 Elôzô
cikk |
|
Az allergiás kötőhártya-gyulladások valamennyi formájára jellemző, hogy mindkét szem viszket és piros. A heveny szezonális allergiás kötőhártya-gyulladást legtöbbször pollenek okozzák, percek alatt kialakul és kötőhártya oedemával, néha váladékozással is jár. Ennek perenniális formáját perenniális allergének (atkák, állatszőrök, penészgombák) váltják ki. Nem okoznak maradandó látásromlást. A keratoconjunctivitis vernalis jellegzetessége az utca kövezetszerű papillák megjelenése a felső szemhéjon és ez is és az atopiás keratoconjunctivitis is (melynek jellegzetessége a szemhéjak elszíneződése, ekcémája) a cornea károsítása révén, nem megfelelő kezelés esetén, maradandó látásromlást eredményezhet. Az óriás papillás conjunctivitist többnyire kontakt lencse (vagy más, tartósan a kötőhártya zsákban lévő idegentest) okozza. Óriás papillák vannak a felső tarsalis palpebran. Nem okoz maradandó látásromlást. Az allergiás kötőhártya-gyulladások valamennyi formájának a kezelésében fontos szerepe van a helyileg adható H1 antihisztaminoknak- és a kötőhártyában lévő speciális (MCTC) hízósejtek membránját stabilizáló szereknek. Szerző szezonális allergiás kötőhártya-gyulladásban szenvedő gyermekbetegeken ezekkel szerzett, nagyon kedvező saját tapasztalatairól is beszámol.
Symptoms and therapy of allergic conjunctivitises The itching and redness is characteristic for all forms of allergic conjunctivitis. The acute seasonal allergic conjunctivitis is induced mostly by pollens, it develops within minutes, and it is accompanied by chemosis and sometimes by discharge. Its perennial type is induced by perennial allergens (mites, animal dander, moulds). They do not cause permanent visual defect. Both forms of the keratoconjunctivitis (the vernal-, which is characterised by paving-stones-like papillae on the upper eyelid, and the atopic-, which has ekzema and discolorisation on the eyelids) can cause permanent visual defect by damaging the cornea, in case of non-adequate therapy. Giant papillary conjunctivitis (induced mostly by contact lenses, or by other foreign body) is characterised by the presence of abnormally large papillae on the upper tarsal conjunctiva. It does not cause permanent visual defect. The topical H1 antihistamines and special membran-stabilizers for the MCTC mastocytes play an important role in the therapy in all forms of allergic conjunctivitis. The author reports his own very beneficial experience with these eyedrops in children suffering from acute seasonal allergic conjunctivitis.
BevezetésKülönböző felmérések1, 2 szerint a magyar lakosság legkevesebb 20%-a „szénanáthában” szenved és a tapasztalatok szerint e betegek 90%-ának allergiás kötőhártya-gyulladása is van. Esetükben a kötőhártya-gyulladás „hagyományos” kezelési módja (a kamilla teás öblögetés) nemcsak, hogy nem javítja de pollen allergia esetén egyenesen rontja a tüneteiket. Az allergiás conjunctivitiseknek -még kezelés nélkül is- csak bizonyos (később tárgyalandó) típusai okoznak maradandó látásromlást, a betegek többsége a szezon lezajlása után spontán tünetmentessé válik. Az alábbiakban arról lesz szó, hogyan ismerhetjük fel a különböző típusú és különböző tennivalót igénylő, allergiás eredetű kötőhártya-gyulladásokat, s mi a legcélravezetőbb kezelési módjuk.
