Dr. Somoskövi Ákos A COPD kezelési költségei

Összefoglaló

A klinikai gyakorlatban a megfelelő gyógyszer kiválasztásához vezető döntés minőségi bizonyítékokon kell, hogy alapuljon. Ezek az információk azonban egy adott szer kapcsán ma már nem korlátozódhatnak szimplán csak a hatékonyság és a biztonságosság mutatóira. Fontos, hogy a klinikus tisztában lehessen az adott betegség és kezelési forma költségvonzataival, költség hatékonyságával és nemcsak a megtervezett tudományos felmérésekből leszűrhető, hanem a napi gyakorlat számára is átültethető klinikai hatékonyság mutatóival. A jelen közlemény az ezzel kapcsolatos ismereteket kívánja összefoglalni.

Abstract:

Drug policy should be based on adequate and quality evidence. This must extend beyond traditional efficacy and safety studies in carfully selected patients to evidence about real-world effectiveness, cost-effectiveness and safety of drugs. The present manuscript will summarize those evidences and the tools that can be used in the routine clinical work to asses them.

Bevezetés:

A klinikai gyakorlatban a megfelelő gyógyszer kiválasztásához vezető döntés minőségi bizonyítékokon kell, hogy alapuljon. Ezek az információk azonban egy adott szer kapcsán ma már nem korlátozódhatnak szimplán csak a hatékonyság és a biztonságosság mutatóira. Fontos, hogy a klinikus tisztában lehessen az adott betegség és kezelési forma költségvonzataival, költséghatékonyságával és nemcsak a megtervezett tudományos felmérésekből leszűrhető, hanem a napi gyakorlat számára is átültethető klinikai hatékonyság mutatóival.

A költségvonzatok, illetve költséghatékonyság kérdéseiről a farmako-ökonómia szolgál adatokkal. A farmako-ökonómia vagy másnéven gyógyszer gazdaságtan az egészségügyi közgazdaságtan azon szűkebb területe (1. ábra), amely annak felismerésén alapul, hogy a gyógyszerköltségekhez bizonyos egészségügyi értékek és károk, de ezen túlmenően bizonyos gazdasági értékek és károk is kapcsolódnak (1. táblázat). Ezek a paraméterek együttesen határozzák meg egy kezelési forma költségeit⁴. Ha figyelmesebben megnézzük ezeket a mutatókat, akkor számos olyan tényezőt láthatunk, amelyek a COPD (krónikus obstruktív tüdőbetegség) esetében különös fontossággal bírnak. Az egészségügyi oldalon ilyen például a rokkantság és az életminőség változásának mértéke, illetve a mellékhatások kérdése^c. A gazdasági oldalon ilyen például a gyógyszerköltségek valamint az egészségügyi szolgálat, ezen belül is a kórházi ápolás igénybevételének a gyakorisága⁴.

A COPD akut exacerbációjának kezelési költségei:

Különböző mérvadó felmérések tanulsága szerint a gyógyszeres kezelés költségei mellett a COPD ellátási költségeinek egyik legnagyobb részét a kórházi ápolás kiadásai jelentik^3,7. Az Egyesült Államokbeli Hillemann és munkatársai valamint a spanyol Miravitlles felmérései alapján ezek a költségek átlagosan az összes kiadások 43,8-40,4%-a között mozognak, de súlyosabb COPD-ben a 62,6%-ot is elérhetik^3,7. Jól ismert tény, hogy a COPD esetében az előre be nem tervezett vizitek és kórházi ápolások leggyakoribb oka az akut exacerbáció. Így tehát joggal mondhatjuk, hogy az akut exacerbációk a kezelés költségének a legjelentősebb részét teszik ki^3,7.

