|
Dr. Gyimesi Judit |
ÖsszefoglalásA fertőzéses eredetű hasmenés a gyermekkor második leggyakoribb betegsége. Kórokozói legtöbbször vírusok, azonban a baktériumok szerepe továbbra sem elhanyagolható. A betegség 3-5 nap alatt spontán gyógyul, ezért a megfelelő szupportív kezelés mellett fontos a felesleges egyéb gyógyszerelés, diétás megszorítások kerülése. A nemzetközi ajánlások figyelembe vétele csak részleges. Probiotikumok alkalmazása hasznos lehet. Hatásos rotavírus ellenes vakcina bevezetése folyamatban van. Acute gastroenteritis is a common problem in childhood. The pathogens are mostly viruses, but bacteria still exist in a significant proportion of cases. The illness is usually self-limiting, with a spontaneous resolution within 3-5 days. Supportive treatment and avoidance of unnecessary other treatments are equally important, adherence to ESPGHAN treatment recommendations is low. Probiotics are useful additives in our hands. Efficacious vaccines against severe rotavirus infection will be available very soon.
Az emésztőtraktus leggyakoribb betegségei a különböző patogén mikrobák által létrehozott enterális infekciók. Könnyen azt gondolnánk, a hasmenés egyértelmű fogalom, azonban nem minden hasmenés jelent akut gasztroenteritiszt. Rákérdezéskor nem egyszer kiderül, a szülő rendszeres, napi 1-2 híg székletet is hasmenésnek interpretálhat számunkra. Akut hasmenésnek a WHO meghatározása szerint azt nevezzük, amikor naponta 3 vagy több, nagy tömegű, vizes széklet ürül, több mint egy, de kevesebb mint öt napja(1). Gyermekkorban a légúti betegségek után a hasmenés a leggyakrabban előforduló tünet. A betegség lefolyásában, súlyosságában, jelentőségében alapvető különbséget kell tennünk a fejlett és a fejlődő világ országai között. Míg saját környezetünkben leginkább csak morbiditási mutatókról beszélhetünk, a fejlődő világban mind a mai napig igen jelentős a mortalitás is, a csecsemők 10-15%-a hal meg hasmenés szövődményeinek következtében. Európai viszonyok közt a bölcsődés, óvodás korosztályban 0,08 eset/gyerek/hó a várható előfordulási arány, közülük átlagban 10% igényel kórházi kezelést. KórokozókAz akut gyermekkori gasztroenteritiszek szinte kizárólag fertőzéses eredetűek. A kórokozók előfordulási gyakorisága az elmúlt 30 évben megváltozott: a bakteriális kórokozók –a javuló higiénés viszonyoknak köszönhetően- egyre inkább háttérbe szorulnak, míg a vírusok relatív gyakorisága nőtt. Ugyanakkor, ez az utóbbi években is világosan látható volt, a higiénés és közegészségügyi szabályok átmeneti be nem tartása ma is tömeges bakteriális fertőzéseket képes okozni. Az akut enterális infekciók kóroki tényezői az esetek 30-50%-ban deríthetők ki. Vírusok, baktériumok, paraziták, egészen kivételesen férgek, gombák az életkortól, földrajzi helyzettől és évszaktól függő gyakoriságban jelennek meg. Általánosságban elmondható, hogy a kórokozók többsége vírus, ezen belül rotavírus. Ez az 1973-ban fölfedezett egyszálú RNS vírus igen virulens, 5 éves kor alatt a gyermekpopuláció 95%-a átesik a fertőzésen. Második helyen a virális gasztroenteritiszek 30-40%-ért felelős humán calicivírusok állnak, ismerjük még az enterális adenovírusok, ill. az astrovírusok kóroki szerepét, -azonban ezek elkülönítésének klinikai jelentősége nincs. A bakteriális fertőzések közt a korábbi évtizedekben