 Elôzô
cikk |
|
Metabolikus szindróma és fokozott trombózis veszély A metabolikus szindrómában szenvedő betegek között fokozott a thrombo-embóliás események száma1. Ennek okai közül ebben a dolgozatban a hemorheológiai és hemosztazeológiai okokat tárgyaljuk. Felhívjuk a figyelmet a preventív terápia fontosságára.
A metabolikus szindrómát a NCEP ATP III nemzetközi ajánlás alapján határozzuk meg. A betegekben centrális obezitás, hipertónia, zsír- és szénhidrát anyagcserezavar állapítható meg. Ezek mindegyike befolyásolja a hemosztázist és a vér összetételét.
Metabolikus szindróma és polyglobuliaA Framingham study egyrészt igazolta, hogy az elhízott betegek között több a polyglobuliás, mint az átlag populációban, valamint kimutatták, hogy a hyperinsulinaemia és az emelkedett éhgyomri vércukor koncentráció kapcsolatban áll az alvadási rendszer fokozott és a fibrinolyticus rendszer csökkent működésével2. Brun3 és mtsai. szoros korrelációt mutattak ki a testtömeg index és a hemoglobin koncentráció, hematokrit érték, vérviszkozitás között.
Magunk 98 metabolikus szindrómás beteg 1/3-ában kórosan emelkedett hemoglobin koncentrációt, hematokrit értéket és hyperviszkozitást mutattunk ki4.
A 150 g/l feletti hemoglobin koncentráció és a 0,50 feletti hematokrit érték együttjár a trombotikus események, a kardio- és cerebrovaszkuláris morbiditás és mortalitás növekedésével5,6. A polyglobulia erősebb trombózis rizikótényező, mint a primer thrombocythaemia. Úgy tűnik, a sok vörösvérsejt erős trombocita aggregációs hatással rendelkezik. Feltehető, hogy a magas vörösvérsejt koncentráció következtében sok a vörösvérsejt sérülés és az intracelluláris ADP (az egyik legerősebb trombocita aggregáció induktor) kiáramlása okozza a trombociták fokozott működését és a trombózisok bekövetkezését.
A magas hematokrit érték együtt jár a vérviszkozitás növekedésével, ami a Hagen-Poiseuille törvény alapján a véráramlás csökkenésével jár, ugyanis adott érátmérő és hemodinamikai paraméterek esetén a vérviszkozitás határozza meg egy adott érszakaszon átáramló vér mennyiségét. Minél magasabb a vér viszkozitása, annál kevesebb vér tud átáramlani az adott érszakaszon egységnyi idő alatt. A polyglobulia és a következményes fokozott vérviszkozitás lassult véráramlással jár, ami önmagában fokozott trombózis készséget eredményez.
Metabolikus szindróma és fokozott trombocita aggregációTöbb vizsgálat igazolta, hogy obezitásban és metabolikus szindrómában a trombociták működése is fokozott6,7.
E cikk szerzői is vizsgálták a trombociták működését metabolikus szindrómában szenvedőkben. Azt igazolták, hogy ezekben a betegekben a trombociták az egészséges kontroll személyekkel összehasonlítva – szignifikáns mértékben (p <0,0001) – fokozottan aggregálódnak4.
Nemcsak a fokozott trombocita működést és trombózis hajlamot, hanem a trombózis ellenes gyógyszerek – így az aszpirin – csökkent hatékonyságát is kimutatták obezitásban és metabolikus szindrómában8.
Összefoglalva elmondhatjuk, hogy metabolikus szindrómában szenvedő betegekben gyakori a magas vörösvérsejt koncentráció (Ht>0,50), a polyglobulia (Hb>150 g/l) és a fokozott trombocita működés, elsősorban a trombocita aggregáció. A fentiekhez társult fokozott coaguláció, a csökkent fibrinolysis magyarázza a több trombotikus eseményt, miokardialis és cerebrális infarktust, mélyvénás trombózist, pulmonális embóliát.