Az allergiás reakció patomechanizmusaA korai (I-es) típusú reakcióban az antigén-prezentáló sejtek által „előkészített” allergén -egy olyan sejt felszínén, amelynek van IgE receptora- reagál a vele szemben specifikus IgE molekulával, s ennek eredményeként e sejtből perceken belül különböző, ott készen tárolt, ún. „praeformált” mediátorok szabadulnak ki. A korai típusú allergiás reakcióban főszerepet játszó mastocyták (a továbbiakban: MC) esetében ezek a praeformált mediátorok proteolyticus enzimek, chemotacticus anyagok és a hisztamin (a továbbiakban: H). A felszabaduló H viszketést, vérbőséget, oedémát és hypersecreciót okoz. A proteolyticus enzimek helyi szövetkárosító hatásuk révén megkönnyítik az allergén mélybe hatolását, a chemotacticus anyagok pedig az allergiás reakció helyszínére vonzzák a különböző (főként eosinophil, a továbbiakban: eo.) leukocytákat. A későbbiek során az oda gyülekezett nagyszámú aktivált eo. sejtből újabb szövetkárosító peptidek jutnak ki. Az allergiás reakcióban szerepet játszó sejtek membránjában a H felszabadítással csaknem egyidőben megindul (és néhány óra alatt be is fejeződik) az arachidonsav képződés, majd átalakulás. Lipoxygenase enzim hatására leukotrienek és lipoxinok, míg cyclooxygenase hatására thromboxanok és prostaglandinok keletkeznek belőle. Ezek az anyagok főként az allergiás reakció késői fázisában játszanak szerepet.3 A H-nak a szervezeten belül kifejtett hatása attól függ, hogy milyen receptorra kötödik. Allergiás betegség szempontjából a legismertebb a H1-es receptor. Ingerlése a mirigysejtek fokozott váladéktermelődését, a hajszálerek falának folyadék áteresztő képességének a fokozódását, simaizom görcsöt és viszkető érzést vált ki (e receptorok sikeres blokkolásával az allergiás tünetek kialakulását jelentősen mérsékelni tudjuk). A H2 receptor ingerlése a gyomorsav termelést fokozza de egyéb, (elsősorban gátló) hatása is lehet (pl. méh-, és érfal ellazulás, cardiotonicus hatás). Az idült csalánkiütést és angioedemát H2 receptor antagonistákkal lehet kezelni. A H3-as receptorok a hypothalamusban lévő idegvégződéseken találhatók és ingerlésük gátolja a norepinephrin felszabadulást a szimpatikus idegvégződésből, ezáltal az ingerület átvitelt befolyásolja. A H3 receptor antagonisták, mint antiallergikumok és nyálkahártya duzzanat csökkentő szerek az allergiás nátha jövőbeni gyógyszerei lehetnek.4 A MC-k és eo. sejtek felszínén lévő H4-es receptorok H-nal történő ingerlése e sejtek chemotaxisát váltja ki. Mikroszkóposan igazolták, hogy az eo. sejt H4 receptorára történő H kötődés e sejt igen gyors alakváltozását provokálta. H4 receptor antagonistával (thioperamid) meg tudták gátolni mind az eo. sejtek, mind a MC-k H által kiváltott vándorlását .5 Mint ebből a rövid összefoglalóból is kitűnik, valamennyi H receptornak szerepe lehet az allergiás reakció kialakulásában (ennek megfelelően, blokkolásuk remélhetőleg a gyógyításban is felhasználható lesz), egyelőre azonban kizárólag a H1 receptor antagonistákról rendelkezünk széleskörű -kedvező- tapasztalattal. A korai típusú reakcióban döntő szerepet játszó MC-ákról tudni kell, hogy -annak alapján, hogy milyen szerin proteinaze van bennük- minimálisan 3 egymástól nagyon különböző tulajdonságú típusuk van. A legjobban ismert a csak tryptazét tartalmazó. A légutakban és a bélben található MC-áknak legkevesebb 90%-a ilyen. Jelölése MCT. A másik típus a tryptaze mellett chymazét is tartalmaz. Jele: MCTC. Ilyen sejtek találhatók többek között a kötőhártyában, szívben, bőrben, valamint a tüdő- és a gyomor-bélrendszer submucosájában. A harmadik fajta csak chymazét tartalmaz jele MCC. Az emberi testben ezekből van a legkevesebb. A gyomor és a vékonybelek mucosájában és submucosájában található néhány % belőlük. Ez a 3 fajta hízósejt nem csak a szerin proteaze tartalmában különbözik egymástól, de a különböző gyógyszerekre is különböző módon reagálnak és a triggereik is mások.6 A kötőhártyában lévő mastocyták 95%-a MCTC sejt, melynek membránját a dinatrium cromoglycat (a tüdőben lévő MCT sejtekkel ellentétben) egyáltalán nem tudja stabilizálni.7 (Talán ennek következménye, hogy a dinatrium cromoglycat tartalmú szemcseppek klinikai hatékonysága szerény, gyakori használatuk az allergén kimosásával és a kötőhártya nedvesen tartásával -mint műkönny- segíti a beteg állapotát.)
