A vesebetegek csontanyagcseréje
és a következményes kardiovaszkuláris károsodás
kialakulása. Hogyan gátolhatjuk a csont- és érrendszeri szövődmények kialakulását?

Következô  
  cikk

Dr. Mezei Ilona
FMC Dialízis Központ,  Hatvan

 Bevezetés

A végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek életminősége az elmúlt években az egyre hatékonyabb és kevésbé ártalmas dialízis, valamint a renalis anémia egyre hatásosabb kezelése révén sokat javult. Nem sikerült azonban csökkenteni a vesepótló kezelésben részesülő betegek ijesztően nagy, közel 60%-os kardiovaszkuláris mortalitását.

Ennek hagyományos okai (idős kor, férfi nem, diabétesz, hypertonia, dohányzás, hypercholesterinaemia,  mozgásszegény életmód stb.) mellett, az urémiás betegekben előbb-utóbb  kialakuló magas foszfor szint kiemelkedő szerepet játszik.¹ Az utóbbi 5 évben a foszfort már többen mint „silent killer”-t (csendes gyilkos) említették a szív-érrendszeri halálozást előidéző tényezők között.

A veseelégtelenséghez társuló csontanyagcsere-zavar és annak megelőzésének, kezelésének részletes áttekintése szükséges ahhoz, hogy egyértelművé váljon: ez alatt  a csontanyagcsere- zavarhoz társuló – kardiovaszkuláris károsodás – megelőzését kell  értenünk.

 Az elmúlt évekig úgy tudtuk, a csontanyagcsere-zavar adekvát terápiájával a betegek életminőségét javíthatjuk, ami nagyon fontos. Ma már ismert, hogy a kezeléssel a csontanyagcsere-zavar következményeként kialakuló lágyrész meszesedés (erek, szívbillentyűk, ízületek stb), a kardiovaszkuláris mortalitás gyakoriságának csökkentését kell elérnünk.

 Alapfogalmak

A veseelégtelenséghez társuló csontanyagcsere-zavar megértéséhez néhány alapfogalmat ismételjünk át:

Parathormon (norm.: 10-60 pg/ml vagy 1-6 pmol/l )

A mellékpajzsmirigyben termelődő hormon, mely a kalcium, foszfor, csontanyagcsere egyik legfontosabb szabályzója.

Aktív D vitamin (1,25 (OH)2 cholecalciferol)

Az ép vesében termelődik, a proximalis tubulus hámsejtekben az 1a hydroxilase enzim hatására  az 1-es szénatom hydroxilálásával. Képződését szabályozza a parathormon, a foszfor és az acidózis mértéke. Gyógyszerként Rocaltrol és Calcijex néven használjuk.

Kalcium (norm.: 2,2-2,6 mmol/l):

70 kg-os felnőtt esetében a test kalcium tartalma 1,2 kg, melynek 99%-a a csontokban helyezkedik el. A bélből az aktív D vitamin hatására felszívódik, a veséből történő reabszobciót a  parathormon fokozza. A csontokból osteoclast aktivitás fokozódás esetén, a parathormon hatására szabadul fel.

 Foszfor  (norm.: 0,8-1,5 mmol/l)

 70 kg-os felnőtt esetében a test 600-700 gr foszfort tartalmaz 85%-át a csontokban  A bélből az aktív D vitamin hatására szívódik fel, a parathormon ezt csökkenti. A vesében  a parathormon hatására reabszorbciója csökken, tehát az ürítés fokozódik. A csontból az osteoclastok aktivitásának fokozódásakor szabadul fel (parathormon hatás).

Foszfátkötők

1. Alumínium tartalmúak: A 80-as évek elejéig használtuk (Aluminium hidroxid), akkor igazolódott, hogy vérképzőszervi (microcyter anaemia), idegrendszeri (dialízis dementia) és csontanyagcsere-zavart (aluminium csontbetegség, ostoemalacia) előidéző mellékhatással rendelkeznek.

