Összefoglalás

A „gyulladásos bélbetegségek” összefoglaló néven ismert colitis ulcerosa és Crohn-betegség etiológiája ma sem ismert, jóllehet az elmúlt évtized során a kutatásoknak köszönhetően számos részlet tisztázódott. Nagy haladás történt ennek a betegségcsoportnak a diagnosztikájában és kezelésében is, a teljes gyógyulás, a bélnyálkahártya integritásának tartós helyreállítása azonban ma még nem lehetséges. A colitis ulcerosában vagy Crohn-betegségben szenvedő beteg először az alapellátás orvosánál jelentkezik panaszaival. Ezért nagyon fontos a családorvosok, foglalkozás- egészségügyben dolgozók tájékozottsága ezen betegségek felismerésében, majd – a gasztroenterológus szakorvossal együttműködve – ellátásában.

Summary

The etiology of inflammatory bowel diseases (IBD) – ulcerative colitis and Crohn’s disease - is not clearly understood inspite of the huge number of new results in scientific research .A great progress has been reached recently in the diagnosis and therapy of IBD but the final healing , the definitive restoration of the intestinal mucosa is not yet possible . The IBD patient with complains visits first the family doctor, so those working in the basic health supply must be well educated to be able to make the correct diagnosis and to apply the adequate treatment.in cooperation with the gastroenterologist.

Meghatározás

A gyulladásos bélbetegségek (az angolnyelvű szakirodalomból átvéve IBD) elnevezés pontos és teljes meghatározás szerint ismeretlen eredetű, krónikus gyulladásos bélbetegséget jelent. Két jól meghatározott betegség – a colitis ulcerosa és a Crohn-betegség – tartozik ebbe a csoportba. Említést érdemel az egyre gyakrabban észlelt indeterminált colitis, mely tüneteiben mindkét betegség bizonyos jellemzőit mutatja. Különösen műtéti kezelése nagy szaktudást igényel.

Etiológia, patogenezis

Az IBD kialakulásában mai elképzelésünk szerint három fő tényező játszik szerepet, melyek szoros összefüggésben és kölcsönhatásban vannak:

· genetikai adottságok

· immunrendszer

· környezeti hatások

Pontosabban fogalmazva a betegség lényege genetikailag fogékony egyénben a környezet hatására kialakuló, az immunrendszer által mediált, krónikus gyulladás.

A genetikai kutatások eredményei alapján kiderült, hogy bizonyos gének fontos szerepet játszanak az immunfolyamatok regulálásában. A legutóbbi kutatások eredményeként ismertté vált a NOD2/CARD15 gén, mely fontos a környezeti hatások, ezen belül a bélbaktériumok és a szervezet kölcsönhatásában. A környezeti hatások közül mai tudásunk szerint a bél baktériumflórája a leglényegesebb. A baktériumok lipopoliszaharidája aktiválja az immunrendszert.

Ennek az aktivációnak többféle következménye lehet:

· tolerancia, amikor a védekezési mechanizmusok nem indulnak be

· akut gyulladás, amikor egy meghatározott ideig tartó, eredményes védekezés jön létre

· krónikus gyulladás, amikor a kiváltó antigént nem tudja eliminálni a szervezet

Bizonyos gének rendellenessége (polimorfizmusa) esetén az immunrendszer aktivációja beindul olyan baktérium ellen is, mely nem káros. Az immunrendszer hibásan nem ismeri fel sajátjaként a bélflórát és beindítja ellene a védekezési folyamatokat, majd ugyancsak a hibás működés miatt nem állítja le azokat. A folyamatban kulcsfontosságú aktivált limfociták nem halnak el a természetes sejthalállal (apoptózis), hanem túlélnek, (perzisztálnak), krónikus gyulladást tartanak fenn, aktivitásban tartják az immunrendszert, melynek különböző mediátorai a bélnyálkahártyát károsítják. Még ma sem tisztázott, hogy a betegséget kiváltó alapvető hiba a szabályozó gének valamelyikében, az immunrendszerben, vagy a bélflóra antigénstukturájának megváltozásában van. Feltehető, hogy több eltérés együttes hatása idézi elő a gyulladásos bélbetegségek kialakulását.

