A tetanus klinikai jeleit már az ókor orvosi leírásai ismerik. Ez az ősrégi betegség napjainkban is elterjedt, különösen a fejlődő országokban gyakori, előfordulása a fejlett területeken, így hazánkban is drámaian lecsökkent. A Clostridium tetani toxinja okozza. A CDC (Centers for Disease Control and Prevebtion, USA) 1990-ben az alábbi definíciót adta: „Az izomzat hirtelen fellépő, heveny fájdalmas tónusfokozódása és görcse (rendszerint az állkapocs és a nyak izomzatában kezdődően), generalizálódó görcsök, a bejelentő szerint minden nyilvánvaló egészségügyi ok nélkül”.

Járványtan

A Földön előforduló évi esetszámot 1 millióra becsülik, és bár a betegség bejelentésre kötelezett, az incidenciát alulértékeltnek tartják.

A betegség a fejlett világban ugyan ritka, de magas a halálozása, az USA-ban 1995-97 között átlagban 17% volt, az életkorral növekedett. A korábbiakhoz képest azonban drámai csökkenés tapasztalható. A morbiditás és a mortalitás csökkenésében számos tényező játszik szerepet:

1.      a toxoid mind szélesebb körű elérhetősége,

2.      a csecsemők és gyermekek általános oltása,

3.      a t. immmunglobulin kiterjedt használata,

4.      a sebellátás javulása,

5.      jelentős haladás a betegség kezelésében.

A tetanus a fejlett területeken a felnőtteken fordul elő elsősorban. nemzetközi méretekben azonban az esetek nagyobb részét az újszülöttek megbetegedései adják. 1997-ben világszerte 227 400 eset volt.

A t. megbetegedés kockázata az idősebb falusiak és a heroint iv. alkalmazók között a legnagyobb. A szerológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a fajlagos ellenanyagok a 40. év táján csökkenni kezdenek, a 70 évesekben volta legalacsonyabb. A drogok iv. adása fokozott kockázata a következőkből adódik:

1. A sérülés jellege (tályog, mély sc. sérülés) kedvez az anaerob viszonyok kialakulásának,

2. a sterilitás hiánya,

3. a drug szennyezettsége,

4. immunológiai károsodottság.

Hazánkban a kötelező védőoltás bevezetése (1940), majd az oltatlanok közötti kampányoltás (1986) eredményeképpen a tetanus incidenciája gyorsan csökkent, jelenleg az évi esetszám 10 alatti, a letalitás azonban az általában idős betegek között magas.

Mikrobiológia

A betegséget az obligát anaerob, spórás, Gram-pozitív C. tetani toxinja hozza létre. A kórokozó a természetben általánosan elterjedt, a talajban található. Mivel non-invazív, az emberbe csakis sérülésen keresztül képes bejutni. A spóra a hőmérsékleti, nedvességi és oxigénnyomási viszonyoknak széles értékek között ellenálló, ez is magyarázhatja a behatolási kapu (sérülés, seb) gyakori hiányát. A spóra germinációja és fejlődése kizárólag alacsony O₂ tenzió mellett lehetséges. Ezt a necroticus, fertőzött sebek, fagyott szövetek, szúrt sérülések, égések, szöveti zúzódások, idegen test jelenléte biztosítják, de bármely seb fogékony lehet t. fertőzésre.

A vizsgálók az azonosítható sérülések között első helyre a szúrt sebeket sorolják, tipikus forma a szögbe lépés. Ezeket követi a zúzódás és horzsolás. Leggyakoribbak az alsó, majd a felső végtag és a fej sérülései. A helyszín leggyakrabban a házon kívüli tevékenység, mezőgazdasági, kerti munka.

Kórélettan

A C. tetanin növekedési fázisában két fő toxint termel és bocsát ki, a tetanospazmint (TS) és a tetanolízint (TL). A toxinok a kórokozó lízise révén is a környezetbe kerülhetnek. A tetanolízin működése az emberben nem teljesen világos. A Clostridium perfringens toxinjához hasonló struktúrák alapján felmerül, hogy elősegíti a baktérium növekedését azáltal, hogy a fertőzött sebben fokozza az ép szövetek és a sejtmembránok károsítását. Nem csupán a baktérium számára alkalmas szövet mennyiségének növelésével, hanem az O₂ tenzió csökkentésével is segíti a kórokozó szaporodását.

