|
Az MHT Vérnyomásmérési Munkacsoportja |
|
A publikáció a Magyar Hypertonia Társaság XIII. Kongresszusán (Budapest, 2005) a vérnyomás mérése főtéma keretében elhangzott előadások alapján készült
A főtéma szervezője: Prof.dr. Kékes Ede (Nemzetközi Gyógyászati Szerviz)
A fejezetek írói: Alföldi Sándor (Semmelweis Egyetem I. Belklinika) ABPM Balogh Sándor (Országos Alapellátási Intézet) Önvérnyomásmérés Barna István (Semmelweis Egyetem I. Belklinika) Módszertan, ABPM Benczúr Béla (Hetényi Géza Kórház Szolnok) Telemedicinális vérnyomásgondozás Tislér András (Semmelweis Egyetem I. Belklinika) Módszertan
A nagy nemzetközi vizsgálatok eredményeiből kiderült, hogy a magasvérnyomás betegség csupán 70%-ban ismert, 60%-ban kezelt, és a kezeltek közel 30%-ában érik el a tervezett vérnyomásértéket. Az életkor előrehaladtával azonban a vérnyomásérték kontrollja csökken. A nemzetközi ajánlások azt a reményt fogalmazták meg, hogy a megfelelően beállított hypertoniások aránya 2010-re érje el az 50%-ot. A megfelelő vérnyomásmérés minden esetben kiemelt jelentőségű, történjen az a rendelőben, vagy a beteg által kezdeményezett módon, illetve automata vérnyomásmonitorral (ABPM, telemonitoring stb). Az Angol Hypertonia Társaság ajánlásán alapuló nemzetközi útmutatókban egyértelműen megfogalmazzák azokat a módszereket, melyek az adott mérést a klinikai gyakorlat számára elfogadhatóvá teszik. Az ajánlások tartalmazzák azokat a kritériumokat is, melyeknek a vérnyomásmérő készülékeknek meg kell felelniük. A Magyar Hypertonia Társaság 2005 áprilisában megalakult Vérnyomásmérési Munkacsoportja célul tűzte ki a mérőeszközök vizsgálatát, a minősítési eljárások lefolytatását, és egyben az akkreditált eszközök bemutatását (közleményekben, MHT honlapon).
II. A vérnyomásmérés módszertana
A magasvérnyomás diagnózisának, kezelésének, követésének, valamint az epidemiológiai és intervenciós vizsgálatok végrehajtásának az alapja a vérnyomás pontos mérése. Ennek végrehajtásában nem hangsúlyozható eléggé a megfelelő vérnyomásmérő eszköz kiválasztása, illetve a helyes vérnyomásmérési technika szerepe. Ez a fejezet a vérnyomásmérő készülékek validálásával és a javasolt vérnyomásmérési technikával foglalkozik. A higanyos vérnyomásmérőt tekintjük ma is az „arany standardnak”. A hagyományos higanyos vérnyomásmérés alapja, hogy a felkarra helyezett mandzsettában akkora nyomást hozunk létre, mely elzárja a vizsgált artériában a keringést, majd a nyomás csökkentésekor a pulzus megjelenése (szisztolés vérnyomás) és ismételt eltűnése (diasztolés vérnyomás) jelzi az aktuális vérnyomásértéket. A felkarra helyezett, a szisztolés nyomásérték fölé felfújt mandzsetta elszorítja az arteria brachialist. A mandzsettában uralkodó nyomást fokozatosan csökkentve a vér lüktető áramlása ismét megindul, melyet a pulzus hangjának megjelenése kísér. A hangot az arteria fölött, épp a mandzsetta alatt elhelyezett sztetoszkóp segítségével hallhatjuk. A hangok a vér örvénylő áramlásából és az arteria falának rezgéséből származnak. A Korotkov hangokon alapuló módszer a szisztolés vérnyomás tekintetében némileg alacsonyabb, a diasztolés vérnyomás tekintetében kissé magasabb