A környezeti hatások közül biztosan igazolt a dohányzás jelentősége. Érdekes a colitis ulcerosa és a Crohn-betegség között észlelhető különbség ezen a téren. Azt mondhatjuk, hogy a gyulladásos bélbetegek dohányzó fenotípusa a Crohn-beteg, a nem dohányzó a colitis ulcerosás. Colitis ulcerosaban rendszeres kezelés és ellenőrzés mellett hosszabb az átlagéletkor a korazonos népességénél, feltehetően a dohányzás elkerülése miatt.

Crohn-betegségben egyértelműen igazolt a dohányzás káros hatása a betegségre: a dohányos Crohn-betegekben gyakoribb az ileum érintettsége, a bélszűkület kialakulása, így a műtétek gyakorisága.

A genetikai vizsgálatoknak köszönhető ezen betegségek különböző típusainak (fenotípus) felismerése. Ez azt jelenti, hogy a betegség lokalizációja vagy a betegség viselkedése (pl. Crohn-betegségben szűkületes vagy penetráló, colitis ulcerosában proctitis vagy pancolitis) egyénre jellemzőek és genetikailag meghatározottak. Genetikailag meghatározott pl. a bélnyálkahártyát védő nyák (mucin) összetétele és ezáltal hatékonysága is.

Diagnózis

Mikor gondoljon az alapellátás orvosa IBD-re?

A beteg jelentkezésének oka általában a hasmenés. Az anamnézis felvételekor gyanút kelthet, ha a közvetlen hozzátartozók között van IBD-s beteg, ha a beteg már többször észlelt nem tisztázott eredetű, esetleg véres hasmenést az előző hónapokban, években, ha panaszait jelentős fogyás kíséri, ha ismételten alakul ki perianalis tályog, ha bélen kívüli tünetek is észlelhetők, pl. ízületi fájdalom, szemgyulladás.

Az első hetekben azonban mindenekelőtt infekcióra kell gondolni, különösen, ha a panasz nyáron kezdődik és/vagy megjelenése előtt a beteg utazáson vett részt. A fertőzéses hasmenést kizárni vagy megerősíteni a széklet bakteriológiai és parazitológiai vizsgálatával kell. Ennek pótlása az antibiotikus vagy egyéb kezelések következtében később nehéz vagy lehetetlen. Véres hasmenés esetén Salmonella vagy Campylobacter fertőzést kell a tünet megjelenése után először feltételezni.

A széklet elküldésével egyidejűleg meg kell, hogy történjen a fizikális vizsgálat, beleértve a rektális digitális vizsgálatot.

Negatív eredmények és két-három hétnél tovább tartó panaszok esetén célszerű a beteget gasztroentrológushoz irányítani.

Figyelembe kell azonban venni, hogy az endoszkópos és a szövettani lelet nem pótolja a széklet vizsgálatát, az akut hasmenések endoszkópos és szövettani lelete gyakran nem különböztethető meg az IBD-re jellemző képtől.

A rutin laboratóriumi leletek között IBD-re jellemző tünetet nehéz találni, de tartósan hasmenésről panaszkodó, fiatal (főleg férfi) beteg esetében gyanút kelt a vashiányos vérszegénység. Ennek kritériuma nem csupán az alacsony szérum vas, hanem a megnövekedett kapacitás (magasabb TVK= vaskötő kapacitás vagy transzferrin szint), az alacsony vas szaturáció és az alacsony vörösvértest térfogat (MCV).

Az anamnézis, fizikális és laboratóriumi leletek alapján feltételezett IBD igazolása és tipizálása már a gasztroenterológus, endoszkópos, szakértő radiológus és alapvetően a hozzáértő patológus összmunkájának eredménye.