A tetanus klinikai tüneteinek kialakulásáért a neurotoxin, a TS felelős. A TS a belépés helyétől az idegrendszerbe az a motoros neuronok neuro-muscularis kapcsolódásain, a neuro-muscularis, motoros véglemezkéken keresztül jut be. Elérhet azonban más motoros véglemezkéket a sebből haematológiai úton terjedve is. Amint a TS az idegszálba bejutott retrográd axonális úton halad, 75-250 mm/ die sebességgel a gerincvelőben, illetve az agytörzsben lévő, a motoros sejtek felé. A folyamat az ideg hosszától függően 2-14 napig tart.

A központi idegrendszerben a TS az extracellularis térbe diffundál és transz-szinaptikus úton jut további neuronokba, különösen a preszinaptikus, gátló neuronokba is. A TS megakadályozza a gátló hatású neurotransmitterek, (glycin, g aminobutyric acid – GABA)) kibocsátását ezekből a neuronokból. A gátló impulzusok megszakításával az a motoros neuronokban a nyugvó / működő arány megnövekedik, ami az izmok kontrakciójához és feszüléséhez vezet. Jellegzetes a tetanuszos reflex görcs, ami az agonista és antagonista izomcsoportok egyidejű kontrakciójában nyilvánul meg. Az érintett neuron korrekciója az újabb idegvégződések és szinapszisok kialakulástól függ, ami mintegy 4 hetet vehet igénybe.

A TS hatása az autonóm idegrendszerben mind a szimpatikus, mind pedig a paraszimpatikus komponenst egyaránt érinti. A szimpatikus túlsúly leggyakrabban annak a következménye, hogy elvész a mellékvese-kéregben a katecholamin kiválasztás kontrollja spinális szinten.

Klinikum

A tetanus klinikailag 4 fő formában alakul ki: neonatalis (NT), fokális, kephalikus és generalizált merevgörcs ismert.

A NT nem-steril körülmények közötti szülésben, a köldökcsonk nem megfelelő ellátása fertőződése miatt következik be, toxoiddal nem vagy nem kellően immunizált anya gyermeke esetében. A szülés után 10 napon belül alakul ki, generalizált formában jelentkezik. Gyengeség, szopás képtelenség és irritábilitás jellemzi. Előrehaladva az újszülöttön tónusfokozódás, intermittáló görcsök jelentkeznek, a beteg opisthotonusba kerül. Utóbbi esetben a prognosis igen rossz, a túlélőkben pedig gyakoriak a mentális maradványok és a fejlődési visszamaradottság.

Lokális tetanusban a behatolás környékén lévő izmok rigiditása és görcse jellemző. Az érintett izmok görcs alatt és nyugalomban is fájdalmasak. A mély ínreflexek szokatlanul fokozottak. A tünetek heteken, hónapokon át fennállhatnak, és spontán gyógyulás következhet. Itt a prognosis a többi formához képest ugyan jobb, a generalizált forma kialakulásának a kockázata fennáll. Ez esetben a trismus kialakulása, spasmus nélkül is a helyi folyamat diffúziójára utal.

Kephalikus tetanus a fejidegek területén lévő lokális tetanus, a fejidegek bénulásával. Leggyakoribb a VII. érintettsége, ezért hasonló a Bell paralizishez. Ritkább az extraoculáris érintettségre utaló ophtaloplegiás forma. Rendszerint a fül fertőződéséhez, illetve fejsebhez csatlakozik. traumához kikapcsolódik. Gyakori a trismus és a VII. agyideg periferiás gyengülése, a trismus 40%-ban megelőzi a fejidegek bénulását. A fej izomzata általában bénult, gyakori görcsökkel. A CT mindig úgy kell tekintendő, mint a tstannuskülönösen súlyos formája, amely képes gyorsan generalizált formába átmenni.

Leggyakoribb a betegség generalizált formája. Bevezető tünete 75%-ban a tismus, amit a mm. masseter tónusfokozódása idéz elő. További jelek nyelési nehézség, a nyak, a váll, és a hát izomzatának fájdalmas mervedése. A folyamat progressziójaként jelenik meg a risus sardonicus és a generalizált, opisthotonushoz vezető tetanusos görcsök. A jellegzetes risus sardonicus oka a mimikai izomzat folyamatos görcsös állapota, gyakran finoman ravasz jel. Az arcizmokat illető tünetek axonjaik rövid volta miatt korán kialakulnak.

Az izmok merevsége és görcse spontán módon alakulhat ki, vagy külső, zaj, fényingerek vagy érintés válthatja ki. Az opisthotonus, amelyben a beteg teste hátra ívelt és a sarkakon illetve tarkón támaszkodik, hasonló a dekortikáltak tartásához. Ennek oka, hogy a törzs és a végtagok hátsó izomzata jóval erősebb, mint az elülső izomcsoportok. A tetanus görcs számos más eredetű generalizált rohammal összetéveszthető. A hypoxia hiánya, a tetanusos rángások, a megtartott tudat, a nagymérvű fájdalmasság segítik az eligazodást.

