Összefoglalás

A gastrooesophagealis reflux betegség (GORB) és azon belül az ún.nem-erosiv reflux

betegség (NERB), amely klinikai lefutására a legjellemzőbbek az atípusos, extraoesophagealis

manifesztációk, számos pulmonológiai, fül-orr-gégészeti, kardiológiai kórképet imitálhat,

befolyásolhatja ezek klinikai lefolyását, nem kis diagnosztikus problémát okozva mind az

alapellátás, mind a szakrendelők orvosai számára.

A jelen közlemény az ezzel kapcsolatos ismereteket kívánja összefoglalni.

Bevezetés

GORB - a felső gastrointestinum komplex motilitási zavarának következtében

a gyomorbennéknek a nyelőcsőbe, illetve légutakba kerülésén alapuló megbetegedés.

E kórforma diagnosztikája, kezelése egyértelműen a gastroenterológus kompetenciájába tartozik, ennek ellenére a betegek jelentős hányada „pályafutását” pulmonológiai, fül-orr-gégészeti, kardiológiai szakrendelőkben kezdi. Hisz a betegek 45%-ban a gastrointestinalis, típusos, tünetekhez légúti panaszok is társulnak, 16%-nál pedig csak légúti tünetei vannak², melyek között a leggyakoribbak: a rohamszerű száraz köhögés; torokfájás, krákogás, gombóc-érzés a torokban; asthmaszerű fulladás, rekedtség; mellkasi fájdalom.

Így érthető, hogy a GOR betegek beutalási diagnózisai között a légúti, illetve FOG megbete-gedések dominálnak: Pharyngitis chr, Laryngitis chr, Tracheobronchitis, Bronchitis chr, Asthma bronchiale⁶.

A fentiek alapján kijelenthetjük: a GORB tünettanilag egy rendkívül összetett megbetegedés, amelynek diagnosztikájában, kezelésében gyakran interdiszciplináris együttműködésre van szükség.

A GORB patomechanizmusa

A GORB alapja a gastro-oesophageális reflux, amely kialakulásában több nyelőcső és gyomor eredetű tényező egyaránt szerepet játszik. Meghatározó jelentőségű az alsó nyelőcsősphincter (LES) működésének zavara,amelynek hátterében magának a LES tónusának a csökkenése, a sphincter relaxációinak frekvenciájának, illetve időtartamának fokozódása állnak. Emellett

nagy jelentőséggel bír a reflux kialakulásában a LES anatómiai helyzetének megváltozása, a külső támasztó struktúráinak gyengülése. Ezek a jelenségek többek között hiatus hernia, ellapult rekesz következtében észlelhetők.

A betegek 30%-ában károsodott a nyelőcső savclearence-e, amely egyrészt az ún.„száraz-nyelések” által kiváltott nyelőcső perisztaltikának, másrészt a lúgos vegyhatású nyál savsemlegesítő hatásának tulajdonítható. GORB-ban a gyomorsavtermelés általában normális, de a gyomor ürülése az esetek 40%-ban elhúzódó. A túlfeszült, telített gyomorból a tartalom könnyebben jut át az amúgy is károsodott antireflux barrieren. Nagy jelentősége van ezeken felül a duodeno-gastralis refluxnak: a biliáris refluxatumban lévő epesavak maguk is károsítják a nyelőcső nyálkahártyáját, valamint az epesavak jelenlétében a sósav károsító hatása magasabb pH esetén is bekövetkezik.^2,13