Óriási a fejlődés a képalkotó dignosztika terén is az utóbbi években. A különböző CT vizsgálati lehetőségek (CT enteroklízis, CT kolonográfia, virtuális kolonoszkópia), az MR vizsgálatok, a PET vizsgálat, a továbbfejlesztett endoszkópokkal történő vizsgálatok (kapszulás-, dupla ballonos endoszkópia, chromoendoszkópia, confocális endoszkópia, endoszkópos ultrahang), jelentősen kibővítették a diagnosztikai fegyvertárat. A költséges vizsgálatok közül a szükséges és megfelelő kiválasztása és értékelése szakértői csapatmunka feladata.

Gyógykezelés

Az IBD kezelése többrétű:

· gyógyszeres

· sebészi

· szupportiv

A gyógyszeres kezelés célkitűzése a tünetmentesség (remisszió) elérése és fenntartása. A két célkitűzés eléréséhez alkalmazott gyógyszeres kezelés némileg eltérő. Másképpen megfogalmazva célunk a tartós gyulladásgátlás.

Gyulladásgátlók

A) 5-aminoszalicilsav ( 5-ASA, mesalazin) készítmények

Az IBD kezelésében legrégebben alkalmazott gyógyszercsoport. Enyhe és mérsékelten súlyos esetekben, valamint az elért tünetmentesség fenntartásában ez a megfelelő kezelés.

Ezen gyógyszerek nemcsak szájon át, hanem rektálisan is alkalmazhatók (kup, hab, beöntés).

Az utóbbi időben ezen gyógyszerek alkalmazási javaslatában vannak változások.

1. Többféle készítmény van forgalomban, ezek terápiás értéke helyes alkalmazás esetén azonos. Nem azt kell tehát átgondolnunk, hogy melyik gyógyszer jobb, hanem azt, hogy adott esetben melyikre van szükség a betegség lokalizációja, kiterjedése, aktivitása szerint.

2. A mai álláspont szerint a tünetmentesség eléréséhez alkalmazott (indukciós) gyógyszeradag további adása szükséges a fenntartó kezelésben is.

A tünetek megszűnésével a gyógyszerek adagját csökkenteni tehát nem szükséges, sőt ez a visszaesés veszélyét vonja maga után.

3. A megfelelő dózis (2-4 g, általában 3 g) alkalmazásának mellékhatás szabhat gátat, ilyenkor egy másik készítménnyel érdemes próbálkozni.

4. A terápiás hatás és a mellékhatás egyaránt dózisfüggő.

5. Több bélszakaszon jelentkező betegség esetén a készítmények együttes alkalmazása, kombinálása lehetséges és előnyös.

6. Adott esetben a rektális készítmények adása, vagy orális készítménnyel való kombinálása eredményesebb más, erősebb gyulladásgátló kezelésnél.

7. Tartós szedésük a colorectális carcinoma megelőzésében hatékony, minimum 3 g napi dózisban.

Magyarországon az alábbi 5-ASA készítmények vannak forgalomban:

· Salazopyrin EN 500 mg-os tbl – antibakteriális szulfapiridin és gyulladásgátló mesalaminból áll, összetevői a kolonban, a bélbaktériumok hatására válnak szabaddá. A szulfapiridin komponens számos mellékhatás okozója. Ez a vastagbélben a legerősebb hatású 5-ASA készítmény. Mivel folsavhiányt okozhat, obligát módon adunk mellé napi l tbl Huma Folacidot (receptes, de olcsó készítmény). Tartós szedés során folsav szubsztitució mellett is megnőhet a vvt térfogat (MCV). Mellékhatás lehet a spermiumok számának, mozgásának csökkenése. A gyógyszer lecserélésével ez a hatás néhány hét alatt megszűnik.

