 Elôzô
cikk |
Gyakorlati kérdések a székrekedéses betegek ellátásában
|
|
Elôzô
cikk |
Gyakorlati kérdések a székrekedéses betegek ellátásában
|
ÖsszefoglalásA székrekedés gyakori és sok gyakorlati kérdést felvető probléma, amelynek az életminőségre gyakorolt hatása jelentős. A székrekedésben szenvedő betegek többségét az alapellátásban látják el, de az ellátó orvosok gyakran alábecsülik saját lehetőségeiket és szerepüket a probléma megoldásában. Másfelől viszont a szokásos módszerekkel nem kezelhető esetek feltárásának a lehetőségei néha nagyon nehezek lehetnek. A probléma kulcsfontosságú elemeinek megértése és a colon és colorectalis kivizsgálás módszereinek megismerése segíthet a hatékony kivizsgálás egyes lépéseinek és intézeti beutalás megtervezésében. A székrekedéses betegek ellátása esetenként speciális diagnosztikus módszerek igénybevételét is szükségessé teheti, ezért érdemes az ilyen módszerekben jártas gasztroenterológiai centrumokkal felvenni a kapcsolatot. Practical aspects of the managements of patients with constipation Constipation is a frequently encountered problem and sometime a challenge for the primary care physician. Constipation influences the quality of life mainly. The majority of patients with constipation are managed by the primary care physicians who frequently underestimate their role. On the other hand, patients who fail to respond to conventional treatment can be difficult to manage. Understanding the key elements of constipation, familiarizing with the purposes of various diagnostic tests of colonic and anorectal function help develop the effective diagnostic work up and maximize the benefits of referral processes.
A székrekedést a betegek és az orvosok gyakran eltérően értelmezik. A betegek a székrekedést a széklettel kapcsolatos szubjektív elégedetlenségük alapján fogalmazzák meg. Székrekedésről beszélnek, ha kemény a székletük, ha kevésnek ítélik, ha nehezen tudnak székletet üríteni, ha a székelési epizódok eredménytelenek, vagy ha úgy érzik, hogy nem teljesen ürültek ki, annak ellenére, hogy egyébként naponta van székletük. Ezzel szemben a konvencionális orvosi gondolkodás a 3 napnál ritkább székletürítést tekinti székrekedésnek. A székrekedéssel foglakozó szakemberek a klinikai vizsgálatok céljára az 1. táblázatban összefoglalt Római II kritériumokat használják1, amelyek azonban a napi gyakorlatban is segítségül szolgálnak a problémák feltárásában. 1. táblázat A székrekedés Római II kritériumai: Az alábbi tünetek közül legalább 2 az elmúlt 12 hónap során összesen legalább 12 hétig fenállt: A székelések >25%-ában erőlködés A székletek >25%-a kemény, bogyós A székelések >25%-át elégtelen kiürülés érzete követi A székelések >25%-ában széklet elakadás érzettel jár A székletürítések >25%-ában manuális segítség szükséges A heti székletürítések száma <3
A székrekedés gyakori tünet, a statisztikák2 szerint gyakorisága a gyermekkori kisebb csúcsot követően csökken, majd az életkor előrehaladtával ismét növekszik és 17-27 év között 3%, 45-65 éves korban 8%, 65 év felett 20%. Általában a nők és az alacsonyabb szociális környezetben élők körében gyakoribb. Elsődlegesen nem az élettartamot, hanem az életminőséget befolyásolja. A székrekedésben szenvedők életminősége3 kifejezetten rosszabb, mint a nem-székrekedéseseké. Minél súlyosabb, a betegek annál rosszabbnak ítélik életminőségüket. Kihat a munkaképességre, továbbá nem elhanyagolható a betegség ellátásának a költsége, úgy a betegek, mint a társadalom számára. A székrekedés miatt a betegek elsődlegesen a családorvoshoz fordulnak, aki gyakran alulbecsüli saját lehetőségeit e betegek kivizsgálásában és ellátásában. Ugyanakkor nehéz helyzetben vannak a szokásos kivizsgálással és terápiás javaslatokkal nem megoldható problémák további kezelését illetően. Az alábbi összefoglaló elsődleges célja hogy a gyakorló klinikus gasztroenterológus napi tapasztalata alapján segítséget nyújtson a családorvosoknak a székrekedéssel küszködő betegek ellátásában és intézeti kivizsgálásuk stratégiájának megtervezésében. A kivizsgálás stratégiájának megtervezése során fontos tisztázni, hogy mi a konzultáció célja: egy speciális szakvizsgálat elvégzése, vagy a probléma tisztázása céljából a beteget részletes kivizsgálása.