a Shigella, ma inkább a Salmonella és Campylobacter törzsek játsszák a főszerepet. Az E. coli (EPEC, EIEC, EHEC) és a Yersinia enterocolitica érdemelnek még említést(2). Védekező mechanizmusokA kórokozóval való találkozást nem szükségszerűen követi betegség. Az emberi szervezet többféle védekező mechanizmussal is rendelkezik, ezek támogatásával, ill. károsításának elkerülésével segíthetjük a megelőzést és a gyógyulást. A gyomor normál aciditásának főleg bakteriális kórokozókkal szemben van jelentősége. A gyomor savtermelése csecsemőkorban fiziológiásan csökkent, 2 éves kor felett számolhatunk a felnőttre jellemző értékekkel. A normál bélflóra jelentősége napjainkban jól ismert, jelenléte kedvezőtlen feltételeket teremt az enterális patogének megtelepedéséhez. Működését a szélesspektrumú antibiotikumok károsítják, bizonyos probiotikumok segítik. A bekerült kórokozók eltávolításában a bélcsatorna normál, még inkább fokozott motilitása játssza a főszerepet. Infekciós enteritisben ezért hiba motilitás csökkentők alkalmazása. Végül működésbe lép a lokális és szisztémás immunitás, melynek legfontosabb része a mucosalis immunrendszer. Klinikai tünetekA fertőzés bekövetkezése jellemző tünetekkel jár: hasmenés, hányás, láz, hasi görcs, azonban ezek mértéke, jellege széles skálán változhat. Típusos esetben két, alapvetően eltérő patomechanizmusú kórformát különíthetünk el A vékonybeleket érintő, ún. lumeninfekciókat jellemzően vizes hasmenés kíséri. Vírusfertőzésben az enterocyták károsodása folytán abszorpciós képességük csökken; a Na, a víz és a tápanyagok felszívódásának csökkenése miatti ozmotikus hasmenés jön létre. Egyes bakteriális fertőzésekben (kolera, E. coli –ETEC) a klinikai kép hasonló lehet, a patomechanizmus azonban eltérő. Itt a hasmenés a fokozott Cl, Na és víz szekréció következménye, amit bakteriális enteroxink az ionok mozgásának megzavarása révén hoznak létre. A vastagbelet érintő gyulladást invazív infekció váltja ki, a kórokozók a bélfal mélyebb rétegeiben okoznak károsodást. A széklet folyadéktartalmának növekedése és a gyulladás okozta fokozott perisztaltika együttesen váltják ki a hasmenést. Ilyenkor a széklet véres, és nagy mennyiségben tartalmaz leukocytákat. Az esetek nagy többségében azonban a két forma a klinikum alapján nem különül el élesen egymástól. A dehydratio tünetei a folyadékveszteség mértékétől függően alakulnak ki: Enyhe dehydratio, ha a folyadékvesztés nem haladja meg a testsúly 5%-át. Klinikailag kissé csökkent turgor, száraz nyálkahártyák jellemzik. Középsúlyos dehydratioban a testsúlycsökkenés 5-10%-os. A turgor csökkent, nagykutacs beesett, szemek aláárkoltak, a nyálkahártyák igen szárazak. Súlyos dehydratioban a testsúly csökkenése 10-15%-os. Kifejezetten csökkent turgor, bevont nyálkahártyák, lepedékes nyelv jellemzik, shock induló tünetei jelenhetnek meg. Igen súlyos dehydratio esetén a testsúly csökkenése meghaladja a 15%-ot, shock tünetei észlelhetők: tachycardia, hypotonia, sápadt küllem, hűvös végtagok. A gyakorlatban a súlyvesztés mértékét ritkán ismerhetjük pontosan, így a tünetekből következtetünk az állapot súlyosságára. KezelésA hasmenések spontán gyógyhajlama jó, többsége 3-5 nap alatt beavatkozás nélkül is gyógyul. Az Európai Gyermek Gasztoenterológiai Társaság (ESPGHAN) 9 pontban foglalta össze a kezelés irányelveit(3):
