Összefoglalás

Az emésztés és felszívódás elégtelensége esetén a vastagbélbe jutó emésztetlen béltartalom vizet tartva vissza ozmoticus hasmenést okoz, amihez törvényszerűen dysbakteriosis, azaz infekciós komponens társul. Az emésztés és felszívódás elégtelenségének pathomechanismusa legtöbb kórképben egymást erősítve együtt hat. A pathomechanizmust igazolva pancreas és máj-funkciós próbákkal, H2 teszt és felszívódási vizsgálatok segítségével megteremthetjük a sikeres kezelés alapját, de a társuló vékonybél kontamináció és a colon dysbacteriosis további erőfeszítéseket igényel. Az újabban megismert élettani folyamatok erősítése lehetővé teszi a gastrointestinalis traktus normalis ecosystemiájának helyreállítását.

---------

Az emésztés és felszívódás elégtelensége esetén a vastagbélbe jutó emésztetlen illetve a korábban fel nem szívódott béltartalom vizet tartva vissza ozmoticus hasmenést okoz, és ehhez törvényszerűen a dysbakteriosis infekciós komponense járul. Az emésztés és felszívódás elégtelenségének pathomechanismusa jelentősen különbözik, azonban legtöbb kórképben a két folyamat egymást erősítve együtt hat. Például a malabsorptió típusos formájában, a nem trópusi sprue esetén a felszívódás elégtelensége mellett, melyet a vékonybél nyálkahártya hyperregenerativ atrofiája okoz, a cholecystokinin és secretin felszabadulás károsodását (a gyulladás ráterjedése az endokrin „I” és „S” sejtekre), a pancreas szekréció csökkentését és az emésztés elégtelenségét is megfigyelhetjük.

Abstract

Undigested meal arriving into the colon due to insufficiency of digestion and/or absorption retains water and results in osmotic diarrhoea with infective components in response to consequtive dysbacteriosis. Pathomechanisms of digestive and absorptive insufficiency worles together increasing the deleterions effect of each other. Evidences of pancreatic insufficiency and hepatic damage or malabsorption demonstrated by appropriate functional tests with bacterial overgrowth proven by H₂ test give the basis of successful treatment but the supplementary dysbacteriosis in the colon needs further attention. Recent advances in physiological research of the gastrointestinal tract emphasized the importance of restoration of the normal ecosystem in the gut.

Az emésztés és felszívódás élettani jelenségei

Attól függően, hogy hypotoniás vagy hypertoniás ételt fogyasztunk a jól átjárható duodenum falon keresztül víz és elektrolitok jutnak át és a béltartalom ozmolaritása (290 mOsm/l) és elektrolit tartalma ismét a plazmáéhoz válik hasonlóvá. A hipertoniás szénhidráttartalmú táplálékok emésztése további ozmotikusan aktív molekulák (keményítő ? diszacharidok ? monoszacharidok) felszabadulásához vezet. A fehérjék és zsírok emésztése kisebb hígítást igényel¹.

Az elektrolitok és víz mozgását az epitel sejtek lipid membránján keresztül speciális helyen beépült fehérjék: pumpák, karrierek, csatornák valamint a sejtek közötti rések teszik lehetővé. A transmembrán transportnak 4 formája van: aktív transpont, másodlagos aktív transport, harmadlagos és passiv mechanismusok. Az aktív transport energiát igényel és a sejt apikális és bazolaterális membránján keresztül ionmozgásokkal jár, a passzív transport legtöbbször a sejtek között az elektrokémiai gradiensnek megfelelően jön létre.

Az aktív transport a magas energiatartalmú adenosin-trifoszfátot (ATP) felhasználva eredményezi az ionok mozgását az elektrokémiai grádienssel szemben. A passiv transport a sejtek közötti rések mellett ioncsatornákon is végbemegy az elektrokémiai gradiensnek megfelelő irányba, ráadásul kétszeres sebességgel. Ezek az egymáshoz kapcsolódó transport rendszerek eredményezik azt, hogy a vékonybéltartalom hamarosan egyensúlyba kerül a plazma ionkoncentrációjával és víz visszatartásával isozmotikussá válik.

A vastagbélben azonban a Na⁺ csatornák segítségével Na⁺ és víz visszaszívás történik, a K⁺ tartalom viszont növekedik, a rosszul felszívódó Mg²⁺ és Ca²⁺ ionok koncentrációja is nő a táplálékkal bevitt mennyiségek arányában. A colon baktériumflórája az emésztetlen rostokból rövid szénláncú zsírsavakat (acetat, propionat, butirat) képez, ezek csökkentik a pH-t és növelik az ozmolaritást, de a széklet víz visszatartás révén hamarosan újra izozmotikus lesz.