Mi a teendő metabolikus szindróma diagnózisa esetén?
A diagnózis felállítása a NCEP, ATP III és a Nemzetközi Diabetes Társaság (IDA) ajánlása alapján történik. Diagnosztikus kritériumok: centrális obezitás, haskörfogat: >94 cm (férfiak esetében), >80 cm (nők esetében), a vérnyomás: >130/85 Hgmm, az éhgyomri vércukor koncentráció: >5,6 mmol/l, HDL >1,1 mmol/l (férfiak esetében), >1,3 mmol/l (nők esetében).
A diagnózis felállítása után meghatározzuk a hemoglobin koncentrációt, a vörösvérsejt számot, a hematokrit értékét. Amennyiben a hemoglobin koncentráció magasabb mint 150 g/l, a vörösvérsejtszám több mint 5,0 millió mikroliterenként és a hematokrit érték több mint 0,50 akkor polyglobuliát állapítunk meg. Ilyen esetben elvégezzük a hemorheológiai vizsgálatokat: a vér viszkozitás, a küszöbfeszültség, a plazma viszkozitás meghatározását. Amennyiben kóros értékeket kapunk, megállapítható a hiperviszkozitás diagnózisa is.
A polyglobulia és/vagy hiperviszkozitás meghatározása esetén izovolémiás hemodilúcióval normalizáljuk a fenti paramétereket. Azonos időben a kiindulási hematokrit értéktől függően 250-350 ml vért bocsátunk le a cubitalis vénából és ezzel azonos időben 500 ml hydroxy-etyl-keményítő (6%-os koncentrációjú, 130,000 dalton molekulasúlyú, 0,4 szubsztitúcós fokú) oldatot infundálunk kb. 30-45 perc alatt. Ezt a kezelést kétnaponta ismételjük, mindaddig, míg a polyglobulia, illetve a hiperviszkozitás meg nem szűnik, a fenti paraméterek nem normalizálódnak.
Ahogy azt már említettük, a polyglobuliát azért kell megszüntetnünk, mert ez az eltérés önmagában trombózis rizikó-fokozódást jelent. Polyglobuliában gyakrabban fordul elő miokardiális infarktus, stroke, mélyvénás trombózis, pulmonális embólia. Ok: a vörösvérsetek és a trombociták kölcsönhatása.
A rheológiai kezelés természetesen csak azon metabolikus szindrómás betegek esetében szükséges, akikben a vérkép, illetve a rheológiai paraméterek kórosak. Ezzel szemben minden metabolikus szindrómás beteg esetében alkalmazunk trombocita aggregációgátlást.
Anti-aggregációs kezelés metabolikus szindrómában (primer és szekunder prevenció)
Az első választandó szer az aszpirin. Napi 100 mg dózisban az esetek 80%-ában optimálisan gátolja a vérlemezkék cyclo-oxigenase (COX 1) enzimét és ezzel irreverzibilisen gátolja a trombociták aggregációját. A primer trombózis profilaxis során így kb. 20-25%-kal csökkenthető a miokardiális infarktus, a stroke előfordulási gyakorisága. Az esetek 20%-ában – két héttel a terápia indulása után vizsgálva a trombocita aggregációt – nem találunk optimális gátlást (aszpirin non-responsio). Ezekben az esetekben napi 200-300 mg-ra emeljük a napi aszpirin dózist (az Amerikai Kardiológiai Társaság szerint az ajánlott napi aszpirin dózis 75-325 mg között van). Megint két héttel a terápia módosítása után kontrolláljuk a trombocita aggregációs vizsgálatot. Amennyiben elérjük az optimális vérlemezke-gátlást, a terápiát folytatjuk. Amennyiben a kontroll vizsgálat is elégtelen gátlást igazol, módosítjuk az aggregációgátló gyógyszert és aszpirin helyett clopidogrelt adunk, napi 75 mg dózisban. Megint két-három héttel a terápia módosítását követően újabb aggregáció vizsgálatot végzünk. Amennyiben optimális a trombocita gátlás, folytatjuk a clopidogrel terápiát. Amennyiben így sem érhető el az optimális hatás, megduplázzuk a napi dózist. A másik lehetséges eljárás a két trombocita aggregáció-gátló gyógyszer (a COX 1 gátló aszpirin és az ADP receptor-, P 2 Y12 recetor-gátló clopidogrel) kombinált adása. Az acut coronaria szindrómában szenvedő betegekben és a percután coronária intervención és stent implantáción átesett betegekben többszörösen bizonyított (pl. CURE Study, PCI Clarity Study stb.), hogy a kombinált anti-aggregációs kezelés hatékonyabb a trombózisok és a miokardiális infarktus megelőzésében, mint a mono-terápia).