A székrekedéses beteg kivizsgálásának stratégiája és taktikája A legfontosabb annak szem előtt tartása, hogy székrekedés nem betegség, hanem valamilyen kórfolyamat következménye, vagyis egy betegség tünete. A székrekedés tehát nem fiziológiás folyamat, nem része egyetlen fiziológiás folyamatnak, így az öregedés normális folyamatának sem. Az más kérdés, hogy számos korral járó folyamatnak, mint pl. a mozgásmennyiség csökkenésének, társuló betegségeknek és emiatt szedett gyógyszereknek, az étkezési szokások változásának lehet másodlagos következménye székrekedés, és ezért idősebbekben gyakoribb. Ebből következik, hogy hiba a székrekedést tünetileg, a mögötte zajló kórfolyamat tisztázása nélkül kezelni. Ami a székrekedés okait illeti, elsődleges és másodlagos okokat különböztetünk meg, amelyek közötti eligazodást segíti a 2. táblázat. Fontos azonban az ileus felismerése is, amely azonnali sebészeti ellátást igényel, és semmi esetre sem tartozik a székrekedés probléma-körébe.
Az első és legfontosabb lépés a részletes anamnézis, amely során legelőször azt kell tisztázni, hogy a beteg valóban székrekedésben szenved-e, vagy csak úgy gondolja. A 3. táblázatban összefoglalt kérdések segítséget nyújtanak e kérdések eldöntésében, valamint annak tisztázásában is, hogy a székrekedés elsődleges, vagy másodlagos okra vezethető-e vissza.
Támpontot nyújt ahhoz is, hogy a kivizsgálási stratégiánk mennyire legyen agresszív. Új keletű székrekedés és ún. alarm-tünetek esetén, nincs helye várakozásnak és terápiás próbálkozásnak: meg kell győznünk a beteget a gyors és hatékony kivizsgálás szükségességéről. A megfelelő kérdések alapján eldönthető az is, hogy a székrekedés milyen mértékben hat a beteg életminőségére, és hogy mit vár a kivizsgálástól. A beteget gyakran a ki nem mondott cancerofobiája viszi székrekedéssel az orvoshoz. Ilyenkor a megnyugtatás többnyire nem elegendő és a gyors, hatékony kivizsgálás (colonoscopia) egyben terápiás hatású is. Sokat segíthet, ha a beteget megkérjük, hogy a panaszairól és a székletürítéseiről legalább 2 hétig de inkább egy hónapig vezessen naplót, amiben tüntesse fel a fogyasztott rost, vagy rosttartalmúnak gondolt táplálék mennyiségét is4,5. Írja le pontosan, hogy milyen formátumú a székelt, pl. a bogyós, vagy kemény széklet lassú tranzitra utal5,6 (a széklet formájának meghatározásában a Bristol skála nyújthat támpontot, amelyhez szükséges ábra az Internetről letölthető). A részletes anamnézis elengedhetetlen a (költség)hatékony kivizsgálás megtervezéséhez. Ne féljünk olyan „indiszkrét” kérdéseket feltenni, mint pl. szokta-e ujjal segíteni a széklet kiürülését. Erről a betegek maguktól nem szeretnek beszélni, de egyfelől maga a rákérdezés megnyugtató a beteg számára, hogy ez az orvos által ismert, nem egyedi jelenség, másfelől orientálja az orvost a kivizsgálás további menetének megtervezésében, ugyanis a gátra vagy a vagina hátsó falára gyakorolt nyomásra bekövetkező székletürítés rectokelere utal. Ne felejtsük el a beteg gyógyszeres kezelésének áttekintését sem.
