Elôzô  cikk

  A gastro-oesophagealis reflux
alsó légúti manifesztációi és kezelésük

Következô  
  cikk

Dr. Várdi Visy Katalin
Semmelweis Egyetem, Pulmonológiai Klinika

 
Bevezetés: A gastro-oesophagealis reflux (GERD) egy sokarcú betegség

 Mindannyian tudjuk, hogy a gastro-oesophagealis reflux magas incidenciájú megbetegedés. Az utolsó amerikai adatokból ismert, hogy a „klasszikus” típusos tünetek” formájában (gyomorégés és/vagy regurgitáció) megjelenő kórkép a felnőtt lakosság 40%-ban havonta, 20%-ban hetente és 7%-ban naponta észlelhető. Ezek közül mintegy 70%-ra becsülik a nyelőcső érintettséggel nem járó, endoscoposan negatív esetek gyakoriságát. Ugyanakkor részben a nyelőcső szegényes tüneti repertoir-ja miatt, részben pedig azért, mert a gyomorsav egyes esetekben a nyelőcső fölötti szakaszokat is eléri, gastrointestinalis területen kívül is megjelenhet tünet. A gastro-oesophagealis reflux oka, hogy az alsó oesophagealis sphincter tónusa csökken, ezzel képtelen a gyomorban megtartani annak teljes tartalmát, így az visszafele, a nyelőcső irányába áramlik.  Az intrathoracalis nyomásingadozás, illetve a nyelőcső fiziológiásan is létező antiperisztaltikus mozgása miatt a gyomortartalom az oesophagus magasabb szakaszaiba is eljut, így oesophago-pharyngealis-, illetve pharyngeo-laryngealis reflux is kialakulhat. Pozícionális okok miatt ez a gyomortartalom a felső légutakból az alsó régiókba kerülhet, ilyen módon extra-oesophagealis tünetek egész sora alakul ki. (1. táblázat) Az extra-oesophagealis szimptomák egy része csupán az, ami direkt sav-hatás eredményeképp alakul ki azokban a szövetekben, melyek az alacsony pH értéket rosszul tűrik. Azonban a fül- orr- gégészeti, cardialis, pulmonalis, dentalis panaszok, illetve alvás- és pszichés zavarok formájában jelentkező tünetekért vago-vagalis reflex mechanizmus és autonóm dysfunkció is felelős lehet.

Ha figyelembe vesszük azt a tényt, hogy a GERD tünetként oesophagealis és extra-oesophagealis formában, valamint endoszkópos szempontból erozív és nem-eroziv módon egyaránt megjelenhet, megérthetjük, hogy a reflux betegség a legkülönbözőbb kombinációkban jelentkezhet, más-más alapbetegség illetve hajlam esetén pedig megfigyelhetjük súlyosbító tényezőként való megjelenését valódi diagnosztikus és terápiás puzzle-t eredményezve. Ebben a kiadványban a nyelőcsövön kívüli tünetek közül a légzészavarokat okozó formákat tekintjük át.

1. táblázat

Az atípusos tünetek kialakulásának háttere

 A diagnosztikus és terápiás ténykedést nehezíti az a megfigyelés, hogy az atípusos tünetekben szenvedő GERD-es páciensek jelentős része nem szenved típusos tünetek miatt. Az asthmások 40-60%-ánál, a fül-orr-gégészeti panaszok esetén 57-94%-ban, krónikus köhögésben 75%-ban hiányoznak a figyelmet felkeltő savas regurgitáció és gyomorégéses jelek. Éppen ezért a differenciáldiagnosztikai ténykedésbe, különösen akkor, ha egyéb okok kizárhatók, be kell illeszteni a GERD kivizsgálását.

Két mechanizmus ismert az atípusos légúti manifesztációk kialakulására vonatkozóan: a microaspiraciós és vagus mediálta esemény.