Kissé más a helyezet, ha a felszívódásra képtelen szénhidrát, például a lactulose a vastagbélbe jutva a colon flóra anyagcseréjének áldozatává lesz. Ilyenkor 1 mol cukorból 3,7 mol rövid szénláncú zsírsav képződik, tehát az ozmolalitás közel 4X-re nő. Ráadásul ezek az organikus anionok (savak) inorganikus kationokat tartanak vissza, tovább növelve az ozmotikus nyomást és a széklet víztartalmát. A rövid szénláncú zsírsavak egy része felszívódik, illetve a bélhámsejtek táplálására szolgál, ez viszont csökkenti a széklet súlyát.

A kóros emésztés és felszívódás következménye

Normál körülmények között a lactose (tejcukor) teljes egészében lebomlik és felszívódik a vékonybélben, de veleszületett vagy szerzett lactose intolarenciában a lactase enzim hiánya miatt a tejcukor lejut a vastagbélbe és itt a bélflóra a lactulose-hoz hasonlóan bontja rövid szénláncú zsírsavakat és H₂-t termelve.

A contaminált vékonybél syndroma, amely típusosan fertőzéses eredetű, lactose intolerancián keresztül ozmotikus komponenssel bővül, sőt a tüneteket a diszacharidáz hiány, elsősorban a lactase enzim elégtelensége uralja. Még a típusos malabsorptios kórképekben (pancreas elégtelenség, sprue) is számolni kell infectios pathomechanizmussal is. Például az enyhe pancreas elégtelenségben a szerzett lactose intolerancia gyakran igazolható H₂ teszt segítségével és a pancreatin szubsztituciós kezelés hatékonysága inkább a pancreas készítmény antibacteriális hatásából, mint az enzimpótlás jótékony szerepéből következik.

A malabsorptió és maldigestió differenciáldiagnózisa

A pontos diagnózis illetve a pathomechanismus ismerete a hatékony kezelés szempontjából fontos. A külső okok felderítésében a gondos anamnézis segít.

A szerzett malabsorptios kórképek felismerésében az anamnezis mellett a májfunkció², pancreas funkció³ felszívódási zavar és contaminált vékonybél⁴ tünetcsoport vizsgálata illetve a tápláltsági állapot és anyagcsere eltérések objektiválása vezethet a pontos diagnózishoz⁵.

Exocrin pancreas funkció vizsgálata

A pancreas exocrin funkciójának exakt mérésére direkt és indirekt eljárások szolgálnak³

Malabsorptió igazolása

Az endocrin pancreas funkció megítélése, egyben a vékonybél felszívódásának vizsgálatára legelőnyösebb a hagyományos cukorterhelés. Csak enyhén laposabb cukorterhelési görbe esetén xylose terhelés és a Lipiodol próba is használható a felszívódási zavar igazolására. A funkcionális vizsgálatokat a nagyon érzékeny és specifikus endomysium ellenes ellenanyag vagy transglutamináz ellenes ellenanyag szérumból való kimutatása és a vékonybél biopsia egészíti ki. A kóros értékek glutenmentes étrenden normalizálódnak a hasmenés megszűnésével együtt, majd diétás provokációra 2 hét alatt ismét pozitívvá válhatnak².

H2 teszt a vékonybél kontamináció igazolása

A bacteriális túlnövéssel társult lactose intolerancia a fejlett nyugati országoknak és az elmaradottabb régióknak közös problémája gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt.

Ezen populációknak megközelítően 30%-át képezi: a páciensek 2/3-a szenved a lactose felszívódási zavar szerzett-,1/3-a pedig az öröklött formájától¹.

A panaszok tej vagy tejtermékek elfogyasztása után jelentkeznek, hasmenés, puffadás gázképződés, görcsös hasi fájdalom képében, de csontelváltozásokat is találtak a páciensekben. Bélrendellenességek, mint a coeliakia, rövid bél szindróma, Crohn betegség is a vékonybél bakteriális túlnövésével járhatnak.

Jellegzetes környezeti viszonyok hatására létrejövő fertőző bélbetegségek is előidézhetnek tejcukorérzékenységet gyermekeknél is és felnőtteknél is bármilyen szociális és gazdasági szinten.

A H₂-teszt lactulose és lactose terheléssel a legérzékenyebb szűrővizsgálati módszere a vékonybél bacteriális túlnövésének, bár a cukor-és xylose-terheléses vizsgálatok is használatosak.

A jejunumból vett biopsiák mikrobiológiai vizsgálata megerősítheti a bakteriális inváziót a vékonybélben, bár ez az invazív módszer kevésbé érzékeny.

Korábbi tanulmányunk igazolta⁶, hogy a vékonybél bakteriális túlnövése szignifikánsan gyakoribb azoknál a betegeknél, akiknek enyhe- és mérsékelt pancreaselégtelenségük, mint azoknál a betegeknél, akik súlyos krónikus pankreatitisben szenvednek.