· Salofalk 250 mg és 500 mg tbl, 250 mg és 500 mg kúp, 4 g enema formájában. Az orális készítményekből a hatóanyag bevonatuk miatt (pH függő Eudragit L) már az ileumban szabaddá válik, a terminális ileum és a kolon gyulladása esetén alkalmazzák.

· Pentasa retard 500 mg tbl, 1000 mg granulátum, 1000 mg kúp. Az orális készítmény etilcellulóz bevonatú, lazán összepréselt mikrogranulumokból áll. A hatóanyag felszabadulása nem pH hanem időfüggő, ennek megfelelően a gyomortól a rektumig egyenletesen hat. Alkalmazása különösen előnyös a magasabb vékonybélszakaszok érintettsége esetén.

· Xalazin 250 mg és 500 mg tbl, 250 mg és 500 mg kúp. A tabletta kettős hatóanyaggal van bevonva (Eudragit L és S), a hatóanyag felszabadulása pH függő. A terminális ileumban és a vastagbélben fejti ki hatását.

Ezek a készítmények EüR 90% kedvezménnyel kerülnek felírásra. A gasztroenterológus szakorvosi javaslat Salazopyrin és Xalazin esetében fél évig, a többi készítményre egy évig érvényes.

Ez a gyógyszercsoport a napfényre érzékennyé teszi a bőrt. Fel kell hívni a figyelmet a szolárium kerülésére, nyáron napvédő kenőcs használatára. Hangsúlyozni kell a kezelőorvos – családorvos felelősségét a fenntartó kezelésben. Sem a dózis csökkentése, még kevésbé elhagyása nem indokolt, sőt nem megengedhető teljes tünetmentesség esetén sem.

A fenntartó kezelést fenn kell tartani.

B) Kortikoszteroidok

Ez a gyógyszercsoport igen gyors és nagyhatású gyulladásgátló. Hatását a gyulladásos folyamatok komplex gátlása útján fejti ki.

IBD súlyos eseteiben életmentő, a kortikoszteroidok bevezetése a heveny colitis ulcerosa mortalitását felére csökkentette. Alkalmazásukkal a remisszió gyorsan elérhető, azonban fenntartó kezelésben adásuk nem eredményes.

Emellett a mellékhatások, főleg a nem reverzibilis káros hatások (cataracta, csontritkulás, csontnekrózis, glaukóma) miatt tartós adásuk nem megengedhető.

Az IBD kezelésében alkalmazott készítmények szisztémásak és lokálisak.

A szisztémás szteroidok (glükokortikoidok) a szervezetben levő összes szteroidreceptorhoz kötödnek, hatásuk és mellékhatásuk kifejezett, a bélen kívüli tüneteket is gyorsan enyhítik (ízületi vagy bőr manifesztációk).

Orális (Prednisolon, Metypred, Medrol), parenterális (Solu Medrol im. és iv használatra) valamint rektális (Rectodelt kúp 30 és 100 mg) formában vannak forgalomban. A jól oldódó Prednisolon tbl-ból könnyen készíthető gyógybeöntés házilag is.

Helyes alkalmazásuk lökéskezelésben történik, magasabb kezdő dózissal és fokozatos leépítéssel. Orális készítmények esetében az adag maximum l mg/ts kg. A kúra időtartama a leépítéssel együtt néhány hét, maximum 3-4 hónapig adhatók tartós mellékhatás nélkül. A teljes tünetmentesség elérése után a leépítés léptéke hetente 4 mg (Medrol vagy Metypred) vagy 5 mg (Prednisolon).

Parenterális vagy kúp kezelésnél a leépítést úgy végezzük, hogy az injekció vagy kup kisebb adagjára térünk át, majd kezdetben másnaponta, később heti 3x, majd heti 2x, végül heti egyszer adjuk a kezelést és úgy hagyjuk el.

Amennyiben a csökkentés során rosszabbodás tapasztalható, az előző heti adagra érdemes visszalépni és egy újabb hétig azon maradni.