A microaspiratios esemény magas reflux folyományaképp lép fel. Ilyenkor a direkt savi hatás lehet a kiváltója hörgőgörcsnek vagy recidiváló infectio sorozatnak vagy a pulmonalis szövet degenerációjának. Ugyanakkor a közös embrionális előbélből kifejlődő nyelőcső, légcső és bronchusfal azonos vagalis innervatioja kapcsán a felső passage szegényes tünetképzése miatt a közös innervatiojú területek recidiváló ingerülete révén alakulhat ki patológiás eseménysorozat. A klasszikus Bernstein teszt elvégzésével, amikor is 0,1N sósavat fecskendezünk a nyelőcső felső harmadába, mind a FEV1, mind pedig a vér oxygen szaturációjának csökkenése észlelhető. A nyelőcső kemoreceptorai afferentációja a n. vagus rostjain keresztül jut a központ idegrendszerbe, ahonnan a vagus hátsó motoros rendszerből induló efferens cholinerg rostokon keresztül jut a bronchusokig.

A légúti tünetek

 William Osler már több, mint 100 évvel ezelőtt megmutatta, hogy savat juttatva a mély légutakba hörgőgörcs idézhető elő. Ezt a megfigyelést azóta számos irányból igazolták, de mai napig igen sok ismeretlen összefüggés vár még  leírásra.

A reflux betegséghez társuló légúti tünetek közül leggyakoribb az asthma és a krónikus köhögés. Az asthma egy korábbi definíció szerint olyan hörgőgörcs, ami gyógyszerre vagy magától elmúlik. Egy kevésbé merev meghatározás szerint az asthma a hörgőnyálkahártya hyperszenzibilitása, ami a legkülönbözőbb stimulusokra való fokozott érzékenységet jelenti.

Az asthma patomechanizmusának mélyebb megértése szemléletváltáshoz vezetett, aminek kapcsán az asthma diagnózisa árnyaltabbá vált. Kibővült olyan kórképekkel, amelyekben még mérhető légúti ellánállás-növekedés nem észlelhető. Ilyenkor a kórképet a makacs köhögés uralja. Ezt a jelenséget „dominálóan köhögés jellemezte asthmának” nevezzük. Diagnosztikai szempontból az aspecifikus provokációs tesztek (metakolin- vagy kálium kloridos inhaláció) jelenthetik a beteg problémájának megoldását. Az asthmához hasonlóan e kórkép kezelése ß2-agonisták és inhalációs corticosteroidok adagolásával történik. További diagnosztikai kihívást jelent a nemrégiben leírásra került betegség, az ún. „eosinophil bronchitis”, melyet a köhögésen és a köpetben észlelhető eosinophilián kívül sem normál, sem provokációs légzésfunkciós eltérés nem jellemzi. Terápiásan inhalációs corticosteroid készítményekre jól reagál.

A tüdő inflammatios készsége ismert. Visszatérő pneumoniák sokszor vezethetnek végleges tüdőszövet destrukcióhoz.

A GERD és asthma

 A gastro-oesophagealis reflux és a légúti tünetek összefüggésében kétség kívül az asthma jelenti az egyik legfontosabb kapcsolatot. Kialakulásában az extraoesophagealis tüneteket létrehozó mechanizmusok közül a vago-vagalis reflexsorozat mellett a microaspiratio is szerepet játszik.  Míg a vagus reflex aktiválódásnak a köhögés okozta bronchoconstricto kialakulásában van szerepe, addig a microaspiratio révén neurogén gyulladás (substance P és Neurokinin A felszabadulás), illetve bronchialis hyperreaktivitás alakul ki.

A vago-vagalis reflex mechanizmusok fejlődéstani háttere az embrionális létbe nyúlik vissza. Ahogy azt már láttuk a légcső és a nyelőcső egyaránt vagalis beidegzésű. Az asthmás betegek fokozott vagotoniája az imént jegyzett alapon hypersecretiot indukál, és az alsó sphinctert beidegző izmok szabályozása szintén a vagus dorsalis magja felelős, ami asthmás állapotban a fokozott repetitív vagus tónus miatt az alsó oesophagealis sphincter  ellazulásához vezet.

A légúti nyálkahártya savi expozíciója nemcsak aspiráció, hanem inhaláció révén is kialakulhat. Egészséges emberben a trachea és a bronchusok nyálkahártyája enyhe alkalotikus folyadékfilmmel fedett. A nyálkahártya pH megváltozása Ilyenkor a kilélegzett magas sósavtartalmú levegő újbóli belégzése okoz károsodást.

A GERD és krónikus köhögés

 Krónikus köhögésnek a 8 hétnél hosszabban tartó megterhelő jelenséget nevezzük. 1-től 3 hétig fennálló jelenség esetén szubakut köhögésről beszélünk.  A köhögési receptorok a légutakon kívül számos helyen helyezkednek el.