A folyamat előre haladásával a vegetatív idegrendszere zavarának a jelei és tünetei is jelentkeznek. A sympathicus túlsúly a katecholaminok szintjének növekedésére alakul ki, görcsös állapot.

Fog, szélsőséges vérnyomás emelkedések, arrhythmia, periferiás vasoconstrictiók, láz, okozott nyálelválasztás, heves izzadás és fokozott légúti váladékozás. A tünetek megmaradnak, de változékonyak, az első hét végén, illetve a másodikban jelennek meg. A parasympathikus tünetek (bradycardia, hypotenzio) előfordulnak, de ritkábban.

Diagnózis

A kórisme teljesen klinikai, más, hasonló tünetekkel járóktól kell elkülöníteni:

- encephalitis, fejsérülés, subarachnoidalis vérzés,

- kitterjedt görcsös állapot, száj-, fogbetegségek,

- temporomandibularis ficam,

- peritoniti, hypocalcaemiás tetania,

- extrapyramidalis reakció (gyógyszeres),

- kábítószer elvonás tünete, strychnin mérgezés,

- hyperventillatiós syndroma, grediáló izommerevedés,

- conversios syndroma,

- rabies, fekete özvegy pók csípése

Tetanusra jellemző laboratóriumi jel nincs. Nem segít a bakteriológiai lelettől sem. A C. tetani csak 30% valószínűséggel izolálható. Nem döntő, mivel rutin laboratóriumban nem vizsgálható az sem, hogy a kitenyésztett kórokozó rendelkezik-e toxintermeléshez szükséges plasmiddal vagy nem. Az elektromyográfiás vizsgálat hasznos lehet, mert kimutatja az interspinális gátlás hiányát, a denervációt, majd a reinnervációt.

Egyszerű, ágymelletti vizsgálat a spatula-próba. A spatulával meg kell érinteni a hátsó garatfalat, Negatív esetben a spatula könnyen eltávolítható a szájból. Tetanus esetén a masseterekben reflex görcs lép fel és a beteg a spatulára ráharap (pozitív próba). A próba érzékenységét 94, specificitását 100%-nak ugyan adják meg, A próba validálásához további vizsgálatok szükségesek.

A tetanus toxoid elleni antitest meghatározása a fogékonyság meghatározása érdekében hasznos, de diagnosztikus értéke nincs. Az ellenanyagok jelenleg elfogadott minimális védőtitere 0, 01 IU/ml az egérneutralizációs próbával meghatározva és 0, 16 IU/ml ELISA vizsgálattal. A védelmet biztosító, protectiv titer mellett sem szabad azonban a csupán ennek alapján a tetanust kizárni. E téren ellentmondások vannak, észleltek tetanust magas titerű ellenanyag esetén is. A próba egyébként sem könnyen elérhető, elvégése napokat igényel.

Kezelés

A tetanusos vagy arra gyanús beteget az éppen adott állapottól függetlenül, minden esetben intenzív osztályon kell elhelyezni. A környezeti ingereket a minimumra kell csökkenteni, a lesötétített, csendes szobában. A szükségtelen beavatkozásokat és vizsgálatokat kerülni kell a reflex izomgörcs kiváltásának megelőzése érdekében. Az általános ellátás keretein belül fontos a megfelelő táplálás, ulcus preventio, a mély vénás thrombosis, valamint a decubius megelőzése.

A kezelést az alábbi fő alapelvek szabják meg:

- Szabad légutak biztosítása

- Az izomgörcsök kezelése

- A toxintermelés forrásának kiiktatása

- A vegetatív (autonom) idegrendszer kontrollja

- Gondos általános ellátás.

A címszavakban kijelölt feladatokat, azok sokrétű, komplex volta miatt itt nem részletezhetjük.

Szövődmények

Gyakoriak a légúti szövődmények, pneumonia, pneumothorax, tüdőembolia, atelectasia, ezek a halálozást növelik. Akut légzési elégtelenség felléphet a betegség kezdeti szakában. Korábban, a gyógyszeres görcsoldás és a gépi légzés bevezetése előtt a légzési elégtelenség volt a halál leggyakoribb oka. Lehetséges és súlyos a központi idegrendszer hypoxiás károsodása. Napjainkban az intenzív osztályon ápoltakat a vegetatív idegrendszeri eredetű haemodinamikai ártalmak valamint a nosocomialis fertőzések fenyegetik leginkább. Gyakori halálok a sympathicus túlsúly okozta váratlan szívhalál is. Idősebbekben nagy a myocrdialis infarctus kockázata, részben az atherosclerosis, részben pedig vegetatív idegrendszeri hyperactivitás miatt.