A fizikális vizsgálat célja a székrekedés okainak tisztázása. A neurológiai tünetek neurológiai okra irányíthatják a figyelmet, a nutricionális státus fontos, a beteg szándéka ellenére kialakult testsúlyvesztés malignus folyamatra utalhat. A száraz bőr, sápadtság, mixödéma hypothyreosist jelez. Nagyon fontos minden székrekedéses beteg rectalis digitális vizsgálata. A felhúzott lábakkal bal oldalfekvésben elhelyezkedő beteg perianalis terültén aranyeret, bőr függeléket, fissurát, vagy fistulát esetleg korábbi műtétek hegét keressük. Gyulladt perianalis terület széklet impaktációra és következményes inkontinenciára utalhat10. A perianalis terület megérintése reflexes külső analis sphincter kontrakciót vált ki, aminek hiánya neurológiai okra, idegsérülésre utal. Akaratlagos szorítással a külső és belső sphincter nyomásról kapunk információt. Normálisan nyomásra (mintha székelne) a záróizmok ellazulnak, és a gáttájék 1-3 cm-t kifelé tolódik; ha ez nem következik be, a medence fenék izmai nem tudnak kellőképpen ellazulni. Az emelkedett tónus vagy nem ellazuló sphincter medencefenék disszinergiára utal. A túlzott protrúzió viszont laza gátra utal, ami inkomplett kiürülés érzetet okozhat. A rectum prolapsus digitális vizsgálattal érezhető, és súlyosabb esetben az anuson át nyálkahártya türemkedik elő. A laboratóriumi vizsgálatok közül a vérkép, vércukor, CN, Creatinin, elektrolitok (calcium is), serum vas, vaskötő kapacitás, széklet occult vér kimutatás, vizelt vizsgálat és TSH jön szóba. A tumor marker vizsgálatok szükségtelenek mert a colorectalis rák vonatkozásában alacsony a szenzitivitásuk és rendkívül drágák. Feltétlen sürgős szakorvosi kivizsgálást igényel az alarm-tünetek jelenléte: felmerül organikus betegség gyanúja; hirtelen széklethabitus változás; a széklet véres, vagy biokémiai vizsgálattal vér mutatható ki; a beteg kora > 45 év; a laborparaméterek vashiányos vérszegénységre utalnak (alacsony hematokrit, hemoglobin, MCV, és vas), colorectális rákbetegség a családi anamnézisben. Ilyenkor colonoscopia a helyes választandó vizsgálat. Eszközös vizsgálatokat a krónikus székrekedés kivizsgálásában akkor végezünk, ha organikus ok merül fel, vagy az egyszerű terápiás intézkedések nem hoznak eredményt. A vizsgálatok egy része speciális felkészültséget és tapasztalatot igényel, a gasztroenterológusok mindegyike sem végzi, ezért érdemes tájékozódni azokról a centrumokról, ahol speciális vizsgálatokat is végeznek. A székrekedéses betegekben a kórélettani alapkérdés a salakanyag továbbításának sebessége a vastagbélben, aminek alapján megkülönböztetünk normál és lassú tranzit-idejű székrekedést. A tranzit-idő meghatározásának módszere a szilárd marker tranzit teszt6,7. A vizsgálat legegyszerűbb változata, amikor a beteg ismert számú sugárfogó markert fogyaszt el, és 5 nap múlva natív hasi röntgenfelvételen megszámoljuk a visszamaradt markereket és megállapítjuk elhelyezkedésüket. A normál tranzitidő 72 óra, tehát normál tranzit esetén az 5. napon már nincs jelen marker. A lassú tranzit székrekedés esetén a markerek több mint 20%-a marad a vastagbélben, többnyire a colon teljes hosszában szétszóródva: ez jellemző a colon inercia képére. A bal colonfél, vagy a recto-sigmoideum területén megrekedő markerek medencefenék diszfunkcióra (medencefenék disszinergiára) utalnak, vagy mechanikus obstrukció helyét jelzik. Az egyéb differenciál diagnosztikus lehetőségek tisztázása ano-rectalis manometriával és defekográfiával történhet. Ano-rectal manometria a rectum és az analis sphincter neuromusculáris aktivitásának, a szenzoros funkciók és a recto-analis reflexek valamint a rectum compliance vizsgálatára szolgál. Medencefenék diszfunkció, vagy felnőttkorban tüneteket okozó Hirschsprung betegség gyanúja esetén elsőként választandó módszer9. A defecográfia radiológiai módszer az anorectalis anatómiai helyezet, az anorectalis szög, a medencefenék descensus és anatómiai defektusok vizsgálatára. Akkor végezzük, ha medencefenék diszfunkcióra van gyanúnk, de a manometria ill. a ballon expulsios teszt eredménye nem egyértelmű8. A lágy széklet keménységét elérő báriumot juttatunk beöntőcsővel a rectumba, a beteg kiszékeli, amit videóra felveszünk. Megállapítható, hogy teljes-e a kiürülés, van-e strukturális eltérés, pl. rectocele, belső nyálkahártya prolapsus9.