Allergiás eredetű kötőhártya-gyulladások tünetei és kezelésükA különböző fokú helyi vérbőség és viszkető érzés valamennyi allergiás kötőhártya-gyulladásnak velejárója. Ennek kiváltásáért nagyrészt a MC-ákból felszabaduló H a felelős. Ezért az allergiás conjunctivitisek minden formájának kezelésében helye van a praeformált mediátorok felszabadulását gátló ún. „membrán-stabilizáló” szereknek. Tekintsük át ezek után a különbségeket 8,9.
Heveny szezonális allergiás kötőhártya-gyulladás (nemzetközileg elfogadott rövidítése: SAC) A szezonális conjunctivits allergica általában rhinitis allergicával társul. Csaknem mindig pollenek váltják ki. Tünetei az allergénnel való találkozás után perceken belül kialakulnak. A viszketés és vérbőség mellett jellemzője a kötőhártya vizenyő, a perceken belül kifejlődő, majd esetleg spontán megszűnő igen nagy fokú chemosis. Emellett (hosszabb fennállás esetén) fehéres, nyúlós váladék jelenhet meg a kötőhártyán. E betegek szérum össz-IgE koncentrációja általában nem nagyon magas de vérükben mindig kimutatható az (egy, vagy több fajta) allergén-specifikus IgE. A könnyükben és a kötőhártyájukról vett kenetben sok az eo. sejt. Ez a jelenség a szezonon kívül nem észlelhető. 1. ábra (Heveny szezonális allergiás kötőhártya-gyulladás) Annak ellenére, hogy igen gyakran fénykerüléssel jár, maradandó látásromlást nem okoz, mert a cornea sohasem érintett.
Kezelése során, ha lehet, próbáljuk meg az okot megszűntetni, azaz a tüneteket kiváltó növényt a virágzása idején elkerülni. A tünetek kialakulása megelőzhető, a virágzás várható kezdete előtt kb. egy héttel elkezdett és a pollen szóródás alatt minden nap adott membrán stabilizáló hatású (olopatadine, alomide, ketotifen,) szemcseppel. Tünetileg a viszketés csillapítására helyileg adható antihisztamin, a vérbőség és az oedema mérséklésére érösszehúzó hatású szemcsepp adható. Helyi szteroidra csak ritkán (az egyéb kezelésre nem javuló esetekben) van szükség. Mivel a SAC-ban szenvedő egyéneknek általában allergiás náthájuk is van, azt is kezelni kell (pl. szteroidos orrsprayvel). Mindkét kórállapotra jó hatású a szájon át adott 2. generációs antihisztamin. Súlyos és egyéb kezelésre nem reagáló esetben -főként fű és parlagfű pollen allergia esetén- erre kiképzett, felkészült szakemberek segítségével a hyposensibilisáló kezelés is megkísérelhető. Fontos tudnivaló, hogy a helyi hatású érösszehúzó készítmények általában erősen szárítják a szemet, ezért használatukat legfeljebb néhány napra korlátozzuk. Az allergiás kötőhártya-gyulladás valamennyi formájára jellemző, hogy viszket és piros. Tehát a tüneti kezelésben a H1 receptort blokkoló antihisztaminok kiemelt szerepet játszanak. Egy ilyen -helyileg is alkalmazható- antihisztamin például az Emadine szemcsepp is. E szemcsepp hatóanyaga az emadastin difumarat, és a tüneti hatás (viszketés-, bőrpír-, értágulat-, capilláris permeabilitás fokozódás csökkentés) mellett az eo. sejtek vándorlását is lassítja. Elegendő naponta 2x cseppenteni és tartósan is lehet használni, nem szárítja a szemet. E szert szerző is használta heveny szezonális allergiás kötőhártya-gyulladásban szenvedő gyermekek kezelésére. 