Tehéntejfehérje-allergia csecsemő
és kisdedkorban

Következô  
  cikk

Dr. Micskey Éva
Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-budai Egyesített Kórházai:
Budai Gyermekkórház
1023 Budapest, Bolyai út 5-9.

Az elmúlt évek nagy nemzetközi felmérései szerint a táplálékallergia előfordulása fokozatosan nő. Az úgynevezett atópiás hajlam korai kibontakozása, csecsemő-, illetve kisgyermekkori megjelenési formája genetikai és környezeti tényezőkkel magyarázható^{3, 11}. Számos gént véltek felelősnek az atópia készség, illetve a különböző megjelenési formák kialakulásáért. A kiváltó ok azonban multifaktoriális; a genetikai adottságok mellett a környezeti tényezők is nagy befolyást gyakorolnak. Az allergiás betegségek prevalenciájának növekedésében szerepet játszik jelenlegi életvitelünk, az élelmiszertechnológia és forgalmazás, saját „makro és mikroklímánk”, azaz lakásunk fűtési, bútorozási, szellőztetési módja, mindennapos táplálkozási, közlekedési, stb. szokásaink. A nagyvárosi életvitel ma már vidéken is elterjedt és átalakította a higiénés körülményeket (higiénia hypothesis¹⁴). Mindez ahhoz vezet, hogy a csecsemőt és a gyermeket nem a természetes környezete veszi körül. Megváltozott a fertőzések minősége, kezelési módja, ennek megfelelően a környezet és a szervezet saját bakteriális flórája, valamint az immunológiai reakciókészsége. Ennek következtében mind az allergiás, mind az autoimmun betegségek előfordulása megszaporodott³.

A gyermekkori táplálékallergiák közül a tehéntejfehérje allergia (általában az első testidegen fehérje) vezet, amelynek gyakorisága kb. 2,2 - 2,5⁶. A hazai felmérések adatai megegyezők¹⁰. A második helyen a tojás-, majd a szójaallergia áll, ezeket követik az apró és olajos magvas gyümölcsök, citrusfélék, a tengeri hal, valamint a legtartósabb allergiát előidéző földimogyoró. További, ún. keresztallergiát az allergénekkel megegyező szerkezetű aminosav-láncolat alapján, számos egyéb állati fehérje, gyümölcs és zöldség, vegyi anyag okoz.

A tehéntej több mint 25 különböző fehérjét tartalmaz, de az allergia kiváltásában a kb. 10% b lactoglobulin tartalom játssza a legfontosabb szerepet, ami az összes megbetegedés 60-80%-ért felel. A 80% kazein összetevő kevesebb és enyhébb kórállapotot idéz elő⁴. Allergén lehet ritkán maga az anyatej is, minthogy az anya által elfogyasztott és kiválasztott reaktív fehérjék, a csecsemő több szervrendszerében súlyos megbetegedést idézhetnek elő (véres széklet- ürítéssel járó colitis, stb.). Az anyatej által előidézett szenzitizáció ritka, az anyatej fehérjéivel szemben inkább normál immunválasz, azaz orális tolerancia alakul ki. A szoptatott gyermekek allergiás manifesztációi az elmúlt években jelentősen megszaporodtak.

1. I. típusú, IgE termeléssel járó, azonnali hyperszenzitivitás, ami angioedemában, urticariában, heves gasztrointesztinális tünetekben nyilvánul meg az allergén fogyasztását követő percekben, vagy órákban.
2. II. típusú, komplement aktivációval járó reakcióban az immunválasz késleltetett, a tünet a táplálékfogyasztást követően több óra, akár néhány nap múlva jelentkezik, immunvasculitis, vérzés, atópiás dermatitis, purpura, enteropathia, esetenként légúti betegség képében, változatos klinikai tünet együttesben nyilvánul meg.
3. III. típusú, ún. késői reakció, a T sejtek által előidézett immunválasz kialakulásához, és következményes krónikus betegségek manifesztációihoz (bőr, bél, stb.) több nap, hét szükséges.

A szervi manifesztációk a reakciótípustól és az egyéni immunválasz minőségétől függenek, a csoportosítás a megjelenés életkori sorrendjét és a gyakoriságot tükrözi¹³:

A részletes kórtörténet felvétele, a fizikális vizsgálat már utal a betegségre (pl. árulkodó bőrjelenségek). A családtagok allergia-anamnézise csaknem 50%-ban pozitív, sokszor mindkét szülő érintett (40-60%). A család által vázolt tünetek, az otthoni szokások, lakáskörülmények, étkezési módok ismerete fél diagnózis. Ha például heves, életet veszélyeztető reakcióról számolnak be (anaphylaxia), akkor a kiváltó allergént azonnal kiiktatjuk és terheléses vizsgálatot nem tervezünk. Az allergiás betegségek diagnosztikája in vivo és in vitro módszereken alapul. In vivo vizsgálatok a különböző bőrpróbák, eliminációs-provokációs tesztek, amelyeknek nyílt és DBPCFC (placebóval kontrollált dupla vak étel terhelés) formája van, az utóbbiban sem a beteg, sem az orvos nem ismeri a terhelés anyagát. Csecsemők tehéntejfehérje-allergiájában nyilvánvalóan a nyílt terhelést választjuk, míg nagyobb gyermekeknél a szubjektív tényezők elkerülése céljából az utóbbi végzése szóba jön. A szerológiai vizsgálatok különböző típusai (össz. IgE, allergénspecifikus IgE, egyéb immunológiai vizsgálatok) az allergia gyanút megerősítik⁹, a következményes hiányállapotok létére rávilágítanak (pl. vas, kalciumhiány, anaemia, stb.). Differenciáldiagnosztikai vizsgálatok (széklet, képalkotó stb.) sokszor ugyancsak elkerülhetetlenek, ritkán eszközös vizsgálatra (pH-mérés, endoszkópia) szorulunk, amikor is az endoszkópos kép, a szövettani vizsgálat, valamint az immun-hisztokémia együttese igazítja el a vizsgáló orvost. A 2., 3. ábra a különböző reakció típusú betegek ajánlott vizsgálati algoritmusát mutatja Eigemann útmutatása alapján⁸.

