentik a viszketést. A kátránytermékek a carcinogen hatás miatt lekerültek a bőrgyógyászati készítmények listájáról. A helyi érzéstelenítők elvileg csökkentik a viszketésérzést, a gyakorlatban kevésbé váltak be.

Nálunk Lidocain tartalmú készítmények kaphatók, külföldön a polidocanolt részesítik előnyben.

Gyulladásos tüneteknél a kortikoszteroid készítmények általában hatásosak, de alkalmazásuk csak rövid ideig indokolt, elsősorban bőrsorvasztó hatásuk miatt. A lokális immunmoduláló kezelések közül a tacrolimus és a pimecrolimus készítmények elsősorban az atopiás dermatitis kezelésében váltak be, 2 éves kortól alkalmazhatók és nincs bőrsorvasztó hatásuk.

Ha a vakarás következtében fertőzések alakultak ki, lokális fertőtlenítő és kortiko-szteroid kombinált kezelés indokolt.

A szakirodalom ismételten felfedezi a kapszaicint, a paprika ízanyagát. A helyileg alkalmazott kapszaicin a perifériás idegek substance P tartalmát csökkenti és átmeneti bőrgyulladás után mind a viszketés-, mind a fájdalomérzést elnyomja. Nálunk széles körben nem terjedt el.

Újabban próbálkoznak a helyileg alkalmazott antidepresszív kezeléssel. Külföldön már forgalomban van a Zonalon krém, amely doxepint tartalmaz.

Az ultraviola fény (UVB, elsősorban a 311 nm-es hullámhossz, vagy UVA, PUVA) általában csökkenti a viszketést. A hatásmechanizmus nem ismert, a feltételezések szerint az UV fény kedvezően hat a szabad idegvégződésekre, stabilizálja a hízósejtek granulumait vagy inaktiválja a pruritogén faktorokat. Elsősorban olyan esetekben indokolt alkalmazni, amikor más kezelések ellenjavalltak, mint pl. a terhesség, idős kor, súlyos belső szervi betegségek, egyéb gyógyszerek szedése stb.

A belső antipruritogén kezelések különböző részeken hatnak:

• A bőrben fejtik ki hatásukat az antihisztaminok, a leukotrién-receptor antagonisták, valamint a hízósejt stabilizátorok.

• A gerincvelőben gátolja a viszketési inger vezetését a naltrexon

• Az agyban csökkentik a viszketést az antidepresszánsok.

A klinikai tapasztalat szerint az antihisztaminok a szokásos adagú monoterápiában nem elégségesek, ezért lényegesen magasabb adagban és kettős vagy hármas kombinációban (pl. acelastin + fexofenadin + levocetirizin) alkalmazzák az antihisztaminokat. Az acelastin előnye, hogy a hisztamin-receptor mellett a substance P-re is gátló hatású. A loratadin „mellékhatása” a Leukotrién B₄ blokkolása. A H₂ antagonista cimetidin is megkísérelhető, de csak nagy adagban (200 – 200 – 200 – 400 mg/die) hatásosak.

A belsőleg adható gyógyszerek közül leggyakrabban antihisztaminokat (H₁ és H₂ blokkolókat) írunk fel. Az újabb készítmények előnye, hogy szedáló hatásuk ritkábban jelentkezik és hatásuk tartósabb, mint a korábbiaké. A tapasztalat mégis azt mutatja, hogy a szedáló hatás egyes esetekben (pl. súlyos atopiás dermatitisnél) kívánatos. Ilyen betegeknél nyugtatók is adhatók. Az általános tapasztalat szerint az antihisztaminok viszketéscsökkentő hatása elmarad az elvárásoktól.

Kortikoszteroidokat gyulladásos bőrfolyamatoknál érdemes adni, ilyenkor a gyulladás visszaszorításával gyorsan csökken a kísérő viszketés is. Indokolt lehet a kortikoszteroidok adása minden olyan súlyos esetben, amelyben az életminőség csökken, de az orvosnak vigyáznia kell arra, hogy a kezelést lehetőség szerint mielőbb más készítményekkel váltsák fel.

A nem-szteroid-gyulladáscsökkentő szerek a prosztaglandinokat blokkolva csökkenthetik a viszketést. A terhesség 3. trimenonjában fellépő viszketés acetil-szalicilsavval jobban csökkenthető, mint antihisztaminokkal. A cromoglycatok a hízósejtek stabilizálásával mérséklik a mastocytosissal összefüggő viszketést.

A leukotrién-receptor antagonisták nálunk egyelőre nincsenek kereskedelmi forgalomban. Elsősorban az atopiás pruritusnál hatásosak. Ide sorolható készítmények a Zafirlukast, a Zileuton, a Montelukast.

Hízósejt stabilizátor a ketotifen. Elsősorban légúti allergiánál hatásos. Egyes esetekben renális viszketésnél eredményesnek találták.

A pentoxyfillin alkalmazása megkísérelhető veseelégtelenségnél antihisztaminokkal együtt (Trental 2 x 600 mg). Hatásmechanizmusa a viszketésre nem tisztázott, felmerült az esetleges TNF-α antagonista hatás.