2. Kalcium tartalmúak: Napjainkban többnyire ilyen szereket alkalmazunk, (kalcium karbonát, kalcium acetát), étkezés idején bevéve jól csökkentik a táplálékban lévő foszfor felszívódását (kb 40-60%-ban). Használatuk mellett, különösen ha nem étkezés közben történik bevételük,  emelkedik a vér kalcium szintje , ezzel a Ca x P szorzat, mely lágyrész meszesedéskez (erek, szívbillentyűk stb) vezethetnek.

3. Kalcium- és alumíniummentes: Ma már hazánkban is elérhető, (Sevelamer hydrochlorid) előnyös tulajdonsága, hogy a vér foszfor szintjének csökkenése mellett a parathormon szint is mérséklődik, a kalcium szint pedig nem emelkedik. Emellett csökkenti a teljes koleszterin szintet az LDL koleszterin szinttel együtt.

A vese elégtelen működésekor, a normális szabályzó folyamatok egyre kevésbé képesek a kalcium, foszfor, parathormon, csontanyagcsere egyensúlyt fenntartani. Először a veseelégtelenség mellett megjelenő metabolikus acidózis miatt nem képződik megfelelő mennyiségű aktív D vitamin, és a vesén át nem ürül ki a szükséges foszfor mennyiség. Így lassan alacsonnyá válik a vér kalcium tartalma és emelkedni kezd a foszfor szint, ennek következtében nő a  parathormon kiválasztás, majd nő a vérben a parathormon szint. Kezelés nélkül ezek a változások már nem képesek normalizálódni.²

Azoknál a betegeknél, akik a dialízis kezelés előtt nem jártak gondozásra, és megelőző kezelést nem kaptak, egy felmérés szerint már a betegek  50-60 százalékában jelentős csontszövődmények alakultak ki a dialízis kezelés kezdetére.

Melyek  ezek a csontszövődmények?

A csontban az osteoblastok és osteoclastok egyensúlyban lévő működése következtében normális körülmények között folyamatos átépülés zajlik. Ehhez megfelelő mennyiségű parathormonra, kalciumra, foszforra, aktív D vitaminra van szükség.

 Ha a  már említett kóros veseműködés következtében túl sok parathormon termelődik, a csontépítés és -bontás folyamata nagyon felgyorsul, ráadásul az egyensúly a bontás irányába tolódik el, így idővel a csontokban felritkulások, ciszták keletkeznek és csontvesztés alakul ki, egyidejűleg túl sok kalcium és foszfor kerül ki a vérbe, melynek emelkedett Ca x P szorzat lesz a következménye. (Secunder hyperparthyreosis következményeként high turnover bone disease).

 Ha kevés a parathormon, akkor a veseelégtelenség okozta  változások miatt a csontbontó és -építő sejtek működése nagyon lelassul, a csontátépítő folyamat csaknem leáll. (Sec.hypoparathyreosis következményeként low turnover bone disease.) Így a csontba nem tud beépülni a keringésben lévő foszfor és kalcium, ezért azok vérszintje magasabb lesz a normálisnál, emelkedett Ca x P szorzatot eredményezve.³

Mindezeknek milyen következményük lesz?

A csontok fájdalmasakká válhatnak, nagyobb törési kockázattal, csökkent terhelhetőséggel számolhatunk. De ez „csak” az életminőséget befolyásolja, rontja.

A súlyosabb következmény az, hogy a vérben megemelkedő foszfor és kalcium szint hatására olyan aktív folyamatok kezdődnek el az erek falában, amelyekről ma már tudjuk,  hogy a valódi csontosodásra hasonlítanak.⁴ A magas foszforszint hatására a érfal simaizom sejtjei osteoblast szerű sejtekké differenciálódnak, majd csont matrix proteineket képeznek, melyben magas Ca x P esetén mineralizáció  kezdődik.⁵ Az erek intima kalcifikációja mellett a másik legfontosabb megjelenési forma a media (Mönckberg-féle) sclerosis, kalcifikáció. Utóbbi a nagy artériák rigiditásához illetve egy speciális, ún. calcifikáló uraemiás arteriopathiához (CUA) vezethet. Így az erek bármelyik szervünkben károsodhatnak, ennek súlyos következménye lehet a kardiovaszkuláris morbiditás, mortalitás fokozódása, nekrotizáló bőrléziók kialakulása.^6,7

Mit tehetünk?