1. ábra

A köhögés reflexe a hörgők falában elhelyezkedő un. gyorsan adaptálódó irritálódó receptorokból indul. Ezek a receptorok egyszerre érzékenyek mechanikus és kémiai ingerekre. Köhögési receptorok helyezkednek el még a felső légutak területén, valamint a szívben, a rekeszizomban és a gyomorban is. Az ingerület a vaguson keresztül jut a medullába, ahonnan mozgatórostokon – főként a n. phrenicuson –keresztül jut vissza és alakul ki a nagysebességű levegőkiáramlás. A köhögés produktív (nyáktermelő) és száraz (irritatív) lehet.

A kivizsgálás gondos multidiszciplináris hozzállást kíván. A 2. ábrán bemutatjuk a krónikus köhögés kivizsgálásának algoritmusát.

2. ábra

A krónikus köhögés diagnosztikájának és terápiájának algoritmusa

 A köhögés miatt orvoshoz forduló betegek jelentős többségének postnasalis váladékcsorgás, vagyis fül-orr-gégészeti ok derül ki a háttérben. Nagyszámú esetben asthma bronchiale okozza a panaszt. Gyakran COPD áll a háttérben, de a 3. leggyakoribb oka a nem szűnő köhögésnek maga a reflux betegség, akár erozív, akár nem-erozív formában. Ha tekintetbe vesszük, hogy sinusitis maxillarist és az ethmoid régió gyulladását is okozhatja a magas refux önmagában, akkor a krónikus köhögés hátterében meglepően magas arányban kell GERD-et feltételeznünk. Természetesen a diagnosztikus ténykedés első lépéseként feladatunk az esetleges külső okok, pl. ACE inhibitor szedése, dohányzás vagy kemikáliákkal való rendszeres kontaktus kiderítése. A reflux betegség felvetésekor az egyik legfontosabb gyakorlati tudnivaló, hogy a betegek nagy részénél nem jelentkezik típusos reflux tünet, ezért nagyon nehéz feladat számukra meggyőzően elmagyarázni a kóroki összefüggést. Anamnesztikusan a köhögés helyzetére és időpontjára kitérve a hajnalban kialakuló, alvásból felébresztő köhögés keltheti fel asthma mellett reflux betegség gyanúját, hiszen a hajnali fiziológiás sav-áttörés a fekvő testhelyzet miatt könnyen vezethet az alsó sphinter elégtelensége esetén köhögéshez akár microaspiráció, akár vago-vagalis reflux révén. A leírtakból talán világos, hogy egy konkrét beteg esetében azonos időben több ok is szerepet játszhat a kínzó, elhúzódó köhögés fennállásában.

A krónikus köhögés kiemelt szerepét a GERD extra-oesophagealis manifesztációi között a proGERD study is igazolta, ahol is vizsgált több, mint 6000 GERD-es páciens között a krónikus köhögés fordult elő leggyakoribb nem típusos tünetként.

Pulmonalis fibrosis és GERD

Egy 1998-ban megjelent vizsgálat 17 idiopathias pulmonalis fibrosisban szenvedő egyén közül 16-nál igazolt GERD betegséget. A savnak a hörgőkre és a tüdőállományra való pathogenetikai hatása nem ismert. Feltételezések szerint a  tracheából a mélyebb legútakba került sav a nyálkahártyát roncsolja. A recidiv acid hatások citokinek és gyulladásos mediátorok felszabadulását eredményezik, ami miatt légúti remodelling és végső soron fibrosis alakulhat ki.

COPD és GERD

A krónikus obstruktiv degeneratív tüdőbetegségek esetén tapasztalatból tudjuk, hogy gyakran alakul ki GERD is. Szemben az előbb tárgyalt respiratorikus betegségekkel, ahol a légúti jelenség erozív vagy non-erozív reflux extra-oesophagealis tüneteként jeletkezik vagyis, mint GERD szimptóma szemlélhető, a COPD esetében döntően gyakori társbetegségként észleljük. Ez részben a COPD betegség természetéből adódik, részben a kórkép szokásos gyógyszerelése miatt figyelhető meg. Fontos közös etiológiai tényező mind a GERD, mind a COPD kialakulásában a dohányzás. COPD-s betegek 90 %-a dohányos. A dohányzás pedig önmagában a GERD kialakulásának független rizikófaktora, és ezt a tényt a diagnosztikai működés során feltétlenül figyelembe kell venni. Ami fontos GERD-et provokáló tényező a COPD-ben az a kislégúti obstructio, illetve a súlyos emphysema miatt kialakuló emelkedett intrathoracalis nyomás, mely köhögés során hirtelen változva roncsolhatja az alsó záróizmot, kialakítva a refluxot közvetlen okozó cardia insuffitientiat. Emellett a COPD II. stádiumától alkalmazott teophyllin származékok is ugyanezt a mellékhatást provokálják.