Az izomgörcsök rhabdomyolyist okozhatnak, következményes hyperkalaemiával és veseelégtelenséggel. Idősebbekben az osteoporosis miatt csigolyakompresszió következhet be. Az emésztőrendszer részéről ileus, gyomorfekély alakulhat ki. A gyomornyálkahártya eróziói okozta vérzés, lehet olyan súlyos, hogy sebészi beavatkozást tesz szükségessé. A gyógyult esetekben gyakoriak a pszichológiai következmények, érzelmi labilitás és depresszió.

Prognózis

A betegség átlagban 1-2 hónapig is elhúzódik. A prognózist több tényező jelzi, közülük a lappangási idő (IP inkubációs periódus), a kezdeti szakasz (OP onset period) tartama, a kezelés késedelme (TD treatment delay) a legfontosabbak. A lappangási idő a spóra bejutásától (a sérüléstől) az első tünet (trismus) megjelenéséig, néhány naptól hetekig. tarthat, rendszerint 14 napon belüli. Bár nem mindig könnyű meghatározni, a rövid, 7 napon belüli lappangás esetén a kilátások rosszak. A NT-ban alappangás pontosan megállapítható, a fertőzés lényegében a szüléskor, a köldökellátás során következik be. A kezdeti szakasz az első tünet (trismus) megjelenésétől az első reflexes görcsig tart, általában 1-4 napos, ha 48 óránál rövidebb, rossz a prognózis. A kezelési késedelem az első tünettől a HTIG beadásáig eltelt idő. A HTIG a diagnosis felállításától számítva 24 órán belül beadandó! Minden késés növeli a központi idegrendszerbe jutó toxin mennyiségét.

A vegetatív idegrendszer korai jelei (láz, tachycardia) a betegség előrehaladott voltát mutatja, rossz prognózissal. Bizonyos sérülések is rossz kimenetelt jósolnak, égés, köldökcsonk fertőzés, sebészeti eredetű formák, többszörös törés, abortusz vagy im. injectiót követő megbetegedések (drug).

Prevenció

A sebellátással egyidejűleg haladéktalanul meg kell kezdeni a sérült immunprofilaxisát is. Erre két módszer áll rendelkezésre: az aktív immunizálás, valamint a passzív mmunizálás. Az aktív immunizálás 0,5 ml adszorbeált tetanus anatoxin (TAT) beadásából áll, passzív védelem létrehozására humán eredetű, tetanus immunglobulin alkalmazandó (TETIG 500). Ez utóbbi adagja legalább 4 NE testsúly kilogrammonként.

Az immunológiai védelem módját a sérült kora, valamint a sérülés jellege szabja meg. Más az eljárás az 1940 december 31 után, illetve az ez előtt születettek esetében. A sérülést illetően az egyszerűbb eseteke mellett meg kell különböztetni bizonyos fokozottan veszélyes körülményeket: fejsérülés, súlyosan roncsolt seb, kiterjedt égés, szennyezett seb, idegentest bekerülés, vérzés, radioaktív sugárhatás.

Az 1940 december 31 után születettek tetanus elleni védelme 0,5 ml adszorbeált TAT adásával biztosítható. Ha 1 éven belül történt emlékeztető oltás, újabb beavatkozás nem szükséges. Amennyiben azonban a sérülés a különlegesen veszélyes kategóriába tartozik (l. fent) a TAT adása mellett a passzív immunizálást is el kell végezni.

Az 1940 december 31. előtt született, nem oltottak, illetve oltottságukat igazolni nem tudók tetanus gyanús sérülése esetében TAT + TETIG, aktív/passzív védelem végzendő egyidejűleg. A, teljes védettség komplettálása érdekében a TAT adását 1 hónap, majd 1 év táján, meg kell ismételni. Meg kell említeni, hogy e korosztályokban, 1986-ban, hazánkban kiterjedt oltási kampány zajlott, amely nagy szerepet játszott a betegség gyakoriságának jelentős csökkenésében.

Fontos tudni, hogy a tetaus betegség kiállása után nem marad vissza védettség, A fertőzött szervezetben termelődő és súlyos károsodást okozó toxin mennyisége oly minimális, hogy az immunrendszert nem stimulálja. Ezért a gyógyult beteget 2 + 1 séma szerint TAT oltással immunizálni kell.

Prof. Dr. Budai József Szent László Kórház

Prof. Dr. Budai József
Szent László Kórház