 A veseelégtelenség korai szakától (GFR: 60 ml/min alatt, se kreatinin 150umol/l felett) gondozni, kezelni kell minden beteget. (Ma még a betegek 50%-a gondozás nélkül kerül dialízisre, tehát esélyük sincs a megelőző ellátásra!)

• A sav-bázis egyensúly ellenőrzése mellett szükség esetén nátrium bikarbonát kezelést kezdünk.

• Az alacsony fehérjetartalmú diéta (0,6 g/tskg) dietetikus bevonásával történő megtanítása, majd annak betartása lehetővé teszi, hogy a napi foszfor bevitel ne legyen több 800-1000 mg-nál. Ha a vér foszfortartalma ennek ellenére emelkedik, foszfátkötő adását kezdjük. A foszfátkötő kalcium tartalmú, vagy kalcium- és alumíniummentes lehet. Fontos tudni, hogy mindig étkezés közben kell bevenni a foszfátkötőket!

• El kell érnünk, hogy a parathormon szint a normál érték 2-3-szorosa körüli  értékű legyen, ekkor várható veseelégtelenségben megfelelő csontátépülés. Magasabb parathormon érték mellett a fokozott csontátépülés és következményeire, alacsony parathormon értéknél a csökkent átépülés előbb említett veszélyeire kell gondolni. Ha a parathormon szint emelkedik, már  a korai veseelégtelenség szakában is aktív D vitamin  kezelést kezdünk. Ilyenkor rendszeresen 3 havonta parathormon szint ellenőrzés, havonta kalcium, foszfor szint mérés történik.

A dialízis szakba érve, ha előtte a beteget gondoztuk, kezeltük, a megkezdett ellátást folytatjuk.

Ha a beteg váratlanul kerül dialízisre, ekkor észleljük először súlyos kalcium-, foszforanyagcsere-zavarát, nehéz helyzetben vagyunk. Először a hatékony dialíziskezelés, foszforszegény étrend (napi 1000 mg bevitel, melyet többnyire nem sikerül tartani) és a megfelelő foszfátkötő alkalmazásával el kell érnünk a normális foszfor és kalcium értéket, ekkor kezdhetjük a magas parathormon szint csökkentését aktív D vitamin adásával.  Ha  a kalcium és foszfor érték szorzata 4,5 feletti, nem adhatunk  D vitamint, mert ez tovább emelheti a Ca x P  szorzatot, és a lágyrész/ erek meszesedésének veszélyét.

Előfordulhat, hogy emiatt valakinek hónapokig nem lehet a D vitamin kezelését megkezdeni, végül a mellékpajzsmirigyek eltávolítása az egyetlen lehetőség.

Ennek később az lesz a következménye, hogy az alacsony parathormon szint miatt alacsony csontátépülés jelentkezik (adynamias csontbetegség), emiatt emelkedett kalcium és foszforszint alakul ki, lágyrész/erek meszesedésével, fokozódó szív-érrendszeri megbetegedés, halálozás veszélyével.⁸

Újabb lehetőségek a másodlagos mellékpajzsmirigy túlműködés, következményes fokozott csontápüléssel járó csontbetegség kezelésére:

• Az aktív D vitamin molekula kis módosításával olyan „analóg készítményeket” fejlesztettek ki, melyek adásakor kevésbé fokozódik a kalcium és foszfor  bélből történő felszívódása, így a terápia hatására nem emelkedik meg a Ca x P szorzat, emellett megfelelően csökken a parathormon szint.⁹

• Az úgynevezett kalcimimetikumok hatására csökken a parathormon elválasztás perceken belül, majd csökken a Ca x P szorzat, mivel a vér kalcium szintje alacsonyabbá válik a kezelés mellett.¹⁰

• Foszfátkötőként már használjuk hazánban is a kalcium- és alumíniummentes  gyógyszert, a Sevelamer hydrochloricumot. Várhatóan a D vitamin analóg készítmények egyike illetve a kalcimimetikumok hamarosan hazánkban is elérhetővé válnak, igazoltan hatékony szerekről van szó.