A GERD diagnosztikája respiratorikus manifesztáció esetén

A diagnoszitikai procedúra alapnehézségét az jelenti, hogy ritkán figyelhető meg respiratorikus manifesztáció esetén a típusos reflux tünetek jelentkezése. A híres proGERD study 6215 reflux beteg vizsgálata során a dán munkacsoport azt tapasztalta, hogy típusos tünetek (gyomorégés, savas felböfögés) fennállása esetén csak 4-13%-ban fordulnak elő légúti tünetek, ebből az asthma mintegy 4-5 %-ban.  Nem találtak az extraoeosphagealis manifesztációk között különbséget az endoszkóposan erozív és nem-erozív jellegű megjelenési formák arányában.

Légúti manifesztációk miatt a beteg először pulmonológussal találkozik, mégis célszerű már a kivizsgálás elején gondolni reflux betegségre is, már csak azért is, mert lényegesen lerövidítheti a beteg rossz közérzetét.

Terápiás kudarc esetén pedig a kivizsgálás sorába kell illeszteni a standard egy csatornás, szerencsés esetben 2 csatornás 24 órás pH monitorozást és a felső panendoscopiát is. (A két csatornás pH vizsgálat igazolhatja a magas reflux jelenlétét, mely ok-okozati összefüggést igazolhat a légúti tünet és a GERD között.) A 40 év alatti korosztályban elismert diagnosztikai értékkel bír a proton-pumpa inhibitor teszt is, melynek során 3 hónapon át alkalmazott kétszeres alapdózisú kezelést alkalmazva teszteljük a terápiás hatást. A tünetek megszűnése indirekt diagnózist is jelent, mivel a GERD prevalenciáját a légúti kórképekben 20-83% közé helyezik

 A GERD terápiája légúti tünetek esetén

A légúti tünetek és a GERD együttállása esetén az aranyszabály, hogy adekvátan egymást kiegészítve kell kezelni a két kórképet. A légúti tüneteket: az asthmát és a COPD-t a súlyossági lépcsőnek megfelelő terápiás algoritmusok szerint kell kezelni, kiegészítve adekvát savszekréció-gátló szerrel. (2. táblázat)

Nagyon fontos az éjszakai saváttörést kontrollálni, hiszen az súlyosbítja az asthma nocturnalis formáját és COPD-ben is nyugtalan éjszakát okoz a betegnek.

Amennyiben nem vezet eredményre vagy gyakran ismétlésre szorul a proton-pumpa inhibitor adagolása, akkor részletes kivizsgálást követően fundoplicatio végzése is felmerül.
 

2. táblázat

A felnőttkori asthma kezelésének lépcsőzetes felépülése

Dr. Várdi Visy Katalin

Semmelweis Egyetem

Pulmonológiai Klinika

1125 Budapest, Diósárok út 1/C

Irodalomjegyzék:

1. A gastroesophagealis reflux betegség (GERD) – emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák (Ed.: Simon L, Lonovics J, Tulassay Zs, Wittmann T) AstraZenca Könyvtár, 2003

2. Tobin RW, Pope CE, Pellegrini CA. Increased prevalence of gastroesophageal reflux in patients idiopathica pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 1998, 158:1804-6

3. A nem erozív reflux betegség (NERD) (Ed.: Lonovics J, Simon L, Tulassay Zs, Wittmann T) Magyar Gasztroenterológiai Társaság, AstraZeneca Könyvtár, 2005

4. Harding SM, Richter JE, Guzzo MR et al: Asthma and gastroesophageal reflux: acid supressive therapy improves asthma outcome. Am J Med 1996, 100:395-405

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES
Copyright: © Hippocrates 2000- 2006
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2006.