RehidrálásMinden tápcsatornán keresztüli veszteség esetén alapvető feladatunk a folyadék- és ionháztartásban bekövetkezett változás korrekciója. Akármilyen patomechanizmusú enterális infekció áll is a hasmenés hátterében, a bélnyálkahártya elektrolit és vízreadszorbeáló képessége minden esetben megtartott, és glukózdependens nátrium felszívásra képes. Az ideális rehidráló folyadék 60mmol/l nátriumot, és 20g/l glukózt tartalmaz. A Magyarországon is forgalomban lévő Normolyt ezen kívánalmaknak tökéletesen megfelel. Só-és folyadékpótlásra alkalmas a emellett a Sal. ad rehydrationem pro parvulis (FoNo) is. Ideális esetben az első 3-4 órában (korrekciós periódus) 10-20ml/kg/óra ütemben fogyasztja a gyermek az ORS-t, majd, a hasmenés perzisztálása mellett 120-150ml/kg/24 óra a kívánatos bevitel. Tea, gyümölcslé, húsleves rehidrálásra nem alkalmas! Az orális rehidrálás enyhe és középsúlyos dehydratioban alkalmazható, gyakori hányás, súlyos kiszáradás lehetetlenné teheti, ilyenkor kórházi felvétel indokolt, ahol parenterális kezelést kell alkalmazni. DiétaMég ma is előforduló helytelen gyakorlat a hasmenéses gyermek 24 órás éheztetése. Ezzel szemben 3-4 órás gyors rehidrálás után a beteg visszakaphatja addigi, normál étrendjét. Laktózmentes, tejmentes étrend nem szükséges, még átmenetileg sem, mivel akut hasmenés alatt igen ritkán fordul elő tehéntej fehérje allergia, laktóz intolerancia kialakulása. Az anyatejes táplálást megszakítani szakmai hiba. GyógyszerekAkut infektív enteritisben csak igen ritkán van szükség antimikróbás kezelésre, figyelembe véve hogy a betegségek többsége, -még a bakteriális eredetű is!- spontán gyógyul. Ismeretes az is, hogy ezen betegségek túlnyomó többségét vírusok okozzák, ugyanakkor az antibiotikumok nemkívánatos hatásai jelentősek, és éppen a spontán gyógyulást segítő saját bélflóra károsodását okozhatják. Bizonyos esetekben antibiotikumok adása mégis indokolt:
Amennyiben adásuk indokolt, az antibiotikum megválasztásakor elsődleges szempont a kórokozó antibiotikum érzékenysége. Salmonella fertőzésben praesumptiv kezelésként 3. generációs cefalosporin (cefotaxim, ceftriaxon) adandó. A fluorokinolonok szintén hatásosak, azonban ezt gyermekkorban csak rendkívüli esetben használjuk, a béta-laktám antibiotikumok adása ellenben az elhúzódó salmonellaürítés gyakoriságát növeli. Campylobacter okozta enteritisben a rizikócsoport betegeknek, illetve a szövődményes, és súlyos vagy visszatérő tüneteket okozó esetekben erythromycin adása indokolt, -rezisztencia 1-3%-ban fordul elő. A ritka, ám gyakran súlyos Shigella infekciók esetén empírikus kezelésre, a növekvő ampicillin rezisztencia miatt, ceftriaxon javasolt. Yersinia fertőzésben az antibiotikum kezelés előnyei nem bizonyítottak, szepszisben 3. generációs cefalosporin mellé aminoglycosid adása szükséges. Motilitást gátló szer adása tilos, kivételt csak az utazók hasmenése képez, felnőttkorban. Homeopathiás szerek adása gyakori, azonban hatásosságuk vizsgálatokkal nem igazolt. Szintén elterjedt az adszorbensek, ezen belül a diosmectit alkalmazása. Számos előnyös hatása ellenére az infekció lefolyását jelentősen nem befolyásolja, és adása gyermekeknél sokszor nehézkes. Probiotikumok Azon, baktériumokat vagy azok alkotórészeit tartalmazó készítményeket nevezzük probiotikumoknak, amelyek a