12 pollen allergián alapuló heveny szezonális allergiás kötőhártya-gyulladásban szenvedő fiú- és 8 leány az egyik szemébe 1 csepp Emadinet kapott a rendelőben. A viszkető érzés a kezdeti 2,85 pontról 0,45-re csökkent átlagosan 3 perc alatt. A vérbőség 2,35-ről 0,55-re, átlagosan 10 perc alatt. Mind a viszketés, mind a vérbőség esetében 4 pont jelölte a legsúlyosabb tünetet. Egy extrém súlyos kötőhártya vérbőségben szenvedő serdülőkorú beteg panaszkodott égő érzésre a becseppentés után de az ő tünetei is gyorsan mérséklődtek és kérte a szemcseppet a másik szemébe is.10 232 másik gyermek (138 fiú és 94 leány) az Emadine szemcseppet tartósan kapta a fűpollen és/vagy a parlagfű pollen szezonban. Csupán kettőnek volt kizárólag conjunctivitis allergicája, valamennyi többi a conjunctivitis mellett rhinitisben és/vagy asztmában is szenvedett. Ennek megfelelő kezelésben részesültek de a szemükbe valamennyien kizárólag Emadinet kaptak. A 232 közül egyetlen egy sem kellett hogy abbahagyja az Emadine adást valamilyen kellemetlen mellékhatás miatt, sőt semmilyen -a szemcsepp adásával összefüggésbe hozható- mellékhatásról sem számoltak be. Nem csökkent a szemcsepp kedvező hatása az alkalmazás ideje alatt. A leírás szerint az Emadine több hónapig tartó, folyamatos kezelésre is alkalmas de a 232 beteg közül senki sem használta folyamatosan, hanem csak tünetek esetén. Ilyenkor viszont legalább 3-5 napig. Az Emadine szemcsepp hűtőszekrényben tárolva a pollen szezon alatt nem veszítette el hatékonyságát és egyetlen esetben sem okozott felülfertőződést. Az olopatanol nevű vegyület in vitro kísérletek szerint antihisztamin, a kötőhártyában lévő MC-ák számára membrán stabilizáló és még az eo. chemotaxist is gátolja. Ha szemcsepp formájában használjuk, nem csíp és elegendő naponta 2x cseppenteni.11 37-, parlagfű pollen allergián alapuló szezonális kötőhártya-gyulladásban szenvedő gyermeken alkalma volt szerzőnek 2004-ben és 2005-ben a parlagfű szezonban kipróbálni. A 23 fiú átlag életkora 8,8-, a 14 lányé 10,5 év volt. Szemtüneteik súlyosságát 0-tól 3-ig terjedő pontszám jellemezte. A diszkomfort érzés 2,4-ről 0,8-ra-, a viszketés 2,5-ről 0,2-re-, az idegentest érzés 1,6-ról 0,7-re-, a könnyezés 1,9-ről 1,0-re- és a vérbőség 2,2-ről 1,1-re csökkent a kezelés első 2 hete alatt. A tünetek javulása igen gyorsan (viszketés esetében 2-3 perc alatt) bekövetkezett. Egy gyermek kötőhártya vérbősége a szemcsepp becseppentése után (ismételten) fokozódott. Esetében az Opatanol szemcseppet Emadinere váltottuk, amelyet eredményesen és mellékhatás mentesen használt. . Egy másik gyermeknek a becseppentés után néhány percig „kaparó érzés” volt a szemében de ő nem hagyta abba, mert nagyon meg volt elégedve az eredménnyel. Valamennyi betegnek elegendő volt a napi kétszeri cseppentés.
Miként a rhinitis allergicának, úgy a conjunctivitis allergicának is van a szezonális mellett perennialis formája is.
A perenniális conjunctivitis allergica (PCA) A perenniális conjunctivitis allergica patomechanizmusa és klinikai tünetei hasonlóak az előbb tárgyalt szezonáliséhoz de itt a tünetek hónapokig, kezelés nélkül néha évekig fennállnak, mert az allergén állandóan megtalálható a beteg környezetében. Például: · házipor-atka, · épületen belüli penészgomba, · háziállat epitheliális sejtje. A sápadt rózsaszínű, vizenyős kötőhártyán néha nagy papillák és mucopurulens váladék látható. A kenetben sok eo. sejt van, a kötőhártya hyperreaktivitása és eo. sejtes infiltratiója remisszió idején is fennáll. Kezelése során nagyobb esélyünk van az allergén elkerülésére, mint a SAC-éval, de itt a szemcseppeket hosszabb ideig kell adni. Látásromlást ez a forma sem eredményez.