A GORB klinikai formái

Jelenleg a GORB kliniko-morphológiai lefutása szerint három alcsoportra osztható. Az esetek körülbelül 35%-ában a betegség típusos gastrooesophagealis tünetekkel (gyomorégés, regurgitáció, nyáladzás, böfögés, odynophagia, dysphagia), endoszkóposan igazolható reflux oesophagitissel jár. 5%-ban szövődményes ERB alakul ki, amit azzal lehetne jellemezni, hogy a típusos tünetekhez a GORB szövődményeinek (vérzés, nyelőcsőstrictura, fekély, adenocc.) „alarm” jelei is társulnak. E két csoport betegei a félreérthetetlen gastrooesophagealis megnyilvánulásoknak köszönhetően (még ha társulnak is hozzájuk extraoesophageális manifestációk) legtöbbször belgyógyászhoz, gastroenterológushoz fordulnak, így megtörténik a korrekt kivizsgálásuk, kezelésük.Lényegesen nagyobb diagnosztikai problémát jelent a harmadik és egyben a legjelentősebb létszámú (az esetek 60%-a)^2,13 az ún.nem-erosiv reflux betegségben, vagy endoszkóposan negatív GORB-ban szenvedők csoportja.

Ugyanis rájuk leginkább jellemzők az atípusos, extraoesophagealis manifesztációk. Ezek azok a betegek, akik gyakran évekig eredménytelen antiasthmatikus kezelésben részesülnek, számtalan kardiológiai, gégészeti vizsgálaton esnek át mellkasi fájdalom, felső légúti megbetegedés, krónikus köhögés miatt.

A GORB leggyakoribb extraoesophageális manifesztációi közé tartoznak a:

-krónikus köhögés,

-krónikus garatfájdalom

-asthmás rohamok,

-anginás jellegű mellkasi fájdalom

-laryngospasmus,

-reggeli rekedtség,

-torokköszörülés

-korai, atípusos lokalizációjú dentalis eróziók

-halitosis

Az extraoesophagealis tünetek kialakulása egyrészt a refluxátum által kiváltott

gége, tracheo-bronchialis területek mechanikus, kémiai ingerlésének köszönhető,

másrészt, a nyelőcső nyálkahártyáját irritálva a refluxátum vago-vagalis reflexet indukál, a következetes vagus-hyperreaktivitás broncho-, coronario-, laryngo-, nyelőcsőspasmust és az ezzel járó tüneteket okozhat.

A krónikus köhögés

Krónikus köhögésről a 8 hétnél tovább tartó panaszok esetében beszélünk. Egyik leggyakoribb oka az asthma bronchiale-t és postnasalis váladékcsorgást követően a gastrooesophagealis reflux betegség^3,12. A GORB okozta köhögés gyakoriságát legtöbb szerző 10-40% között jelöli⁹, sőt egyes irodalmi adatok szerint a krónikus köhögésben szenvedő betegek 43- 5%-ának a köhögésen kívül nincs más, GORB-ra utaló tünete.

A refluxos köhögés gyakran rohamszerű, inproductív, gyakori a köhécselés, krákogás, főleg éjszaka, lefekvést követően jelentkezik, általában jól reagál PPI kezelésre, társulhatnak hozzá típusos gastrooesophagealis tünetek is, köpet, amennyiben van, keserű, savanyú.

A krónikus köhögés diagnosztikai algoritmusát az 1. ábra mutatja be, amelyből kitűnik, hogy a kivizsgálás során a pulmonológus gyakran kénytelen bevonni a folyamatba a gastroenterológust, fül-orr-gégészt is.

Amennyiben a köhögéshez típusos GORB tünetek társulnak, célszerű ezt mielőbb megtenni a PPI diagnosztikus teszt elvégzése céljából. Negatív tüdőgyógyászati kivizsgálás esetében ki kell zárni a köhögés három leggyakoribb okát (asthma bronchiale, postnasalis váladék-csorgás, GORB). A refluxos köhögésre tehát akkor kell elsősorban gondolnunk, ha a köhögés régóta fennáll, a beteg nem dohányzik, negatív a mrtg-je, nincs asthmaja, nincs sinusitise, nem szed ACE-gátlót.

A GORB és Asthma

E két megbetegedés együttes előfordulása gyakori jelenség, az irodalomban szélsőséges adatok látnak világot: 5-80% közötti prevalenciáról vannak közlések. Az utóbbi években csaknem minden szerző 50%-ra, vagy annál magasabb arányra teszi a gyakoriságot.