gazdaszervezetbe jutva annak egészségére, jólétére jótékony hatást fejtenek ki. Gátolják az enterális patogének megtapadását, és megakadályozzák táplálékfelvételüket. Hatásuk gyermekkori akut gasztroenteritiszben bizonyítottan jó, de(4) függ az alkalmazott törzstől és az alkalmazott dózistól. Vírusos hasmenésben hatásossága egyértelmű, bakteriális hasmenésekben hatástalan; korai alkalmazás a hatékonyságot növeli, sőt egyetlen korai dózis elégséges lehet. Virális gasztroenteritisz kezelésében bizonyos baktériumtörzsek hatásosságát számos vizsgálat bizonyította. Azonban tudnunk kell, hogy e statisztikai hatékonyság többnyire néhány órával, legfeljebb fél nappal rövidebb betegségtartamot jelent. Klinikailag is jelentős azonban a különbség az elhúzódóvá váló hasmenések gyakoriságában, probiotikum mellett 10-ről 3%-ra csökkent ennek valószínűsége. Antibiotikum kezelés után kialakuló hasmenésekben szintén hatásosnak bizonyult probiotikumok alkalmazása. Közösségben vagy kórházakban kialakuló enteritiszes járványok megelőzésére való adásukról az eddigi vizsgálati adatok ellentmondásosak. Nem minden baktérium probiotikum is egyben! Csak néhány törzs van, melyek hatásosságát egyértelmű vizsgálatok bizonyítják: Lactobacillus GG, Lactobacillus reuteri, Bifidobacterium lactis, Streptococcus thermophilus, illetve eddig kisebb számú vizsgálatban: Lactobacillus casei, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus acidophilus, Saccharomyces boulardii(5). Összefoglalva: Akut, feltételezetten vagy bizonyítottan virális eredetű hasmenésben megfelelő baktériumtörzsek adása javasolt, és lehetőleg a betegség minél korábbi stádiumában. Közösségi járványok, illetve antibiotikus kezelés utáni hasmenés megelőzésére probiotikum adható, az eddigi vizsgálatok eredményei nem egyértelműek, azonban bizonyosan nem káros. Még számos kérdés tisztázatlan (mely további törzsek hatásosak, esetleg melyek kombinációi, pontosan milyen dózisban, mely betegségben melyik törzs leginkább effektív), ezek megválaszolására jelenleg is nagy létszámú klinikai vizsgálatok folynak. VédőoltásA rotavírus enteritis, mint igen gyakori betegség, jelentős mortalitást okoz a fejlődő világban, és növeli az egészségügyi kiadásokat a világ fejlett részén. Megfelelő védőoltás kifejlesztésével évtizedek óta kísérleteznek. A feladatot nehezíti a rotavírus - influenzavírushoz hasonló- jelentős genetikai változékonysága. Az 1998-ban piacra került első vaccinát a csecsemőkori invaginációk számának emelkedése miatt rövidesen vissza is vonták. Jelenleg ismét két védőoltás áll engedélyeztetési eljárás alatt:
Az utolsó fázisú klinikai vizsgálatok során 30-30ezer gyermeken folyt a vaccinák tesztelése. Mindkét védőoltás igen jó hatásúnak bizonyult. Jelentős mellékhatást nem észleltek. A súlyos, kórházi felvételt igénylő rotavírus enteritisek száma 95%-kal, a bármilyen fokú rotavírus fertőzésé 74%-kal csökkent. A Rotateq védőoltás már Magyarországon is hozzáférhető, az érvényes javaslat szerint 2-4-6 hónaposan adandó. A virális gasztroenteritiszek 30-40%-ért felelős calicivírusok ellen ez idáig védőoltást még nem dolgoztak ki.
Dr. Gyimesi Judit Budai Gyermekkórház és Rendelőintézet Kht. 1023 Budapest, Bólyai út 5-9.
Irodalomjegyzék:
|
|
E-mail levelezés erre a címre:
HIPPOCRATES Created by Spinerette Information Systems 2006. |
El