Minden terápiás próbálkozásunk arra irányul, hogy a normálist közelítő csontátépülést úgy érjük el, hogy közben a vér kalcium és foszfor szintje ne emelkedjen kórosan magas tartományba, a lágyrész/erek meszesedésének, a  kardiovaszkuláris szövődmények veszélye miatt.

Block és munkacsoportja közleményében megerősítették, hogy  hemodialízissel kezelt betegeknél a magas foszfor és kalcium szint mellett fokozódik a  kardiovaszkuláris mortalitás rizikója.¹¹

Következtetés

Még ma is a megelőzés az egyetlen eszközünk a veseelégtelenség mellett jelentkező csontanyagcsere-zavar szövődmények kezelésére. (Korán kezdett nephrologiai gondozással!)

A már  kialakult szövődmények esetén többnyire már csak segítő, de nem gyógyító lehetőségek állnak rendelkezésünkre. (Aktív D vitamin készítmény, D vitamin  analógok, kalcimimetikumok, parathyreoidectomia.)

A hatásos megelőzés csak a nefrológus, családorvos, dietetikus, a beteg és családja együttműködésével érhető el. Így várhatóan a csontanyagcsre-zavar következményeként számon tartható  kardiovaszluláris morbiditás, mortalitás csökkenése is elérhető lesz.

Dr. Mezei Ilona

FMC Dialízis Központ

3000 Hatvan, Balassi u. 16.

Irodalomjegyzék:

1. Longenecker JC, Coresh J, PoWe NR, Levey AS, Fink NE, Martin A, Klag MJ: Traditional cardiovascular disease risk factors in dialysis patients compared with the general population:the CHOICE Study. J Am Soc Nephrol 13:1918-1927, 2002.

2. Slatopolsky E, Brown A, Dusso A: Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism. Kidney Int Suppl 73:514-519, 1999

3. Malluche HH, Monier-Faugere MC: The role of bone biopsy in the management of patients  with renal osteodystrophy. J Am Soc Nephrol 4: 1631-1642, 1994.

4. Davies MR, Hruska KA: Pathophysiological mechanism of vascular calcification in end stage renal disease. Kidney Int 60: 472-479, 2001.

5. Reslerova M, Moe SM: Vascular calcification in dialysis patients :pathogenesis and consequences. Am J Kidney Dis 41:596-599, 2003.

6. Budisavljevic MN, Cheek D, Ploth DW: Calciphylaxis in chronic renal failure.J Am Soc Nephrol 7:978-982,1996.

7. Mazhar AR, Johnson RJ, Gillen D, Stivelman JC, Ryan MJ, Davis CL, Stehman-Breen CO Risk factors and mortality associated with calciphylaxis in end stage renal disease. Kidney Int 63:1003-1011, 2003.

8..Mucsi I. Hercz G: Relativ hypoparathyroidism and adynamic bone disease. Am J Med Sci 317:405-409, 1999.

9.Martin KJ, Gonzales EA, Gellens M, Hamm LL, Abboud H, Lindberg J: 19-Nor-1-alpha-25-dihidroxivitamin D2 (Paricalcitol) safely and effectively reduces the levels of intact parathyroid hormone in patients on hemodialysis .J Am Soc Nephrol 9:1427-1432,1998.

10. Block GA, Martin KJ, de Francisco AL, Turner SA, Avram MM,  Suranyi MG, Hercz G, Cunningham J, Abu-Alfa  AK, Messa P, Coyne DW, Locatelli F, Cohen RM, Evenepoel P, Moe SM, Furnier A, Braun J, McCary LC, Zani VJ, Olson KA, Drueke TB, Goodman WG: Cinacalcet for secondary hyperparathyreodism in patients receiving hemodialysis. N Engl J Med 350: 1516-1525, 2004.

11. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N, Lowrie E, Chertow GM: Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 15:2208-2218, 2004.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000- 2006
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2006.