Szisztémás szteroid kezelés alatt fokozott ellenőrzés javasolt, a reverzibilis mellékhatások korrigálása, tüneti kezelése (álmatlanság, szuperaciditás, hipokalémia) szükséges lehet, a kellemetlen hatások eltűrésében a beteget bátorítani kell (holdvilág arc, láb gyengeség, felfokozottság érzés).

A lökéskezelés alatt az 5-ASA kezelés folytatható, de csökkentett dózisban is elegendő. A teljes adag visszaállítása a tünetmentesség elérése után, a leépítés idején szükséges, hogy a szteroid elhagyása után a remisszió fenntartását biztosítsa.

A lokális szteroidok a bélből csak kis mennyiségben szívódnak fel, lokálisan hatnak, hatásuk nem olyan erős, mint a szisztémás szteroidoké, de lényegesen kevesebb mellékhatás okoznak. Ezért szükség esetén maximum egy évig adhatók.

Orális (Entocort kapszula, Budenofalk tbl) és rektális (Entocort enema) formában vannak forgalomban. Az Entocort az ileum betegségében, a Budenofalk a vastagbél gyulladásában hatékonyabb.

A szisztémás szteroid kezelés során a leépítés ismételt kudarca esetén (a betegség tünetei egy bizonyos dózis alatt ismételten kiújulnak) érdemes a kritikus adagnál lokális szteroidot hozzáadni, a további leépítés ennek védelmében sikeres lehet, az Entocort vagy Budenofalk pedig hosszabban adható.

A szteroid kezelés az akut fázisproteinek eltüntetése miatt látványosan csökkenti a vvt süllyedés értékét és a szöveti leukociták beáramoltatásával megemeli a fehérvérsejtszámot. A valós laboratóriumi értékek csak a szteroid elhagyása után állapíthatók meg. Megtévesztő a klinikai képben történő hirtelen javulás is (láztalanság, étvágy, jó közérzet), így a reális klinikai kép is csak szteroidmentes állapotban mérhető fel.

A Rectodelt kúp kivételével a fenti szteroid készítmények Eü R90 % kedvezménnyel írhatók fel, a szakorvosi javaslat dátumától számítva fél évig.

Immunmodulánsok

A kortikoszteroid kezelés ismételt sikertelensége, a helyesen végzett leépítés ismételt kudarca, az évente többször szükséges lökésterápia (szteroid rezisztencia, szteroid függőség) esetén válik szükségessé immunmoduláns kezelés alkalmazása.

Azatioprin (Imuran)

Colitis ulcerosában a szteroidkezelés sikertelensége esetén kerül sor alkalmazására, Crohn-betegségben viszont az újabb szakmai ajánlások szerint már a betegség korai szakában érdemes elkezdeni a kezelést. Aránylag biztonságos szer, de mivel hosszú távú a kezelés, rendszeres ellenőrzés szükséges. Nem megbízhatóan kooperáló betegnek nem adható.

A gyógyszer adagja 2-2,5 mg/ts kg, a hatás beállta legkorábban 3 hónap múlva várható. Amennyiben a terápia mellékhatást nem okoz és hatásos, hosszú éveken át, akár tartósan érdemes adni. A terápiás hatás jele a szteroidigény jelentős csökkenése vagy megszűnése.

A kezelés kezdetén a korai túlérzékenységi reakciókon kívül a fehérvérsejtszám igényel figyelmet, ismételt ellenőrzése szükséges az első két hónapban. Ideálisan a fehérvérsejtszám 4 ezer körül van. Amennyiben ennél kevesebb, a dózis csökkentése szükséges, normális fehérvérsejtszám az elégtelen dózis jele (egyidejűleg adott szteroid a fehérvérsejtszámot megemeli!). A későbbiekben a vérkép és a májenzimek ellenőrzése szükséges évente legalább háromszor. Az Imuran megnöveli a vvt térfogatot, így a gyógyszer szedése jól ellenőrizhető, jelzi az alsó határon levő fehérvérsejtszám és a felső határt meghaladó MCV érték. Fokozott figyelmet, a szokásosnál korábbi gyógyszeres beavatkozást igényel a nem ritkán észlelhető infekció hajlam fokozódás. Fel kell hívni a betegek figyelmét a fokozott bőrérzékenységre, a szolárium kerülésére, a napvédő kenőcs, védő ruhadarabok használatára szabadban, különösen nyáron.