A GORB és Asthma között szoros patogenetikai összefüggések vannak. Egyrészt a nyelőcső nyálkahártyáját irritálva a gyomorbennék vago-vagális reflex útján vagus hyperreaktivitást és következményes bronchospazmust indulkál. Másrészt a magas reflux során létrejövő savas microaspiraciók azonnali védekező bronchoconstrictiohoz vezetnek, a savas gyomortartalom hatására a légutak károsodott hámsejtjeiből proinflammatoricus cytokinek és egyéb gyulladásos mediatorok szabadulnak fel, amelyek szintén bronchialis hyperreaktivitáshoz, lokális gyulladásos reakciókhoz vezetnek.

A reflux tehát fontos triggere az asthmas epizódnak, valamint súlyosbítja annak klinikai lefutását. A fenti patogenetikai folyamatok egyidejűleg elősegítik a GORB kialakulását, illetve további romlását is, hiszen a már említett vagus hyperreaktivitás következtében csökken az alsó nyelőcső sphincter tónusa, emelkedik a tranziens relaxaciók időtartama és száma, ami megkönnyíti a gyomorsav regurgitacióját. Emellett az asthma és más légúti meg-betegedések számos olyan következménnyel járnak, amelyek rontják az antireflux barrier működését: a hyperinflació miatt bekövetkező rekeszkupola ellapulása, a mellkas alakváltozása tovább rontják a LES zárófunkcióját, köhögési rohamok alatt észlelhető emelkedett transdiaphragmalis nyomásingadozás is refluxot provokáló tényező. A helyzetet még jobban bonyolítja az, hogy a jelenleg alkalmazásban lévő antiasthmatikumok – B₂-antagonisták, nagy adagú szisztémás corticosteroidok, xantin származékok – szintén negatívan befolyásolják a LES tónusát, elősegítik a reflux epizódok kialakulását. Így lényegében egy öngerjesztő folyamat indul be és egy bizonyos idő után nehezen állapítható meg, hogy melyik betegség az elsődleges és melyik a szövődmény.

E két megbetegedés szoros patogenetikai összefüggése alapján joggal elvárhatjuk, hogy a korrekt antirefluxos kezelés pozitív hatással legyen az asthma klinikai lefutására, amit számos irodalmi közlemény is alátámaszt^8,14. A PPI terápia hatására az athmas betegek többségénél javulnak a tünetek, csökkenteni lehet az antiasthmatikus gyógyszerek adagját, feltűnően javul a nocturalis asthmasok állapota : elmaradnak az éjszakai ébredések. A fenti eredmények csak tartós (legalább 3 hónapos) és következetes kezeléstől várhatóak.

A microaspiratióval járó GORB ezen felül okozhat krónikus pneumoniat, abscessust, pulmonalis fibrosist, indukálhat exacerbaciókat COPD-ben.

GORB és a FOG megbetegedések

Különbözö felmérések szerint a fül-orr-gégészeti panaszok 4-10%-a hozható összefüggésbe a gastrooesophagealis refluxal¹⁰. Néhány begbetegedésben (krónikus pharyngitis, krónikus laryngitis, laryngospasmus, dysphoniák, globus érzés) a reflux kóroki szerepe gyakorlatilag egyértelmű, mivel leggyakoribb kiváltó okuk a GORB, jellegzetesen reflux okozta gége betegség a contact ulcus, contact granuloma. Magas reflux esetén a gyomorbennék képes bejutni a fülkürtbe, középfülbe, így szerepe lehet az otitis media kiváltásában, fenntartásában. A garatba jutva a refluxatum nyálkahártyaoedemát, a mucociliaris clearence csökkenését okozza. Ez rontja a melléküregek szellőzését és drainage-t és egyik kiváltó oka lehet a krónikus rhinosinusitisnek is. A leggyakoribb GORB okozta FOG panaszok közé tartoznak a rekedtség, torokégés, torokkaparás, gyakori torokköszörülés, idegentest, gombócérzés, garatban érzett váladék, arcüregi nyomás, fülfájás, orrdugulás, orrfolyás. Ezekre jellemző, hogy főleg reggel kifejezettek, általában terápiaresistens, makacs panaszokkal állunk szemben amelyek a szokásos kezelésre nem, vagy alig javulnak.