Keratoconjunctivitis vernalis (VKC) A keratoconjunctivitis vernalis nem csupán rendkívül kellemetlen tünetekkel járó, de (nem megfelelően kezelt esetben) a cornea érintettsége miatt maradandó látás romlást is eredményező allergiás betegség. Felismerése és helyes kezelésének korai megkezdése döntő fontosságú. Kb. százszor ritkábban fordul elő, mint a szezonális, vagy perenniális conjunctivitis allergica. Többnyire már gyerekkorban kezdődik, fiúkon gyakoribb és általában májustól decemberig tart. Az e betegségben szenvedők többségén az allergén nem határozható meg. A kifejlődött betegség klasszikus tünete a felső tarsalis conjunctiván „utcakövezet szerűen” elhelyezkedő, 1 mm-nél nagyobb, óriás papillák megjelenése. Elhelyezkedése szerint lehet palpebralis, limbalis és kevert. Enyhe esetben kis fokú viszketés, könnyezés a panasz és csupán enyhe papillaris reakció látható. Mérsékelten súlyos stádiumban a viszketés fokozódik, égő érzés, fénykerülés alakul ki a könnyezés mellett. Az „utcakövezet-szerű” papillákon fehéres lepedék jelenik meg (Maxwell-Lyons jel) és eo.-, valamint epitheliális sejtekből álló Trantas foltok láthatók. Súlyos esetben cornea fekélyek alakulnak ki (horizontálisan elhelyezkedő ovális, nem erezett fekély a szaru felső harmadában), plakk képződik és romlik a látás. E betegek vérében és könnyében magas az össz lgE koncentráció, valamint eosinophiliájuk van. A kötőhártyán sok eo. sejt, MC és CD4 (CD4=helper=segítő) lymphocyta található. A könny eosinophil cationos protein (ECP) koncentrációja magas és benne H is kimutatható. Létrejöttében az I-es és IV-es típusú allergiás reakcióknak tulajdonítanak szerepet. 2. ábra (Keratoconjunctivitis vernalis) Általában egyéb allergiás betegség is társul hozzá, ezért soha sem csak a szemet, hanem az egész embert kell kezelni. Az enyhe esetek kezelésére a membrán stabilizáló szemcsepp hosszan tartó adása is elég lehet de többnyire ezt szteroid tartalmú szemcseppel is ki kell egészíteni. A bakteriális felülfertőzések megelőzése céljából -ha hosszabb kezelésre számítunk- célszerű antibiotikummal kombinált szteroidot használni. Igazán súlyos esetben a membrán stabilizáló és szteroid tartalmú szemcseppek mellett szisztémás szteroid adására is kényszerülhetünk, amit helyi cyclosporin kezeléssel lehet kiegészíteni. Néha az is jó hatású, ha a beteg hidegebb vidékre költözik. A hosszan tartó szteroid kezelés cataractát, glaucomát okozhat.
Atopiás keratoconjunctivitis (AKC) Az atópiás keratoconjunctivitis a most tárgyalt VKC-hoz hasonlóan szintén súlyos cornea sérülést okozhat. Többnyire 50-60 éves embereken előforduló idült betegség. A felnőttkori atopiás dermatitis leggyakoribb szemészeti szövődménye . Tünetei kezdetben a PCA-hoz hasonlóak:
Az idő előre-haladtával a viszkető érzés tartóssá válik, égő érzés, könnyezés, fényérzékenység alakul ki. Mindkét szemhéjon ekcematoid dermatitis jön létre, szempilla vesztéssel. A folyamat az alsó szemhéjon általában súlyosabb. A szemváladék purulenssé válik. Igen kevés praecornealis könny van. A corneán enyhe formában pontszerű eltérések, súlyos formában kiszáradás, neovascularisatio látható. 3. ábra (Atopiás keratoconjunctivitis) E betegeknek szinte mindig van valamilyen más atópiás betegségük is (pl.: atópiás dermatitis, asztma). Össz lgE koncentrációjuk magas, de allergén-specifikus lgE ritkán mutatható ki a vérükben. Az AKC-t leggyakrabban szemészeti gyógyszerek és kozmetikumok okozzák, ezért kezelésének első lépése minden lehetséges esetben a teljes eliminatio. Emellett membrán stabilizáló hatású szemcsepp, helyi érszűkítő és helyi antihisztamin adható. A gyulladt szemhéjat 1%-os Hydrocortison kenőccsel kenjük. A kezelést szájon át adott antihisztaminnal is kiegészíthetjük. Ha már kialakult a szaruhártya sérülés, helyileg antibiotikumot adhatunk. Rövid ideig tartó, helyi szteroid kezelésre csupán súlyos cornea sérülés és vascularisatio esetén van szükség.