Hogy pontosan milyen terhet is jelent az exacerbációk okozta költségtöbblet azt többek között Spanyolországban Miravitlles és munkatársai vizsgálták, amely azért figyelemreméltóbb más hasonló felmérésekhez képest, mert a vizsgálat idején az Európai Unión belül a spanyol egészségügyi rendszer volt a legolcsóbb, így az általuk közölt adatok állhatnak relatíve a legközelebb a hazai viszonyokhoz⁸. Ez a felmérés 2.414 COPD-s beteget követett nyomon az akut exacerbáció rendeződését követő egy hónapon át és vizsgálta az exacerbációt megelőző kezeléshez képest járulékosan megjelenő költségek mértékét. A betegek átlag életkora 66,7 év, az átlagos FEV₁ 56,3%, az évenkénti átlagos exacerbációk száma 3,0, az aktív dohányosok hányada 20,1% (34,8 csomag év mellett) volt. Az eredmények tanulsága szerint 507 (21%) beteg állapota romlott, azaz újabb nem tervezett orvosi vizitre vagy sürgősségi ellátásra szorult, a betegek egy látszólag elenyésző része 84 (3,4%) pedig ismételt kórházi felvételre került⁸.

Az exacerbációt követő egy hónapos extra költségek betegenként átlagosan 159 dollárba kerültek. Az átlagos adatot tovább bontva viszont számottevő, csaknem nyolcszoros költségtöbblet mutatkozott a relapszust mutató 507 (21%) betegek vonatkozásában. Ezek kezelési költsége 477 dollárba került a relapszust nem mutató, stabil betegek 58,7 dolláros betegenkénti költségeihez képest. Tehát az exacerbációt követő relapszus átlagosan és betegenként 100,3 dollárral emelte a kiadásokat. Ugyancsak figyelemre méltónak bizonyult a viszonylag csekély hányadot (3,4%) kitevő 84 ismételt exacerbáció miatt hospitalizált beteg ellátási költsége, amely a vizsgált 2.414 beteg utáni kiadások 58%-át tette ki. Ehhez képest a gyógyszeres kezelés költsége „csak” 32,2% volt⁸.

Mindezek az adatok azt mutatják, hogy a COPD kezelési költségeinek mérséklése szempontjából is központi jelentőségű az exacerbációk megelőzése illetve gyakoriságuk hatékony mérséklése. Az előzőekben részletezettek alapján azonban a gyakorló klinikusban joggal vetődhet föl a kérdés, hogy lehetséges-e a COPD kezelési költségeit csökkenteni a jelenleg rendelkezésre álló kezelési lehetőségek mellett. A COPD kezelésében újabban bevezetésre került kombinációs (hosszú hatású béta-2 agonista és inhalációs kortikoszteroid) inhalációs kezelés a rendelkezésre álló nagy esetszámú tanulmányok eredményei alapján számottevő mértékben képes mérsékelni a COPD kezeléséhez kapcsolódó kiadásokat (2. ábra)⁶. A 2. ábrán jól látható, hogy bár az egyik vagy másik monokomponenssel (formoterol vagy budesonid) folytatott kezeléshez képest a gyógyszerköltségek ugyan relatíve és látszólagosan emelkednek, de a kombinációs kezeléssel hatékonyabban kivédhető exacerbációkhoz kapcsolódó kórházi ápolás költségeinek csökkenése végül a kombinációs kezelés hatására egy kifejezett átlagos összköltség csökkenést eredményez⁶.

A kezelés hatékonyságának mutatói

A költségmegtakarítás mellett a klinikus számára felvetődő még fontosabb kérdés, hogy klinikailag sikeres lehet-e a COPD kezelése? Ehhez kapcsolódóan, ugyancsak felmerül, hogy mennyire hatásos a választható új kezelés, illetve hogy arányban áll-e a ráfordított munka, egészségügyi kapacitás és forrás a várható eredménnyel? Amikor azonban választ keresünk ezekre a kérdésekre a mindennapok gyakorlatában az is nagyon fontos, hogy milyen módon mérhetjük és értékelhetjük a rendelkezésre álló információkat.