értéket szolgáltat, mint az intra-arteriális mérési módszer. Általános megállapodás, hogy az I. fázis kezdete megfelel a szisztolés nyomásnak, bár kissé alábecsüli a direkt, arterián belül mért értéket. Az V. fázis jelzi a diasztolés nyomást, de a hang teljes eltűnése előbb bekövetkezik, mint ahogy direkt módon, intra-arteriálisan azt mérjük. A II. és III. fázisnak nincs klinikailag szignifikáns jelentősége. Az általános megegyezés alapján az V. fázist alkalmazzuk a diasztolés érték meghatározásakor, kivételt képeznek azok az állapotok, amikor a hang teljes eltűnése nem határozható meg megbízhatóan, a hang a mandzsetta teljes leengedése után is hallható (pl terhességben, arteriovenosus fistulás betegekben, vagy aorta insufficientiában). Az antihypertensiv kezelés hatékonyságát meghatározó klinikai vizsgálatok legtöbbjében az V. fázist alkalmazzá(u)k. (1. táblázat)
1. táblázat A normális és kóros vérnyomás
Az oszcillometriás készülékek a mandzsettában a pulzushullámokkal párhuzamosan jelentkező nyomásváltozások (oszcillációk) amplitúdói alapján, algoritmus segítségével számolják a vérnyomást. Az oszcillometriás mérés során az oszcilláció a szisztolés érték felett már megkezdődik, és érzékelhető a diasztolés érték alatt, ezért a szisztolés és diasztolés vérnyomásértéket csak becsülni lehet empirikusan származtatott algoritmus alapján. Az oszcillometriás elven működő ambuláns monitorok kevésbé érzékenyek a külső zajokra, ezért eredményesen alkalmazható ambuláns vérnyomásmonitorozás és az otthoni vérnyomásmérés esetében. Alaphelyzetben a vérnyomás mérése a felkaron történik, a brachialis arteria felett a könyökhajlatban elhelyezett sztetoszkóp segítségével, noha léteznek más helyek, ahol a vérnyomás mérhető. A csukló- illetve ujjmérők egyre népszerűbbé válnak, de fontos tudatosítani, hogy a szisztolés és diasztolés vérnyomás lényegesen eltérő lehet az arteriális hálózat különböző részein. A csuklómérők előnye, hogy kisebbek, mint a felkaros mérők, valamint túlsúlyos, kövér egyének is használhatják, hisz a túlsúly kevésbé van hatással a csukló átmérőjére. A legfontosabb probléma a csuklómérőkkel kapcsolatosan a csukló szívhez viszonyított elhelyezkedése. A hiba elkerülhető, ha a csukló mindig szívmagasságban van a leolvasáskor, de amikor az értékek sorozatát vizsgáljuk felül, visszamenőleg nem tudhatjuk, hogy a beteg betartotta-e ezt a fontos szabályt. Hátrányai ellenére a csuklón végzett vérnyomásmérésnek klinikai alkalmazást nyithat például az obezitás, amikor a felkari mérés nehezen kivitelezhető. Ezek a készülékek természetesen – az egyéb vérnyomásmérőkhöz hasonlóan – csak a nemzetközi protokollnak megfelelő eredményes validálás után javasolhatók klinikai használatra. Ma már olyan készülékek állnak rendelkezésünkre, melyek csak akkor mérnek, ha a monitor a szív magasságában van. A csuklómérők használhatók, de a hitelesítésük elengedhetetlen. Az ujj monitorok meglehetősen pontatlanok, alkalmazásuk nem ajánlott. További mérési módok az ultrahangos-, a tonometriás vérnyomás meghatározás, valamint a Penaz-féle ujj pletizmográfia - de ezek alkalmazása speciális klinikai területekre és a kutatásra korlátozódik.