A központi idegrendszerre ható készítmények közül eredményesnek találták a Doxepint, az Amitriptilint, valamint más triciklikus és tetraciklikus antidepresszánsokat. Hatásuk feltehetően azon alapul, hogy gátolják a szerotonin és a noradrenalin felvételét az agyi idegsejtekbe. A doxepinnek ezen kívül antihisztamin hatása is van. Kis dózisban alkalmazva elsősorban depressziós betegeknél váltak be. Új lehetőségként jönnek szóba az μ-ópioid-receptor antagonisták (pl. a Naltrexon, a Nalmefen, a Naloxon), amelyek a centrális viszketésre hatnak és amelyekkel már vannak kedvező klinikai tapasztalatok. A perorális készítményekkel (Naltrexon) is bíztató kísérletekről számoltak be, de alkalmazásuk a számos mellékhatás miatt egyelőre még korlátozott. Tudni kell, hogy a hatás kb. 11 nap után áll be és a kezelés igen drága. Itt említendők meg a szerotonin antagonisták (Ondansetron) is.

A gabapentin egy antikonvulsivum, amelynek analgetikus hatása is van. Antipruritogén hatása azon alapul, hogy a gerincvelőben gátolja az ingerület továbbvezetését. Renális és diabeteses viszketésnél próbálható ki, ha az anti-hisztaminok eredménytelennek bizonyultak. Újabb készítmény a pregabalin, hasonló, de gyengébb hatással.

A neuroleptikumok közül a promethazin nyugtató hatásánál fogva elősegíti az éjszakai nyugalmat.

A cyclosporin is képes csökkenteni a viszketést. Meg lehet próbálni más kezelésekre rezisztens prurigo nodularis kezelésére.

Végül ismertetjük a veseelégtelenséghez és a májbetegségekhez társuló viszketés kezelésének lehetőségeit.

Renális viszketésnél: mindenekelőtt optimalizálni kell a dialízist és proteinszegény étrend ajánlott. A száraz bőr rendszeres krémezése enyhíti a panaszokat. Megkísérelhető a kapszaicin kezelés. Az antihisztaminok általában elégtelenek, hatásos lehet az aktív szén és a cholestiramin. Ki lehet próbálni a Naltrexont és az Ondansetront (szerotonin-receptor-antagonista). Újabban kedvező eredményről számoltak be egy κ- opioid-receptor-agonista (TRK 820) adását követően. A Thalidomid jó hatású, de tartós szedése polyneuropathiát okozhat. Az UVB eredményes lehet, de tartós alkalmazása miatt egy későbbi vesetranszplantációnál az immunszuppresszió következtében bőrdaganatok fellépésével kell számolni. A másodlagos parathyreoidizmust gyógyszeresen vagy sebészileg kell kezelni. A viszketés végleges megoldása csak a vesetransz-plantációtól remélhető. A Gabapentin antiepileptikum új terápiás lehetőség, amely csökkenti a neuropathiás fájdalmat és az uraemiás viszketést is.

Az erythropoetin viszketéscsökkentő hatását véletlenül fedezték fel hemodializált betegek kezelésekor. Uraemiás betegek vérében a hisztaminszint emelkedett, viszont erythropoietin adása után a szint csökken. A kezelést abbahagyva ismét emelkedik a hisztaminszint és visszatér a viszketés is. Más betegségeknél nincs kellő adat az erythropoietin hatékonyságáról.

Cholesztasisos viszketésnél a legfontosabb az alapbetegség kezelése és a cholestasis megszüntetése. A colestiramin és az ursodeoxycholsav azáltal hatnak, hogy megszakítják az epesavak enterohepatikus cirkulációját, ezért komplett cholestasisnál eredmény nem várható. Extrahepatikus cholestasisnál stent beültetése segíthet. A hepatikus enzimrendszert aktiválják a rifampicin, a flumecinol és a fenobarbiturál. A rövidhatású narkotikum propofol szubhipnotikus adagja is kedvező hatású lehet. Az ópiát-antagonisták (Naltrexon, Naloxon, Nelmefen) kezdetben olyan tüneteket idézhetnek elő, mint az ópium megvonása, ezért bevezetésük fokozatosságot igényel. További terápiás lehetőség az ondansetron, a thalidomid, az UVB besugárzás, a haemoperfusió aktív szénnel, valamint a plazmaferezis.

Szükséges lehet a minden kezeléssel dacoló viszketésnél a betegek pszichiatriai kezelése is.

3. Metze D.: Prurigo und Pruritus in Braun-Falco et al.: Dermatologie und Venerologie 5. Auflage 2005: 406-422.

4. Raap U., lkoma A., Kapp A.: Neurophysiologie des Pruritus Hautarzt: 2006:57:379-384.

5. Schmelz M.: Interaktionen von Juckreiz und Schmerz Hautarzt:2006:57:385-389.

6. Ständer S.: Rationelle symptomatische Therapie bei chronischem Pruritus Hautarzt:2006:57:574-403.

7. Ständer S. et al.: Klinische Klassifikation von chronischem Pruritus Hautarzt: 2006:57:390-394.

8. Pruritus, mint a belső szervi betegségek tünete in Török László: A bőrtünetek diagnosztikus jelentősége 2006:341-345