A pancreas enzimek pótlásának- amelyet csak súlyos pancreaselégtelenség esetében alkalmazunk- lehet fontos szerepe a bakteriális túlnövés kezelésében.

Azonban a nagy dózisban adott pancreatin készítmény befolyásolhatja a dysbacteriosist és a belekben a bakteriális túlnövést enyhe és mérsékelt pancreas insufficienciában és a kontrollcsoportban is⁴.

A ribonukleázok és a dezoxiribonukleázok antibakteriális hatása más pankreas enzimekkel együtt befolyásolni tudja a belek baktérium összetételét, folyamatosan csökkentve a H₂ produkciót válaszul a lactóse terhelésre. Ezt a hatást bismuth készítményekkel és más desinficiensekkel fokozni lehet¹.

A normális bélflóra fenntartó mechanizmusai

Postprandiális motilitás és szekréció

Az étkezés során a vékonybél baktérium-szegénységét (10⁴-10⁶ sejt/g) a gyomornedv, a pancreas szekrétum és az epe biztosítja az egyirányú peristalticus reflex segítségével. Ez utóbbi a bolust caudalis relaxatio és oralis contractio eredményeként juttatja el az ileum felé míg az emésztés és felszívódás végbemegy⁷ (1 ábra).

Az ileumba érkező, még nem emésztett zsírok és szénhidrátok, kevésbé a fehérjék egy fékező reflex, az ileal brake segítségével lassítják a gyomorürülést és vékonybél passage-t, adaptálják a pancreas secretio enzimösszetételét a szükségletnek megfelelően, hogy az emésztés minél tökéletesebb legyen. Ez a komplex mechanizmus egyben a vastagbél baktériumok távoltartását is szolgálja⁸.

A peristalticus reflexben a döntő caudalis relaxatió, amely két neurotransmitter (NO+VIP) együttes cAMP és cGMP felszabadításán keresztül hat, ezért a motilitást fokozó szerek kombinálásának sima izom relaxansokkal nemcsak a fájdalom és hasi görcsök mérséklésében, hanem a vékonybél tisztulásában is szerepe lehet⁹. (2. ábra)

Interdigestív motilitás és szekréció

Még fontosabb a gastrointestinalis homeostasis fenntartásában, a vékonybél dysbacteriosis megelőzésében az interdigestiv motilitás. A 60-90 percenként a gyomorból az ileumig végigfutó migráló myoelektromos complexumok (MMC) vezérelte motilitás fokozódás, amely a gyomor-, pancreas- és epeszekréció fokozódásával együtt mechnikusan is kitisztítja a felső gastorintestinalis rendszert a leváló hámsejtektől, baktériumoktól és emésztetlen maradványoktól.¹⁰ Ennek a komplex myoelektromos és szekréciós tevékenységnek a „pace maker”-ei az antrumban lévő Cajal sejtek, amelyek a lassú hullámok (kb 3/perc) ritmusos depolarizációját eredményezik. Ezt az elektromos aktivitást a neurotransmitterek felerősítik (spike) és ez a simaizomban mechnikus kontrakcióban nyilvánul meg. A Cajal sejtek és a simaizom elektromos tevékenységét elektrogastrographiával (EGG) rögzíteni tudjuk, ami a szív EKG-hoz hasonlóan fontos adatokat szolgáltat a gyomor működéséről is.¹¹ Elsősorban a funkcionális motilitási zavarokban és másodsorban neuropathiákban írtak le jellegzetes EGG eltéréseket, és a módszer alkalmas a terápia hatékonyságának monitorozására (3 a és 3 b ábra)

Immun mechanizmusok

A gastrointestinalis rendszer komplex ecosystémájának fenntartásában a vékonybél contamináció megelőzésében harmadik pillér az immunrendszer. A gastrointestinalis csatorna közismertben nagy felszíne nem csak a táplálék felszívódására, hanem a baktériumok translocatiojára, különösen endotoxinjaiknak az átjutására adna lehetőséget, ha nem működne tökéletesen a speciális immunrendszer a maga több lépcsős antigen felismerő és elhárító mechanizmusával¹². Ennek a rövid áttekintésnek nem célja a gastrointestinalis immunitás részletes tárgyalása, de a gastrointestinalis kórképek pathomechanismusa a pancreatitistől a bacterialis cholangitisekig, az autoimmun hepatitistől a primer sclerotizáló cholangitisig, a Crohn betegségtől a colitis ulcerosan át a colon irritabile-ig vagy contaminált vékonybélig nem érthető meg, ha figyelmen kívül hagyjuk az immun rendszer jelentőségét a kórképek kialakulásában vagy fenntartásában (4. ábra).