A tartós Imuran kezelés ma már alapfeltétele a legkorszerűbb biológiai kezeléseknek.

Methothrexat

Imuran intolerancia esetén alkalmazzuk. Tablettában heti 3x5 mg az adagolás, heti 3xl tbl Huma Folaciddal (az onkológiai hatással szemben a gyulladásgátló hatást a folsav nem gyengíti, de a folsav hiányt kivédi).

Legalább kéthavonta szükséges a vérkép és a májenzimek ellenőrzése.

Ciklosporin A

Elsősorban kórházban, parenterálisan, colitis ulcerosa súlyos eseteiben kerül alkalmazásra, kezd azonban elterjedni az orális tartós alkalmazás is 5 mg/ts kg napi adagban. A mellékhatások miatt rendszeres ellenőrzés szükséges.

Antibiotikumok

Colitis ulcerosaban csak súlyos, lázas állapotban, esetleg Clostridium difficile fertőzésben indokolt antibiotikum adása, Klion nem tartozik a betegség kezeléséhez.

Crohn-betegségben, ahol a penetráló baktériumok hatása ismert, ciprofloxacin, Klion vagy intolerancia esetén Supplin adása ajánlható a betegség aktív szakában. Alkalmazásukkal gyakran a szteroid adása elkerülhető.

Probiotikumok

Nem csupán antibiotikum adása esetén indokolt a normál bélflóra készítmények adása. Ismertté vált a bélbaktériumok széleskörű immunreguláló szerepe, terápiás hatása IBD-ben. További kutatások folynak ezen a téren, de már az eddigi adatok elegendőek ahhoz, hogy főleg Crohn-betegségben rendszeres, vagy kúraszerű adásuk ajánlható legyen. Jelenlegi magas áruk gátat szab felhasználásuknak.

Biológiai kezelés

Ennek a kezelésnek a célja az IBD-ben jelentős immunológiai változások meggátolása, bizonyos károsító anyagok hatástalanítása specifikus ellenanyagokkal.

Legtöbb tapasztalat a hazánkban is bevezetett infliximab (Remicade) kezeléssel van. Elsősorban a Crohn-betegség kezelésében alkalmazzák, de újabban mód nyílik terápiára rezisztens, súlyos colitis ulcerosa esetek kezelésére is.

A dohányos Crohn-betegekben az infliximab kezelés hatása gyengébb, gyorsabban és nagyobb számban alakul ki a hatást gyengítő ellenanyag.

Féregpete (TSO) kezelés

A bélférgek elleni védekezés a bél immunrendszerének kihívása, mely erősiti működését. Lehet hogy az IBD részben a túlzottan steril környezet következménye.

Az eddigi kisszámú eredmény még nem indokolja ajánlhatóságát, ezt költsége is gátolja.

A sebészi kezelés időzítése, megtervezése a gasztroenterológus és sebész szakértő közös döntése. Colitis ulcerosában a műtét a teljes vastagbél eltávolítás belső tartály (pouch) képzéssel, vagy sztómával. A gyógyulás végleges, további kezelés nem szükséges, de a betegek egy csoportjában az immunológiai aktivitás perzisztál és pouchitis alakul ki, melynek kezelése hasonló az alapbetegség kezeléséhez. Crohn-betegségben a műtét célja az aktuális szövődmény (pl. tályog, sipoly, szűkület) megoldása, a recidíva biztosra vehető, a gyógyszeres kezelés intenzív folytatása szükséges.