A GORB és a mellkasi fájdalom

A GORB okozta mellkasi fájdalmat mielőbb el kell különíteni a beteg életét is veszélyeztető anginas fájdalomtól. Ebben a gondosan felvett anamnesis sokat segíthet: az anginas eredetű fájdalom fizikai terhelésre, izgalomra jelentkezik, szorító jellegű, retrosternalis lokalizatiójú, vállba, felkarba sugárzik, nitrát vagy pihenés hatására szűnik és nem tart tovább 10-30 perc-nél. Ezzel szemben, a refluxos fájdalom étkezést követően, lefekvéskor jelentkezik, égő, feszítő jellegű, epigastralis lokalizációjú, órákig is eltarthat, PPI bevételére szűnik.

Annak ellenére, hogy az anamnesticus adatok igen informatívak lehetnek, önmagukban nem elegendők az angina pectoris és a GORB elkülönítéséhez. Ilyenkor szükség van több műszeres (nyugalmi, terheléses, roham alatti EKG; nyugalmi, terheléses ECHO; coronariographia), laboratóriumi (CK, CK-MB, GOT, LDH) vizsgálatra, amelyek elvégzése, értékelése szaktudást igényel, ezért célszerű mielőbb bevonni a diagnosztikába a kardio-lógust, különösen ha figyelembe vesszük azt az ismert tényt, hogy a refluxatum a nyelőcső ingerlése következtében vago-vagalis (oesophago-cardialis) reflex aktiválása útján okozhat coronaria spasmust és következetes, ún. „linked” anginát, amely kialakulhat ép vagy károsodott coronáriákban egyaránt¹¹.

Diagnosztika

A GORB diagnosisa elsősorban műszeres diagnosis. Első lépésként a legtöbb esettben endoscopia történik, amely segítségével kimutathatók a reflux oesophagitis, hiatus hernia, a szövődmények, biopsziára ad lehetőséget. Viszont az esetek 60%-ban – non-erosiv reflux betegség, PPI, H₂-blokkoló terápiát követően – az endoscopos vizsgálat negatív eredménnyel zárul.

Mind típusos, mind atípusos tünetekkel járó GORB-ban egyaránt alkalmazható a tünet-orientált protonpumpa gátlókkal végzett terápiás teszt, amely tájékoztatást ad arról, hogy a PPI kezeléssel csökkenthetők vagy megszűntethetők-e a beteg panaszai. E gyógyszereket megemelt adagban és tartósan kell alkalmazni. A gyomorégés és savas regurgitáció csökkenése már 2 hét múlva bekövetkezik. A mellkasi fájdalom esetében ez az idő legalább 8 hét, a légúti tüneteknél 12 hét. Hátránya a tesztnek az, hogy csak savas reflux esetében várható eredmény, és kevésbé hatékony epés reflux esetében is.

Az egyik leginformatívabb vizsgálat a 24 órás nyelőcső-pH-monitorozás, melynek segítségével meghatározható a reflux mértéke, viszonya a tünetekhez. Egyaránt hasznos atípusos lefolyás és negatív PPI teszt esetén is, a monitorozás a beteg otthonában történik, ahol a tünetek előfordulása a legvalószínűbb. Kétcsatornás vizsgálattal a magas reflux, Bilitec monitorozással az epereflux is kimutatható.

Szükség szerint speciális vizsgálatok is elvégezhetők.

- Bárium kontrasztos rtg, amely a motilitási zavarok és strukturális károsodások kimutatásában hasznos.

- A 24 órás nyelőcső impedencia segítségével a reflux proximalis kiterjedése, savas, nem savas volta, valamint a tüneteket okozó gázreflux mutathatók ki.

- A nyelőcső manometria az alsó és felső sphincter működéséről, a nyelőcső peristaltikus mozgásáról szolgál információkkal.