A gyakorló klinikus és a rutin számára azonban a különböző bár klinikai vizsgálatokon alapuló de tudományos felmérések eredményei egy adott kezelés hatékonyságának vonatkozásában sokszor nem egykönnyen értékelhetők vagy fordíthatók le. A nemegyszer bonyolult statisztikai vizsgálatok sokszor félrevezetőek lehetnek, mivel az ún. statisztikailag szignifikáns különbség vagy javulás jelzése nem informál az adott kezelés vagy beavatkozás valós, klinikai szempontból szignifikáns mértékéről. Például egy adott hörgtágító eredményezte FEV₁ javulás mértéke a kontroll csoporthoz képest hiába statisztikailag szignifikáns, ha az a FEV₁ változás mondjuk csak 5-10 ml vagy 4-5%, azaz a beteg panaszainak, tüneteinek mérséklődése szempontjából irreleváns. A különböző klinikai felmérések során, amikoris egy adott készítmény terápiás hatékonyságát a gyakorlatban vizsgálják egy adott szerrel és placeboval kezelt betegcsoportokat összehasonlítva, az egyik leggyakrabban megadott mérce a kezelés által elért terápiás változás kifejezésére az ún. relatív rizikó redukció. Ha példaként a 2. táblázatban összefoglalt három éves vérnyomás csökkentő kezelés eredményeit vizsgáljuk, akkor jól látható, hogy a kezelés hatására a súlyosabb ún. célszerv károsodást mutató betegcsoportban az adverz események (hirtelen halál, stroke, myocardialis infarktus, congestiv szívelégtelenség, tenzió kiugrás, disszekáló aneurizma) hányada 22%-ról 8,5%-ra csökkent. Az enyhébb ún. célszerv károsodás nélküli betegcsoportban pedig 9,8%-ról 4%-ra. A relatív rizikó csökkenés a változás mértékének százalékos értékben történő kifejezése, amely a súlyosabb betegcsoport esetében 62%, az enyhébb betegcsoport esetében 59%, azaz közel egyforma mértékű volt (2. táblázat)⁵. Ez a mértékű relatív rizikó csökkenés igen jelentősnek hathat első pillantásra, de a használt példa rávilágít a relatív rizikó csökkenés legnagyobb hátránya is. Mégpedig, hogy ez az érték nem jelzi a két betegcsoport közti súlyosságbeli illetve az elért változás nagyságabeli különbségeket. Az enyhébb betegcsoportban már a kezelés bevezetése előtt olyan elenyészően ritkán jelentkeztek adverz események, mint a súlyos betegcsoportban a kezelés bevezetését követően (2. táblázat). Ezért az ebben a betegcsoportban jelentkező terápiás válasz nagysága klinikai szempontból sokkal szignifikánsabb. A relatív rizikó csökkenés számértéke ezt a különbséget elfedi, hiszen a két csoportban szinte egyforma volt.

Ennek a torzításnak a kiküszöbölésére alkalmazható az ún. abszolút rizikó csökkenés értékének megadása⁵. Az abszolút rizikó csökkenés értéke a placebo és a kezelt betegcsoportban jelentkező nem kívánt mellékhatások hányadának különbségéből adódik. A például használt célszerv károsodott betegcsoportban az abszolút rizikó csökkenés 0,137, míg az enyhébb betegcsoportban csak ennek a fele 0,058 volt⁵. Jól látható, hogy ez az érték már pontosan jelzi a két betegcsoport súlyossága közötti különbséget és az ugyanazzal a kezeléssel az egyik illetve másik betegcsoportban elért terápiás válasz mértékebeli különbséget.

A kombinációs inhalációs hosszú hatású béta-2 agonista és kortikoszteroid kezelés hatékonyságát vizsgálva a COPD akut exacerbációjára gyakorolt hatást illetően a nagy esetszámú (n = 1.022, n = 812) vizsgálatok közül kettőt kiemelve (n = 1.022, n = 812) azt láthatjuk, hogy az ú.n. abszolút rizikó csökkenés a betegenként és egy évre számított akut exacerbációk vonatkozásában mindkét felmérésében 24% volt (3. ábra)^1,12. Az előbbiekben részletezettek alapján azonban joggal merül fel a kérdés, hogy ez a jelentős, százalékos exacerbáció csökkenés klinikailag szignifikánsnak tartható-e. Korábbi, a kombinációs illetve hosszú hatású hörgtágító készítmények bevezetése előtti időszakból származó felmérések tanulsága szerint a COPD-s betegek évente átlagosan legalább két akut exacerbációt szenvednek el⁷. Ezt tekintetbe véve a kombinációs Symbicort Turbuhaler kezelés hatására a placebo csoporthoz képest egy 0,5-es abszolút rizikó csökkenés volt kimutatható, ami klinikai szempontból is mindenképpen jelentősnek mondható (4. ábra)^1,12.