A táplálék-, ezen belül a tehéntejfehérje-allergia kezelése az allergén kiiktatásából, azaz tehéntej-fehérjementes táplálásból, diétából áll. A gyermekek súlyos klinikai kép esetén oligopeptid, azaz aminosav tartamú gyógytápszert¹⁵, egyébként általában erősen hydrolizált tápszereket „HAT” (a tehéntej-, vagy szójaalapú fehérje molekula nagysága 80%-ban < 10-15 kD) kapnak. Az étrendet szakember állítja össze, mert szükség van a rejtett allergének, például adalékanyagok kiiktatására is, valamint a hiányállapotok elkerülésére. A keresztallergiák miatt más állatok teje sem alkalmazható, a kereskedelemben kapható növényi készítmények (rizs-, zabtej, stb.) csecsemő- és gyermektáplálásra, csak fenntartással és kiegészítéssel alkalmazhatók. A szójatápszerek tartós fogyasztása tehéntejfehérje-allergiában kb. 30-40%-ban szenzitizációt provokál, hidrolizált készítményeik azonban diétára alkalmasak. Hatékonyan alkalmazható a szentjános-kenyérmag készítmény is. A táplálék allergiák kezelésére az ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) Táplálkozátudományi Bizottsága részletes javaslatot tett. A részleges hidrolizátumok (HA készítmények fehérje molekula nagysága 80%-ban < 50 kD) tehéntejfehérje allergia kezelésére nem alkalmasak. Az allergiás gyermekek követése időszakos ellenőrzést tesz szükségessé, amibe beletartozik a diéta mennyiségi, minőségi átvizsgálása is. Bizonyos klinikai állapotokban tüneti kezelés is szükséges (bőrkezelés, H₁-, H₂ receptor antagonisták, mastocyta stabilizálók stb.)⁵. A tehéntejfehérje allergia prognózisa jó, ritkán marad fenn kisdedkor után.

A legcélravezetőbb megoldás a betegség kialakulásának elkerülése lenne. Ennek alappillére a csecsemők anyatejes táplálása, ennek hiányában – veszélyeztetettség esetén – speciális hypoallergén gyógytápszerek alkalmazása és a késői hozzátáplálás. Prevenciós eredményekről több közlemény is beszámol, de nagy létszámú gyermek adatait feldolgozó, randomisált, prospektív tanulmány csak von Berg és munkatársai tollából született². A metaanalitikai vizsgálatok feldolgozása alapján az Amerikai Allergológiai és Immunológiai Társaság Gyermekorvosi Szekciója 2008-ban leszögezi, hogy a legjobb prevenciós eszköz a szoptatás, ennek hiányában az első félévben a veszélyeztetett csecsemők parciális hydrolizátumokkal történő táplálása⁷, az elválasztás időpontját pedig az ESPGHAN már 4 hónapos korra helyezi¹. Az immunológiai deszenzibilizáció jelenleg a gyakorlatban még nem terjedt el.

1. légúti
2. bélrendszeri
3. bőr

1. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, és mtsi.: Complementary feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46. 99-111
2. von Berg A, Koletzko S, Flilipiak-Pittroff B, és mtsi.: Certain hydrolyzed formulas reduce the incidence of atopic dermatitis but not that of asthma: Three-year results of the German infant nutritional interventions study. J Allergy Clin Immunol 2007; 119. 718-725
3. Björkstén B.: Genetic and environmental risk factors for the development of food allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5. 249-253
4. Heine RG, Elsayed S, Hosking CS, Hill DJ.: Cow’s milk allergy in infancy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2. 217-225
5. Host A, Koletzko B, Dreborg S, és mtsi.: Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Arch Dis Child 1999; 81. 80-84
6. Host A.: Frequency of cow’s milk allergy in childhood. Ann Allergy Immunol 2002; 89. S1 33-37
7. Host a, Halken S, Murarro A és mtsi.: Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19. 1-4
8. Eigenmann PA.: The spectrum of cow’s milk allergy. Pediatr Allergy Immunol 2007; 18. 265-272
9. Kalmár Á.: Táplálékallergia. Focus 2007; IX. 36-39
10. Polgár M.: A táplálékallergia gastrointestinális megjelenése. In: Arató A. és Szőnyi L.: Gyermek - gasztroenterológia (pp.239-260). Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2003.
11. Poulsen LK.: In search of a new paradigm: mechanisms of sensitisation and elicitation of food allergy. J Allergy Clin Immunol 2005, 111 (S). 540-547
12. Sampson HA.: Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 805-819
13. Sicherer SH.: Clinical aspects of gastrointestinal food allergy in childhood. Pediatrics 2003; 111. 1609-1616
14. Strachan DP.: Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989; 299. 1259-1260
15. Vandenplas Y, Martin B, Dupont C, és mtsi.: Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk allergy in infants. Arch Dis Child 2007; 92. 902-908

 

1. ábra

 

 

2. ábra

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000 - 2008.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2008.