Óriás („giant”) papillás conjunctivitis (GPC) Az óriás („giant”) papillás conjunctivitis minden esetben iatrogen ártalom. A kötőhártya zsákban lévő valamilyen idegentest (pl.: kontakt lencse, műszem, tartós varrat) okozza. Tünetei nagyon hasonlóak a VKC-éhoz de nem szezonálisak (viszketés, fénykerülés, óriás papillák a felső tarsalis palpebran) és soha nem károsítja a corneát.
E betegeknek általában nem magas az össz lgE szintjük, és túlérzékenység sem mutatható ki náluk. Allergiára utal viszont, hogy a könnyükben emelkedett a H, tryptase, IgE és egyéb immunglobulin koncentráció és eo. sejt termékek (ECP, EMB) is kimutathatóak benne. 4. ábra (Óriás papillás conjunctivitis) Bonini szerint e betegséget a kötőhártya nem specifikus ingerekkel szembeni hyperreaktivitása okozza 12 Kezelésének alapja a kiváltó tényező lehetőség szerinti megszüntetetése (pl. a varrat eltávolítása). Néha elég, ha a kontakt lencsét más típusúra cserélik, más vegyszerekben tisztítják, vagy rövidebb ideig viselik. Minden éjjel enzimatikus lencsetisztítás javasolt. A gyógyszerek közül leghatékonyabbak a helyi szteroidok de a membrán stabilizáló szemcseppek (különösen az antihisztamin hatással is rendelkező lodoxamid és olopatanol) is hatásosak.
Az allergiás kötőhártya-gyulladásokra vonatkozó tudnivalókat nagyon röviden úgy foglalhatjuk össze, hogy ha valakinek viszket és piros mindkét szeme, gondoljunk az allergiás eredet lehetőségére és mutassuk meg legalább egyszer szemész szakorvosnak is. Kötőhártyában is hatékony membrán stabilizáló (pl. olopatanol) és antihisztamin hatású (pl. emedastin) szemcseppet valamennyi formában adhatunk de szteroid tartalmú készítményt soha ne kezdjünk el adni szemészeti szakkonzílium nélkül!
Az allergiás kötőhártya-gyulladások kezelésére használt, Magyarországon forgalomban lévő legfontosabb szemcseppek az 1. táblázatban vannak összefoglalva. A 2. táblázatban a helyileg adott steroidok lehetséges mellékhatásait tüntetjük fel.
1. táblázat Magyarországon kapható, allergiában használatos szemészeti készítmények
2. táblázat Szembe adott corticosteroid kezelés lehetséges komplikációi
· Megnövekedett szemnyomás · Posterior subcapsularis cataracta · Mydriasis · Fertőzések (vírus, baktérium, gomba) · Romlik a cornea gyógyhajlama
Dr. Endre LászlóOrszágos Egészségfejlesztési Intézet 1062 Budapest, Andrássy út 82.
12. Bonini Se., Bonini St.: Heterogeneity of allergic inflammatory diseases of the external eye. In: Oehling A.K., Huerta López J.G.: Progress In Allergy and Clinical Immunology. Vol. 4. Hogrefe and Huber Publishers, Cancun 1997, pp.: 372-377.
|
||||||||
|
E-mail levelezés erre a címre:
HIPPOCRATES Created by Spinerette Information Systems 2006. |