Az abszolút rizikó redukció tehát valóban egy pontosabb mérce, de a gyakorló klinikus számára még mindig nem eléggé kézzelfogható és a napi gyakorlatban nem egykönnyen alkalmazható eszköz, mert ez a tört érték nem ad információt arról, hogy hány beteget érdemes kezelnünk ahhoz, hogy ezt a klinikai szempontból pozitív hatást elérhessük. Ennek a gyakorlati szempontból jelentkező akadálynak a kiküszöbölésére került bevezetésre az ún. kezelendő betegek hányadának mutatója^5,13. Ez az érték nem más, mint az abszolút rizikó csökkenés reciprok értéke, amely azt a betegszámot jelzi ahány beteget kell kezelnünk ahhoz, hogy átlagban egy újabb nem kívánatos eseményt elkerüljünk, vagy egy kívánt eredményt elérjünk adott kezelési időszakon belül¹³. A kezelés annál hatásosabbnak tekinthető minél kisebb a kezelendő betegek hányadának értéke. Optimális esetben ez az érték 2 és 5 között mozog¹³.

A három éves vérnyomás csökkentő kezelés hatásosságát mutató kiindulási példához visszatérve a célszerv károsodott betegcsoportban a kezelendő betegek hányada 7 volt, ami azt jelenti, hogy legalább 7 beteget kell ahhoz kezelni, hogy átlagosan egy betegben egészen biztosan elkerülhetőek legyenek a nem kívánt adverz események⁵. A kevésbé súlyos betegcsoportban ez az érték 17 volt. Tehát a kezelendő betegek hányada az abszolút rizikó redukcióhoz hasonlóan jelzi nemcsak a terápiás változás bekövetkeztét, de annak mértékét is, tekintetbe véve a betegcsoportok közötti súlyosságbeli különbségeket is. Ezen túlmenően kézzelfogható felvilágosítást ad immár nem matematikailag kezelhető módon, hanem esetszámra építve, a kezelendő betegek számáról. Ez az érték nemcsak hogy előnyösebb és kézzel foghatóbb a klinikus számára a mindennapos rutin munkában, hanem alkalmasint a betegek megfelelőbb és érthetőbb tájékoztatását is segítheti.

A Symbicort kezelés kapcsán a két nagy esetszámú felmérésben a kezelendő betegek hányada a COPD akut exacerbációjának kivédése szempontjából 2 illetve 2,5 volt^1,12. Ez rendkívül kedvező értéknek tartható és azt jelenti, hogy a Symbicort kombinációs kezelés segítségével minden második betegben évenként átlagosan legalább egy akut exacerbáció biztosan kivédhető. A kezelendő betegek hányadának meghatározása és a klinikai gyakorlatban való alkalmazása tehát előnyös mivel jól informál a kezelés hatékonyságáról, azáltal hogy:

betegszámra vonatkoztat
magába foglalja a rizikó redukció azaz a terápiás hatás mértékét
könnyen összehasonlíthatóvá teszi ugyanazon betegség különböző terápiás lehetőségeit
könnyen összehasonlíthatóvá teszi ugyanazon beteg különböző megbetegedéseinek egyes terápiás módjai

Mindezek a szempontok lényegesen megkönnyíthetik és megalapozottabbá tehetik a beteg számára legelőnyösebb kezelési mód kiválasztását, valamint az adott egyén különböző megbetegedéseire fordítandó kapacitások megfelelő rangsorolását is. A COPD-s akut exacerbáció és más egyéb betegségek kezelendő betegek hányadainak egymáshoz való viszonyát a 3. táblázat foglalja össze^1,2,9-12. Kiemelendő, hogy legalább 69 beteget kell ahhoz több, mint 5 éves lipidcsökkentő kezelésben részesíteni, hogy legalább egy betegben a nem fatális myocardialis infarctus vagy cardiovascularis halálozás elkerülhető legyen, míg a két éves aspririn kezelés esetében legalább 34 beteget kell prevencióban részesíteni, hogy legalább egy ismételt stroke kiküszöbölhető legyen.