A vérnyomásmérő készülékek validálása A klinikai gyakorlatban alkalmazott monitorokon el kell végezni a pontossági tesztet. A forgalomban lévő félautomata, illetve automata készülékek használata előtt meg kell győződni azok pontosságáról, és azokat hitelesített higanyos vérnyomásmérővel kell legalább évente egy alkalommal validálni (csak validált műszert javasolt használni – „A” evidencia). Amennyiben a vérnyomásmérő eszköz pontossága nem bizonyított, akkor a mérés egyéb körülményeinek jelentősége elenyésző, és az ilyen készülékkel végzett mérés eredményeiből levont következtetéseknek csak kára lehet. Ez a magyarázata annak az általánosan elfogadott igénynek, hogy valamennyi új vérnyomásmérő készüléknél történjen meg a mérési pontosság vizsgálata. Erre a rendelőkben gyakran végzett „összemérés” nem alkalmas módszer, ugyanis az ilyen esetben végrehajtott néhány mérés nem tudja statisztikailag szignifikáns módon megerősíteni, illetve kizárni a készülék mérési pontosságát. Szintén nem elégséges a pontosság megítélésére a „Mérésügyi Hivatal” pecsétje, mert az a készülék nyomásmérő képességét ellenőrzi, és nem arra a kérdésre ad választ, hogy az új készülék a betegnél a standard módszerrel végzett méréshez hasonló vérnyomásértéket ad-e. Az új vérnyomásmérő készülékek validálására a 80-as évek végétől két protokoll vált elfogadottá, amelyek tapasztalatai alapján az Európai Hypertonia Társaság 2002-ben publikálta az egységes nemzetközi protokollt. A protokoll szerint 33 egyén bevonása szükséges, akik vérnyomása - meghatározott eloszlásban - széles spektrumot ölel fel. A résztvevőknél felváltva 4 mérés történik a tesztkészülékkel és 5 az „arany standard higanyos vérnyomásmérővel. A új készülék akkor javasolt klinikai használatra, ha a teszt-standard mérések eltérése a protokollban meghatározott százalékokban kisebb, mint 5-, 10-, illetve 15 Hgmm. Az új nemzetközi protokoll lényeges egyszerűsítéseket tartalmaz a korábbiakhoz képest, ami elősegítheti, hogy a gyártók hozzájáruljanak készülékeik független megmérettetéséhez.
A készülékek pontosságának felmérésében javasolt, hogy
Alapvető jelentőségű, hogy a mérési pontosság feltételeinek megfelelő illetve nem-megfelelő készülékekről a felhasználók (betegek, orvosok) rendszeres tájékoztatást kapjanak. Erre a folyóirat mellett hírlevelek illetve a rendszeresen frissített honlap szolgálhat. Egy ilyen, a fenti kívánalmaknak megfelelő angol nyelvű, non-profit szervezet által fenntartott honlap megtekinthető a www.dableducational.com címen. A Magyar Hypertonia Társaság Vérnyomásmérési Munkacsoportja vállalja, hogy a hazai piacon bevezetésre kerülő új (és a már forgalomban lévő) vérnyomásmérő készülékek validálását - a fenti kívánalmaknak megfelelően – elvégzi, amennyiben azt a gyártók kívánják.
A vérnyomásmérés technikájaAz itt szereplő javaslatok elsősorban az eseti (rendelői-, otthoni-, gyógyszertár-szűrőprogram stb.) mérésekre vonatkoznak, de közülük néhány a helyesen végzett ambuláns vérnyomás-monitorozásnak is feltétele (pl. mandzsetta méret). A javaslatok célja a vérnyomásmérés kivitelezésének standardizálása, ami egyrészt csökkenti az egy személyen mért vérnyomásértékek variabilitását, másrészt az egyének közötti jobb összehasonlítást is lehetővé teszi.
Vérnyomásmérés standard körülmények:
A hypertonia megerősítésére első alkalommal mindkét karon, ülve és állva, valamint az alsó végtagokon is meg kell mérni a vérnyomást, ez különösen fontos idős és diabeteses hypertoniás betegeknél. Ha a két karon mért érték között több mint 14-16 Hgmm a különbség, akkor ennek tisztázására egyéb vizsgálatot is kell végezni. A vérnyomást ebben az esetben a magasabb értéket mutató karon kell mérni, és a vérnyomás jellemzésére a továbbiakban a magasabb értéket kell használni. A vérnyomásmérést követően a kezelőorvosnak szóban és írásban is tájékoztatnia kell betegét a mért, és az elérendő vérnyomásértékről.