- Provokációs (Bernstein) teszt segítségével, a nyelőcső savperfusiója útján kiválthatók a GORB által okozott típusos, atípusos tünetek.

A reflux betegség kezelése

Életmódbeli és táplálkozási tanácsok: magas rost és proteintartalmú, alacsony zsírtartalmú diéta. Az utolsó étkezés lefekvés előtt 2-3 órával történjen meg, a beteg gyakori, kis volumenű étkezésekben részesüljön. Alváskor az ágy fejrészének megemelése javasolt.

Gyógyszeres kezelés: Antacidák, algilátok, mucosát védő szerek, prokinetikumok,

H₂-receptor antagonisták mellett jelenleg a protonpumpa gátlós kezelés dominál.

A sebészi kezelés a konzervatív terápia hatástalansága, illetve szövődmények fellépése esetén javasolt.

1. ábra

A krónikus köhögés elkülönítő diagnosztikája

Irodalomjegyzék:

1. Böcskei Csaba dr., Ajkai Zoltán dr., Farkas Orsolya dr.,Böszörményi Nagy György dr.: 24 órás oesophagealis pH monitorozás a gastro-oesophagealis reflux betegség (GORB) kimutatására. A GORB és a légúti betegségek közötti kapcsolat. Medicina Thoracalis 54:144-149,2001

2. Böcskei Csaba dr., Viczián Magdolna dr.: A gastrooesophagealis reflux betegség (GORB) és a krónikus tüdőbetegségek. Kórház X. sz. 9-12, 2001

3. Böcskei Csaba dr., Böszörményi Nagy György dr. és mtsai.: A gastrooesophagealis reflux betegség (GORB) és a krónikus köhögés. Omeprasole kezelés hatása a légúti tünetekre. Kórház. VII. évf. X. sz. 18-20. 2000

4. Berta Gyula dr., Szikszai Katalin dr., Rakvács Marianna dr.: Összefüggések a gastro-oesophagealis reflux, az asthma bronchiale és az asztma terápiája között.

Medicina Thoracalis 54: 111-114, 2001

5. Berta Gyula dr.: A gastrooesophagealis reflux betegség pulmonológiai jelentősége.

LAM. 9. 1999.

6. Berta Gyula dr., Rakvács Marianna dr.: A gastrooesophagealis reflux szerepe a recidiváló légúti tünetek létrejöttében és fenntartásában.

Medicina Thoracalis 51: 15-19, 1998

7. Forster Tamás dr.: NERD és a mellkasi fájdalom. In: A nem erosiv reflux betegség (NERD), 71-76 Magyar Gastroenterológiai Társaság

Astra Zeneca, 2005.

8. Rácz István dr.: Az endoszkópia és a PPI teszt helye a NERD diagnosztikájában.

In: A nem erosiv reflux betegség (NERD), 39-48 Magyar Gastroenterológiai Társaság

Astra Zeneca, 2005.

9. Böszörményi Nagy György dr., Rostóczy András dr.: A NERD és az asztma.

In: A nem erosiv reflux betegség (NERD), 77-87 Magyar Gastroenterológiai Társaság

Astra Zeneca, 2005.

10. Tótha Julianna dr.: A NERD és a fül-orr-gégészeti panaszok.In: A nem erosiv reflux betegség (NERD), 89-94 Magyar Gastroenterológiai Társaság

Astra Zeneca, 2005.

11. Witman Tibor dr.: NERD és a mellkasi fájdalom.In: A nem erosiv reflux betegség (NERD),61-69 Magyar Gastroenterológiai Társaság

Astra Zeneca, 2005.

12. Szalai Zsuzsanna dr.: Az elhúzódó köhögés okai, a terápia lehetőségei.

Medicina Thoracalis 53: 85-88, 2000

13. John de Caestecker : Gyomorégés. LAM. 10. 2001

14. Harding S M, Richter J E,Guzzo M R, et al.: Asthma and gastroesophageal reflux: acid

suppressive therapy improves asthma outcome. Am J Med 1996; 100: 395-405