Összefoglalás

Összefoglalva, a kombinációs Symbicort kezelés kezelendő betegek hányadának értékei azt mutatják, hogy a COPD-s akut exacerbációk száma a kezeléssel klinikailag szignifikáns mértékben csökkenthető^1,12. Mérvadó felmérés bizonyítja, hogy a Symbicort kezelés segítségével a COPD kezelésének költségei csökkenthetők, mely elsősorban a kórházi ápolások költségeinek megtakarításából ered⁶. A Symbicort kezelés kedvező exacerbációs kezelendő betegek hányada azt is jelzi, hogy a költségcsökkenés legfontosabb eleme az exacerbációk számának klinikailag is számottevő csökkenése, amely következményes összefüggést mutat a kórházi ápolási költségcsökkenéssel. Mindezek alapján a kombinációs Symbicort kezelés A COPD akut exacerbációjának kivédésére nemcsak hatékonynak, hanem költség hatékonynak is tartható.

Dr. Somoskövi Ákos

Semmelweis Egyetem, ÁOK

Pulmonológiai Klinika

Irodalomjegyzék:

1. Calverley, P. M., W. Boonsawat, Z. Cseke, N. Zhong, S. Peterson, and H. Olsson. 2003. Maintenance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 22:912-919.

2. Diener, H. C., L. Cunha, C. Forbes, J. Sivenius, P. Smets, and A. Lowenthal. 1996. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J. Neurol. Sci. 143:1-13.

3. Hilleman, D. E., N. Dewan, M. Malesker, and M. Friedman. 2000. Pharmacoeconomic evaluation of COPD. Chest 118:1278-1285.

4. Laupacis, A., G. Anderson, and B. O'Brien. 2002. Drug policy: making effective drugs available without bankrupting the healthcare system. Healthc. Pap. 3:12-30.

5. Laupacis, A., D. L. Sackett, and R. S. Roberts. 1988. An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment. N. Engl. J. Med. 318:1728-1733.

6. Löfdahl, C.-G., E. Andreasson, K. Svensson, and Ĺ. Ericsson. 2003. Budesonide/formoterol in a single inhaler improves health status in patients with COPD without increasing healthcare costs. Eur. Respir. J. 22(Suppl 45):Abs P433.

7. Miravitlles, M., C. Mayordomo, M. Artes, L. Sanchez-Agudo, F. Nicolau, and J. L. Segu. 1999. Treatment of chronic obstructive pulmonary disease and its exacerbations in general practice. EOLO Group. Estudio Observacional de la Limitacion Obstructiva al Flujo aEreo. Respir. Med. 93:173-179.

8. Miravitlles, M., C. Murio, T. Guerrero, and R. Gisbert. 2002. Pharmacoeconomic evaluation of acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD. Chest 121:1449-1455.

9. O'Byrne, P. M., P. J. Barnes, R. Rodriguez-Roisin, E. Runnerstrom, T. Sandstrom, K. Svensson, and A. Tattersfield. 2001. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 164:1392-1397.

10. Pauwels, R. A., C. G. Lofdahl, D. S. Postma, A. E. Tattersfield, P. O'Byrne, P. J. Barnes, and A. Ullman. 1997. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N. Engl. J. Med. 337:1405-1411.

11. Rembold, C. M. 1996. Number-needed-to-treat analysis of the prevention of myocardial infarction and death by antidyslipidemic therapy. J. Fam. Pract. 42:577-586.

12. Szafranski, W., A. Cukier, A. Ramirez, G. Menga, R. Sansores, S. Nahabedian, S. Peterson, and H. Olsson. 2003. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 21:74-81.

13. Weeks, D. L., and J. T. Noteboom. 2004. Using the number needed to treat in clinical practice. Arch. Phys. Med. Rehabil. 85:1729-1731.