Ideális esetben a mandzsetta felfújható tömlője a felkar 80%-át átéri és szélessége a felkar körfogat 40%-a (tehát a tömlő egy 2:1 arányú téglalap). Az ideálisnál nagyobb mandzsetta használata esetén a valós értéknél kisebb, az ideálisnál kisebb mandzsetta esetén pedig a valós értéknél nagyobb vérnyomást mérünk – az eltérés akár 30 Hgmm is lehet. A klinikai gyakorlatban a rendelkezésre álló különböző méretű mandzsetták közül választjuk ki a leginkább megfelelőt. Azonos mandzsetta használata esetén a nagyobb körfogatú karon az artéria összenyomásához nagyobb nyomás szükséges, ezért ekkor a valóságosnál magasabb vérnyomást mérünk. (Túl keskeny, vagy túl rövid mandzsetta esetén 20-30 Hgmm-rel is nagyobb értéket mérhetünk.) Ajánlott mandzsettaméreteket a 2. táblázat tartalmazza.
Egyes mandzsetták címkével vannak ellátva, melyen fel van tüntetve a karkörfogat tartomány, melyen a mandzsetta alkalmazható. Extrém túlsúlyos betegben a nagyon nagy karkörfogat gyakran rövid karhosszúsággal társul. Ha a nagy felkar körfogat illetve rövid felkar hossz miatt a felkari mérés nem kivitelezhető, az auszkultációs módszer az alkarra helyezett mandzsettával és a radiális artéria feletti hallgatózással használható (bár ez a módszer még a szív magasságában alátámasztott alkar esetén is felülbecsli a szisztolés értéket). Validált csuklón-mérő készülék szintén használható ilyen esetekben. Egy alkalommal legalább két egymást követő mérés átlagát számoljuk, de ha a különbség több mint 5 Hgmm, akkor további mérések szükségesek addig, míg az egymást követő értékek különbsége nem több, mint 5 Hgmm.
Egyes betegcsoportokra jellemző szempontok
Az önvérnyomásmérés kiemelt jelentőségűvé vált a hypertonia diagnosztikájában és a terápia hatékonyságának ellenőrzésében, emellett bizonyítottan növeli a betegek terápiás compliance-t is. Önvérnyomásmérésre elsősorban a félautomata, illetve automata elektromos vérnyomásmérők ajánlottak. Az alkalmazott -hitelesített- elektromos (oszcillometriás mérési elven alapuló) vérnyomásmérőket higanyos vérnyomásmérővel rendszeresen (legalább évente) validálni kell. Az önvérnyomásmérés is standard körülmények közt történjen. A csuklón és ujjon történő vérnyomásmérés a diagnózis megállapítására nem javasolható, eseti önvérnyomásmérésre azonban ajánlható. Fel kell hívni a beteg figyelmét a helyes kartartásra. Egyre nagyobb számban állnak rendelkezésre bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy az otthoni vérnyomás jó előjelzője a szervkárosodások megjelenésének, talán még jobban, mint a rendelői vérnyomásérték. A magasvérnyomás jelentősége a szív- érrendszeri betegségek vonatkozásában meglevő kóroki tényezőként évtizedek óta jól ismert tény. A magyarországi gyakorlat a nemzetközi eljárásokhoz képest is korszerű és nem kevésbé eredményes. Mindemellett ami bizonyított tény és a hazai szakemberek is egyetértenek vele, a magasvérnyomás kezelése, gondozása és annak eredményessége az alapellátás hatékony munkájának következménye lehet. Az elmúlt három évtized népegészségügyi programjai és kezdeményezései közül kiemelendő a 80-as évek közepén az Országos Körzeti Orvosi Intézet hypertonia kampánya, amelynek szlogenje volt a „Méréssel Fordulunk Önökhöz”. A kampány lényeges része a lakosság megszólítása és egy országos, módszeres körzeti orvosi továbbképzés volt. A kampány eredményeképp némileg csökkent az akut bal szív-fél elégtelenségek és az agyvérzések száma. A két évtizedes cél ma is aktuális, különös tekintettel a lakossági motiváció, a lakossági részvétel tekintetében. Mint minden krónikus, nem fertőző megbetegedés, a magas vérnyomás gyakorisága is nő és az Országos Alapellátási Intézet több mint 150 ezer páciens adatait feldolgozó vizsgálata alapján 26-41 % között változik (3. táblázat)