Mint ahogy arról már volt szó, Davi8 és mtsai. igazolták, hogy obes, metabolikus szindrómás betegekben az átlagpopulációhoz képest több esetben találunk trombocita aggregációgátló kezelésre rosszul reagáló, illetve non-responder személyeket.
Az emelt dózisú és a kombinált anti-aggregációs terápia következménye, hogy megnő a vérzéses mellékhatások aránya. Ezért nagyon fontos, hogy az ilyen betegeket még nagyobb figyelemmel ellenőrizzük. A legkisebb gyomorpanasz, vérzékenység megjelenése esetén módosítsuk a kezelést. Chan10 és mtsai. azt igazolták, hogy fekélybetegség, vagy vérzékenység megjelenése esetén jobb eredményeket értek el azzal, ha a trombocita aggregációgátló kezelés során aszpirin mellé proton pumpa gátló esomeprazole-t adtak, mintha clopidogrelre váltottak volna.
Összefoglalva: metabolikus szindrómában gyakran fordul elő polyglobulia, hiperviszkozitás, fokozott trombocita működés. Emiatt érdemes csökkenteni a hematokritot, a vérviszkozitást és labor vizsgálattal igazolt hatékony trombocita aggregációgátló kezelést adni. E terápiák hatására metabolikus szindrómában csökken a kardio- és cerebroveszkuláris morbiditás és mortalitás.
Dr. Sidó Zoltán Ph.D., Dr. Bernát Sándor Iván Ph.D. MH. Központi Honvédkórház Kardiológiai Osztály 1126 Budapest, Királyhágó u. 1-3.
Az obesitas és a metabolikus szindróma fokozott trombózis veszélyt jelent. Ezért fontos e betegekben felismerni a polyglobuliát, a fokozott trombocita aggregációt, a fokozott coagulációs rendszert és a csökkent fibrinolyticus rendszert. Mind a hemorheológiai, mind a hemosztazeológiai eltérések normalizálásával jelentősen csökkenthető a miokardiális infarktus, a stroke, a mélyvénás trombózis és a pulmonális embólia valószínűsége. Az obes, metabolikus szindrómában szenvedő betegek egészségét, életét ezek a betegségek veszélyeztetik a leginkább. A referátum sorra veszi azokat a hemorheológiai és hemosztazeológiai kóros változásokat, amelyekkel számolnunk kell metabolikus szindrómában. Szintén ismerteti azokat a terápiás eljárásokat, amelyek csökkentik a trombotikus események számát.
The risk of thrombosis is increased in metabolic syndrome. Therefore it is importent to recognize the polyglobuly, the enhanced platelet aggregation, enhanced coagulation and decreased fibrinolytic system. We can to decrease the risk of myocardial infarction, stroke, deep vein thrombosis and pulmonary embolism by the normalazition of hemorheological, and hemostaseological parameters. At first of all these disorders endager the obese and metabolic syndrome patients,s health and life. This review specifies the hemorheological and hemostaseological alterations in metabolic syndrome. Also recites the hemorheological and hemostaseological therapies, with which we can reduce the rate of thrombo-embolic evets.
|
|
E-mail levelezés erre a címre:
HIPPOCRATES Created by Spinerette Information Systems 2006. |