Kiegészítő (szupportiv) kezelés

Kis túlzással azt mondhatjuk, hogy a gyógyszeres kezeléssel egyenértékű a hiányállapotok kialakulásának megelőzése, a hiánytünetek korrigálása.

Ezeknek létrejöttében szerepe lehet az étvágytalanságnak, a felesleges diétás megszorításoknak, műtét esetén a felszívó felület csonkolásának, aktív gyulladásban a bélnyálkahártya hiányos működésének.

A teljes zsiradék-megszorítás és fűszer megvonás nem szolgálja a beteg egészségét, hiszen kalóriamentes, íztelen ételt nehezebben fogyaszt. Természetesen akut gyulladásos fázisban a kímélő étrend szükséges.

Az étrend szakszerű és egyénre szabott kell legyen, semmiképpen nem helyes és értelmetlen a betegnek azt mondani: diétázzon. Gyakran nem tudják a különbséget a paszírozás és a turmixolás között, utóbbi csak a fogakat pótolja, de szűkület esetén a rostot nem távolítja el.

Vesekövesség esetén oxalát szegény étrend, csontritkulásban kalcium és D-vitamin, a terminális ileum betegsége esetén parenterálisan B12 vitamin adása szükséges évente 2x1000 gamma adagban, (nem sorozatban kúraszeűen), a terminális ileum rezekciója esetén az egész élet során. Vashiány esetén vas adása szükséges, szájon át adva ellenőrizni kell, hogy tolerálja-e a beteg, és felszívódik-e. Amennyiben nem hatásos a kezelés, iv. Ferlecit adása szükséges. Ismerve egy ampulla viszonylag alacsony vastartalmát (60 gamma szemben az orális készítmények adagjával) legalább tíz amp. beadása szükséges lassan.

A nem mérhető vitamin-, nyomelem-, ásványianyag hiányokat pótolja a tápszer, mely kalóriabevitelt is jelent a beteg bél számára kimélően. EüR 90% kedvezménnyel írható fel a Nutridrink, az Ensure plus drink, a Nutrison por, a beteg szükségletének megfelelő adagban. A szakorvosi javaslat tápszerekre vonatkozóan csak 3 hónapig érvényes.

Extraintesztinális tünetek

IBD-ben leggyakoribb bélen kívüli tünet az ízületi és mozgásszervi gyulladás, a bőrtünetek és a szemgyulladás. A beteg kezelőorvosa, családorvosa kellő ismeretek birtokában felismeri az összefüggést az alapbetegséggel és a beteget gondozó gasztroenterológiai központba irányítja. Így elkerülhető a káros nem-szteroid gyulladásgátlók vagy antibiotikumok adása, a góckutatás felesleges tortúrája. Kellő időben adott szteroid kezeléssel megelőzhető az akut immuntörténések láncolata, mely eritéma nodosum esetén súlyos szövetkárosodást, uveitis esetében tartós látásromlást okozhat.

Terhesség

Az évek során a tapasztalatok számának bővülésével sok változás történt ezen a téren, ezért a családtervezés időzítése, a terhesség alatt adható gyógyszerek javaslása szakorvosi feladat.

Összefoglalás 2

Írásomban a családorvos számára fontos kérdésekre igyekeztem összpontosítani. A szakorvos a speciális problémákkal járó betegek ellátásában csak a családorvossal együttműködve tudja feladatát teljesíteni. A betegek általában családorvosukban bíznak, vele beszélik meg problémáikat. Nagy jelentőségű a beteg számára a szakorvos és családorvos egyetértése a kezelésben. Feltétlenül javasolt, hogy nézetkülönbség vagy bizonytalanság esetén konzultáció történjen közvetlenül, semmiképpen nem a beteg közvetítésével.

A szakorvos és a családorvos nem konkurrensek hanem egyenérékű partnerek a beteg ellátásában.