3. táblázat Lakossági vizsgálat eredménye az OALI felmérése során
A magasvérnyomás gyakorisága az életkor előrehaladtával egyre növekszik, és így a megnövekedett számú betegek ellátása és azok eredményes kezelésének megvalósítása igen nagy terhet jelent az egészségügy, és azon belül az alapellátás számára (4. táblázat)
4. táblázat: A 40-70 év közötti nők és férfiak magyarországi megbetegedési viszonyai százalékos megoszlásban. A hypertonia, diabetes és hypercholesterinaemia gyakorisága az életkor függvényében
Nemzetközi összehasonlításban a magyar háziorvosi szolgálatok hypertonia gondozásának eredményessége kiemelkedően jó, ennek ellenére sem javul jelentős mértékben a hazai kardiovaszkuláris halálozás. A fenti okok is különösen indokolttá teszik a magasvérnyomás betegség eredményes gondozási folyamatában a lakosság érdekeltté tételét, bevonását. Ennek szakmai indokoltságát az amerikai Diabétesz-, Kardiológus- és Onkológus Társaság ajánlása is alátámasztja.
Ahhoz, hogy nyugodt szívvel „megengedjük” a hypertoniás lakosság évi kétszeri rendelői megjelenését, és emellett a vérnyomás valóban és tartósan legalább 140/90 Hgmm alatt legyen, elengedhetetlenül szükséges az önvérnyomásmérés. Szakmai szempontból az orvosok tudása, a rendelkezésre álló gyógyszer rezsim és a megfelelő egészségügyi háttérkapacitás megoldottá teszi az eredményes vérnyomáscsökkentést. De mindezekhez szükséges, hogy az, aki a kezelésre rászorul, partner, önmagáról gondoskodó (és nem máshonnan csodát váró) páciens is legyen. E tekintetben nem lehet eredmény önvérnyomásmérés nélkül, s az eredmény nem alapozódhat egy bizonytalan minőségű készülékeket áruló piacra. A gyártók, orvosok és a lakosság közös érdeke a hiteles vérnyomásmérés és vérnyomásmérő.
IV. Ambuláns vérnyomás monitorozás (ABPM)
Az elmúlt évek során az ambuláns vérnyomás-monitorozás (ABPM) fokozatosan a klinikai gyakorlat részévé vált: ma széles körben alkalmazzuk mind a hypertonia diagnosztikájában, mind kezelésének megítélésében. Az ABPM non-invazív, teljesen automatikus technika, melynek segítségével a vérnyomás hosszabb időn keresztül, rendszerint 24 órás időtartamban mérhető. A módszerrel tetszőleges gyakoriságú vérnyomásmérésekkel meghatározható egy adott időszak (leggyakrabban 24 óra időtartam, nappal 20, éjszaka 30 percenként) nappali és éjszakai vérnyomás átlaga, az ezekből származtatott diurnalis indexérték, hypertoniás időindex, hyperbarias impact, és a pulzusnyomás értéke. A vérnyomásmonitorozást csak nemzetközi előírásoknak megfelelően hitelesített mérőműszerrel szabad végezni. A monitorozás ne pihenőnapon történjen, a vizsgálat során a vizsgált egyén vezessen eseménynaplót. A legtöbb beszerezhető ABPM készülék hitelesítése folyamatban van, mint ahogy azt az AAMi és a BHS ajánlja. A hitelesített készülékek naprakész listája hozzáférhető (www.dableducational.com). Egy szokásos ABPM vizsgálat során 15-30 percenként történik vérnyomásmérés 24 órán keresztül, beleértve az ébrenléti és az alvási periódusokat. Az összes mérések száma változtatható, rendszerint 50 és 100 között van. A készülék tárolja a mérési adatokat, melyek a készülékspecifikus szoftver segítségével letölthetők. A kapott adatokból összeállított lelet tartalmazza a 24 órás, illetve a nappali és éjszakai átlagértéket mind a szisztolés, mind a diasztolés nyomás vonatkozásában. Az ABPM elterjedését az magyarázza, hogy számos előnye igazolódott a kazuális, rendelői méréssel szemben.