Amennyiben a részletes kivizsgálás indokoltsága nem merül fel, a részletes anamnézis és fizikális vizsgálat, illetve alap laboratóriumi adatok alapján a kezelés megkezdhető. Elsődleges a beteg gyógyszerelésének áttekintése és a székrekedést okozó gyógyszer lehetőségszerinti kiiktatása. Sajnos gyakran ez nem lehetséges, mert a társuló betegség vagy az alapbetegség ezt nem teszi lehetővé. A morfin származék alkalmazására szoruló betegek részére, mivel ellentétben a fájdalomcsillapító hatásukra kialakuló toleranciával, a székrekedést okozó hatásuk az alkalmazásuk ideje során nem csökkent, ezért preventív céllal hashajtó adása javasolt. A székletnapló megmutatja, hogy valóban fennáll-e a székrekedés. Amennyiben csak a beteg gondolja, akkor elegendő a beteg megnyugtatása és tanácsadás, beszélgetés a problémáról. A székletürítés kondicionálható reflex és kimutatott, hogy az emberek többsége ugyanabban az időben ürít székletet5. Javasoljuk a betegnek, hogy próbáljon székletet üríteni a reggeli felkelést, illetve az étkezést követő (gastrocolicus reflex), vagy fizikai aktivitás utáni időszakokban, mivel a vastagbél aktivitása ilyenkor a legkifejezettebb. Ismert, hogy a keveset mozgók és az ülő munkát végzők között gyakoribb a székrekedés5. Különös odafigyelést igényelnek a fekvőbetegek, akiknél mozgás növelése értelemszerűen nem jön szóba, ehelyett a diéta rosttartalmának növelése, megfelelő folyadékbevitel és gyógyszeres kezelés a választható lehetőség. A megfelelő folyadékbevitel fontos a bélműködéshez, ezért a betegeket a napi folyadék bevitel fokozására biztassuk. Bár kevés vizsgálat történt a folyadékbevitel és székrekedés viszonyának tanulmányozására, a csökkent folyadékbevitel a székrekedés egyik legsúlyosabb, sürgős beavatkozást igénylő következményének, a széklet impaktáció kialakulásának fontos tényezője9. A táplálék rosttartalmának növelése által nő a salakanyag tömege és csökken a vastagbél tranzit-időt10. A tapasztalat szerint a betegek alulbecsülik az általuk fogyasztott rostok mennyiségét, ezért a beteg által vezetett diétás napló hasznos segítség a táplálék rosttartalmának megítélésében. Korunkban a jelenlegi konyhatechnikák mellett az átlagos napi étrend rosttartalma mintegy 10 g. Ezzel szemben a napi javasolt rostbevitel 20-35 g. Ha a beteg ennél kevesebbet fogyaszt, akkor először több gyümölcs és zöldség fogyasztását javasoljuk, mindazonáltal pusztán evvel nehéz a szükséges napi rostmennyiség biztosítása. 30 g napi rostbevitelt érhető el egy csésze szőlős müzli (14 g), fél csésze főtt bab (10 g) és egy körte (6 g) elfogyasztásával. De a napi teljes rostszükségletünket (28-29g) fedezheti például egy csésze zabkorpa (14 g), egy banán (5 g) és fél csésze napraforgómag (9 g), vagy két közepes répa (5 g), fél csésze földimogyoró (5 g), 10 dkg málna (9 g) és egy szelet Graham kenyér10 g. Mint a példákból is látható hasznos az étkezési korpa használata. A rostos gyümölcslevek szintén jó hatásúak és egyben a folyadékbevitelt is biztosítják. A napi rostbevitelt hetente 5 grammal növeljük, mert a hirtelen elkezdett magas rosttartalmú diéta, puffadáshoz és gázossághoz vezethet. A széklet rosttartalmának növelése biztonságosan használható a kismamák székrekedésének kezelésében is12. Fontos azonban, hogy a széklet rosttartalmának növelésére súlyosbodó székrekedéses panaszok esetén gasztroenterológiai kivizsgálás szükséges.