Az immun rendszer megfelelő működése teszi lehetővé, hogy a vékonybélnyálkahártya átengedje vagy csapdába ejtse az étel fehérjéit, megkülönböztetve a kellően emésztett polypeptideket és oligopeptideket az intakt fehérjemolekulától, a keményítőt és diszacharidákat a resistens rostoktól és oligoszacharidáktól és a pathogen baktériumokat és azok toxinjait a jótékony törzsektől. Mindezt úgy, hogy maga a táplálék egyúttal a hám táplálására is szolgál és a jótékony baktérium egyúttal a pathogen törzsek távoltartását is elősegíti. Érthető tehát, hogy a bél táplálására, a gastrointestinalis rendszer élettani működtetésére minden áron törekedni kell, akár mesterséges táplálással biztosítani azt a minimális enterális tápfelvételt, legtöbbször pre- és probiotikumok adagolásával is, ami a megbetegedett rész kímélésével, de a működő szakasz kompenzálásával még lehetséges. Ez a felismerés képezi az alapját a pancreatitisben, Crohn betegségben és sepsisben folytatott mesterséges táplálásnak^{13, 14}, amely az elmúlt években a jejunalis táplálás probiotikumokkal, n-3 zsírsavakkal, gyökfogókkal kiegészített formáival a fenti súlyos betegségek kezelésének alapvető eljárásává lett¹⁵.

Prof. Dr. Pap Ákos

MÁV Kórház

1062 Budapest, Podmaniczky u. 109-111.

Irodalomjegyzék:

1. Pap Á.: Mesterséges táplálás a családorvosi gyakorlatban Magyar Orvos 2005; 9:24-26

2. Gastroenterológia, Szerk.: Varró V., és mtsai. Medicina, Budapest, 1997;

3. Pap Á.: A krónikus pancreatitis kezelése Orv Hetil 2003; 41:2035-2037

4. Schäfer E., Németh É., Gyökeres T., Pap Á.: Pancreatin készítmény hatása vékonybél dysbacteriosisban enyhe illetve közepesen súlyos pancreas insufficientiában. LAM 2006 megjelenés alatt

5. Varga M: A hasnyálmirigy megbetegedéseinek étrendje. Gastroenterologia a háziorvosi gyakorlatban (jegyzet 201.old.) Kiadó: Medicom Glaxo, 1995

6. Balgha V., Pap Á.: Bacterial overgrowth of small intestine demonstrated by H2 test in patients with chronic pancreatitis. Digestion, 1991. 49: 6

7. Pap Á. A H2-receptor blokkolók alkalmazása az NSAID indukált gastroeintestinalis károsodások kezelésében Szerk: Gömör-Simon-Lonovics-Nemesánszky, A reumatológia és a gasztroenterológia közös területe: A nem szeroid gyulladásgátlók, Medicom, Budapest 1995: 125-127

8. Pap Á., Korom Mné, Marosi E., Varró V., A sikeres pancreas-enzimpótló kezelés feltételei Orv. Hetil. 1990. 131: 241-244.

9. Varga G., Pap Á., Vizi E. Sz.: A gyomor-bél rendszerre ható anyagok Humán farmakológia: A racionális gyógyszerterápia alapjai. Szerk: Vizi E. Sz. és mtsai. Medicina 1997

10. Magee D.F., Naruse S., Pap Á.: Vagal control of gallblader contraction. J. Physiol. 1984; 355: 65-70.

11. Fodor Gy., Schwab R., Gyökeres T., Pap Á.: A prokinetikus kezelés és a kognitív terápia hatásosságának monitorozása elektrogasztrográfiával funkcionális dyspepsiában Orv Hetil 2005; 146:26 1393-1398

12. Takács T.: A vékonybél-dysbacteriosis patogenezise Gastroent & Hepatol 2005; 6:201-204

13. Olah A, Belagyi T, Issekutz A et al. Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early nutrition in patients with acute pancreatitis. Br J Surg 2002; 89: 1103-1107,

14. Illés K., Pap Á. A Crohn-betegség kezelésének elméleti és gyakorlati lehetőségei napjaink klinikai és családorvosi gyaklorlatában. Családorvosi Fórum, 2002; 8:29-32

15. Lasztity N., Hamvas J., Biro L., Németh É., Marosvölgyi T., Decsi T., Pap Á., Antal M: Effect of enterally administered n-3 polyunsaturated fatty acids in acute pancreatitis – a prospective controlled trial. Clin Nutr 2005; 24: 198-205.

Ábrák szövege:

1. ábra

A peristalticus reflex sémája

2. ábra

A relaxatiot végző idegvégződés és simaizomsejt struktúrája

3a. ábra

Normál elektrogasztrográfiás görbe

3b. ábra

Kóros elektrogasztrográfiás görbe

4. ábra

A gasztrointesztinális immunrendszer