Diagnosztikai: - nagyszámú mérés révén az aktuális és diurnális ingadozások figyelembevétele - reprodukálhatóbb, megbízhatóbb, gyorsabb diagnózis és stádiumbeosztás - a „fehérköpeny hypertonia” bizonyítása (arany standard)
Differerenciáldiagnosztikai: - panaszok és a vérnyomás összefüggése - szekunder hypertoniák gyanúja (non-dipping, rohamszerű kiugrások)
Prognosztikai: - rövidtávú vérnyomásvariabilitás megítélése (önálló rizikófaktor) - napszaki ritmicitás megítélése: non-dipperek (főleg nőkben fokozott kockázat) - reggeli/ébredés előtti fokozott vérnyomás emelkedés megítélése (önálló rizikófaktor) - emelkedett pulzusnyomás korrekt megítélése (önálló rizikófaktor) - a kezelési célértékek ABPM-mel megbízhatóbbak Terápiás: - egyéni ritmus beállítása (non-dipperek, ébredési vérnyomásemelkedés, periódikus vérnyomás ingadozás) - gyógyszerek hatásosságának / hatástartamának megítélése
Az ABPM diagnosztikai, differenciáldiagnosztikai, prognosztikai és terápiás indikációit az 5. táblázat foglalja össze
ˇ Maszkírozott hypertonia gyanúja ˇ Éjszakai hypertonia gyanúja ˇ A diurnális ingadozás megítélése (dipper státusz) ˇ Rezisztens hypertonia ˇ Időskori hypertonia ˇ Az antihipertenzív kezelés irányítására ˇ Diabetes mellitus ˇ Terhességi hypertonia ˇ Autonóm idegrendszeri elégtelenség (idiopathiás orthostatikus hypotensio)
5. táblázat Az ABPM vizsgálat lehetséges javallatai
ABPM méréssel a napi 125/80 Hgmm-nél nagyobb átlagvérnyomásérték esetén hypertonia véleményezendő. (A nappali átlag normálértéke ennél 5 Hgmm-rel magasabb (130/85), az éjszakai átlagé pedig ugyanennyivel alacsonyabb (120/75/). Kísérő diabetes mellitus, illetve hypertensiv vagy diabeteses nephropathia esetén 120/75 Hgmm feletti napi vérnyomásátlag esetén emelkedett a vérnyomás. A nappali, éjszakai, valamint az egésznapi normális és kóros értékeket a 6. táblázat tartalmazza.
6. táblázat A vérnyomás különböző módszerrel mért normális értékei
„Fehérköpeny hypertonia” („izolált klinikai hypertonia”) Definíció: emelkedett rendelői vérnyomás mellett <130/85 Hgmm-es nappali átlagértékek Pontosabb az izolált klinikai hypertonia terminológia használata, mivel a rendelői-ambuláns vérnyomás különbség nemcsak az egészségügyi személyzet jelenléte okozta stresszreakció következménye. Prevalencia: 10% (az enyhe hypertoniások között mintegy 20%, a súlyos hypertoniások közt: átlagosan 5%). Noha nincsenek egyértelmű fiziológiai, biokémiai vagy személyiségbeli előrejelzői, gyanúja felvetődik:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
El