Ha a nem-gyógyszeres kezelés eredménytelen, akkor hashajtókkal egészítjük ki a beteg kezelését miáltal növelhető a székletszám11. A széklet tömegét növelő hashajtók lehetnek vízoldékonyak (psyllium, pectin és guar) és vízben oldhatatlanok (cellulóz). Vizet kötnek meg a bél lumenben, növelik a széklet tömegét, és lazítják a széklet állagát, a betegek általában jól tűrik. Mivel a hatásuk kialakulásához napokra van szükség a székrekedés akut kezelésére nem alkalmasak. Széklet impactáció vagy bélelzáródás esetén alkalmazásuk ellenjavallt. Hatásuk a funkcionális székrekedésben, vagy normál tranzitidővel járó székrekedésben a legkedvezőbb. Hatástalan lehet viszont a lassú tranzittal járó székrekedés, vagy anorectalis diszfunkció esetén11. Alkalmazásukkal a széklet puhává válik és a hasi fájdalom is mérséklődhet. A rostokhoz hasonlóan puffadáshoz és fokozott gázképződéshez vezethetnek. A székrekedés tartós kezelésére kedvező mellékhatás profiljuk miatt jól használhatók. Nyelési panaszok esetén nyelőcső elzáródást okozhatnak, és a gyomorürülés lassulása miatt étvágytalanságot és korai teltségérzetet is kiválthatnak. Fontos, hogy a digitális, és a véralvadásgátló kezelés hatékonyságát csökkenti. A székletlágyító hashajtók (pl. docusate), a felületi feszültséget csökkentik. Jól tolerálhatók, de kevéssé hatékonyak. A székletlágyítók gyakorlatilag hatástalanok az idült betegségekben szenvedő idős betegekben, de jól használhatók fissurák és aranyerek esetén, amikor a székletürítés fájdalmas. Az olajos hashajtók a zsírban oldódó vitaminok hiányát okozhatják, ezért tartós alkalmazásuk kerülendő. Az ozmotikus hashajtók a bél lumenbe vizet szívnak be. Ilyenek a különböző magnézium tartalmú hashajtók, amelyek a béllumenében maradnak és ott az ionegyensúlyt megváltoztatva hipokalémiát, magnézium és kalcium hiányt esetleg magas foszfát szintet okozhatnak. A szív és vese elégtelenségben szenvedő betegekben ezért óvatosan és szoros kontroll mellett alkalmazhatók. Alternatív ozmotikus hatású laxativum a szorbit és laktulóz. Nem emészthetők, de a baktériumok hidrogénné és szerves savakká bontják, ezért puffadást, hasfeszülést, flatulenciát okozhatnak. A bélműködést serkentő hashajtók három csoportba sorolhatók: a diphenylmethanok (bisacodyl), az anthraquinonok (cascara, senna) és a surfactant típusú laxativumok. Összességükben fokozzák a bélmotilitást és a víz szekrécióját a bélbe. Rendszerint néhány órán belül elkezdenek hatni, de a perisztaltika fokozódása miatt hasi görcsöket okozhatnak. Bélelzáródás gyanúja esetén ne alkalmazzunk ilyen hashajtót. Az antraquinon a bélben sötét nyálkahártya elszíneződést okozhat; ez reverzibilis és jóindulatú elváltozás. Krónikus használatukkal kapcsolatban felvetett colon inertia ok-okozati kapcsolata nem tisztázott. A széklettömegét növelő laxatívumokkal kombinálva hatékonyabbak, mint önmagukban. Amennyiben a terhes nők székrekedése diéta vagy a széklet tömegét növelő laxatívumok adásával nem oldható meg, akkor a bélműködést serkentő szerek sikerrel használhatók, de óvatosság javasolt, mivel gyakran okoznak hasmenést, hasi fájdalmat és görcsöket is12. A lassú tranzit székrekedés kezelésére számos prokinetikumot kipróbáltak - sajnos kevés sikerrel. Jelenleg a parciális 5-HT4 receptor agonista tegaserod elfogadott a székrekedéssel járó irritábilis bélbetegség kezelésére13. A legsúlyosabb mellékhatása a főleg idősebb betegekben előforduló ischaemiás colitis. Magyarországon a tegaserod nincs törzskönyvezve, de az Európai Unió számos országában kapható. A biofeedback kezelést elsősorban a széklettartás következtében kialakult hasmenés kezelésére használták, de számos vizsgálat bizonyította hasznát a székrekedéses betegek kezelésében is15. Elsősorban a medencefenék diszfunkció esetén alkalmazható, és lényegében a kóros defekációs mechanizmusban szerepet játszó analis záró és medencefenék izomzat működésének átprogramozását jelenti a fiziológiás székletürítési folyamat újratanulása révén. Ez történhet manometria vagy elektromiográfia segítségével, úgy, hogy a beteg vizuális és/vagy hang visszajelzést kap a székletet reprezentáló ballon kiszékelése közben és így megtanulja helyesen koordinálni, ellazítani vagy szorítani a medencefenék izomzatát. A programok többsége heti, vagy kéthetenkénti kezeléseket alkalmaz, addig, amíg a betegek el nem sajátítják a medencefenék izomzatuk helyes működtetését. A kezelés hatékonyságát átlagosan 67%-ra teszik és nem kontrollált vizsgálatokban IBS és colon inercia esetén is javulásról számoltak be15. A sebészi kezelésnek elsősorban az anatómiai rendellenességgel járó székrekedések, mint pl. obstrukció vagy nagy rectocele esetében van helye16. Egyéb esetekben csak a részletes funkcionális kivizsgáláson átesett és bizonyítottan súlyos, egyéb módszerekkel nem megoldható lassú tranzit székrekedésben, colon inerciában szenvedő betegeknek származik haszna a sebészi kezelésből16. A normál tranzitidővel járó székrekedéses betegek sebészi kezelése ellenjavallt. Amennyiben a konzervatív kezelés sikertelen volt, akkor ilyen esetekben a sebész subtotális colectomiát végez ileo-rectostomiával. Az anastomosis helye fontos a sebészi kezelés sikerének szempontjából.
Felhasznált irodalom: 1. Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ, et al. ROME II: a multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders. Gut. 1999; 45(suppl II):II1-II81. 2. Johanson JF, Sonnenberg A, Koch TR. Clinical epidemiology of chronic constipation. J Clin Gastroenterol. 1989;11:525-536. 3. Glia A, Lindberg G. Quality of life in patients with different types of functional constipation. Scand J Gastroenterol. 1997;32:1083-1089. 4. Borum ML. Constipation: evaluation and management. Primary Care. 2001;28:577-590. 5. Wald A. Constipation. Med Clin North Am. 2000;84:1231-1246. 6. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32:920-924. 7. Heaton KW, O'Donnell LJ. An office guide to whole-gut transit time. Patients' recollection of their stool form. J Clin Gastroenterol. 1994;19:28-30. 8. Rao SS. Constipation: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:659-83. 9. Wrenn K. Fecal impaction. N Engl J Med 1989;321:658-62. 10. Voderholzer WA, Schatke W, Muhldorfer BE, Klauser AG, Birkner B, Miller-Lissner SA. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol 1997;92:95-8. 11. Tramonte SM, Brand MB, Mulrow CD, Amato MG, O'Keefe ME, Ramirez G. The treatment of chronic constipation in adults. A systematic review. J Gen Intern Med 1997;12:15-24. 12. Jewell DJ, Young G. Interventions for treating constipation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD001142.) 13. Evans BW, Clark WK, Moore DJ, Whorwell PJ. Tegaserod for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003960.). 14. Bharucha AE, Philips SF. Slow-transit constipation. Curr Treat Options Gastroenterol. 2001;4:309-315. 15. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med 2003;349:1360-8. 43. 16. Locke GR III, Pemberton JH, Phillips SF. AGA technical review on constipation. Gastroenterology. 2000;119:1766-1778.
Táblázatok:
3. táblázat Menyi időközönként van széklete, mekkora a leghosszabb idő két székelés között? Hányszor van széklete egy héten? Mikor kezdődött a székrekedés? Mi a fő probléma: a ritka székelés? a nehéz székelés? a kemény széklet? Mit gondol normális normálisnak a székelés gyakoriságát, a székelés időtartamát és a széklet konzisztenciáját illetően? Mennyit mozog, mennyi rostot és mennyi folyadékot fogyaszt? Kellett-e már valamilyen módszert (pl. ujjal) alkalmazni a széklet kiürítésére? Milyen vizsgálatok történtek a székrekedéssel kapcsolatban eddig? Milyen kezelést alkalmazott a székrekedés megoldására és volt-e hatása? Milyen gyógyszereket szed? Milyen társuló betegségei vannak? Volt- valamilyen hasi vagy gerinc műtétje? A szülések kapcsán érhette-e valamilyen sérülés? Családban vastagbél rák, vagy valamilyen bélbetegség? Stressz, depresszió az utóbbi időben? Mit vár a beteg a kivizsgálástól?
|
| HIPPOCRATES | Vissza a cikk elejére |
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000- 2006 Created by Spinerette Information Systems 2006. |
