Összefoglalás

 

A légúti allergiás (atópiás) megbetegedések gyakorisága világszerte növekedett a modern társadalom és környezet immunmoduláló hatásának következtében. A gyermekkori asthma a legfontosabb kórkép ezek között, a betegek kezelését a WHO alapján négy súlyossági stádium figyelembevételével végzik. A kezelés előterében a gyulladásellenes (inhalációs steroid) és a hörgőtágító (hosszú hatású béta-mimetikumok) gyógyszerek, utóbbi időben  ezek kombinált használata áll. A fegyvertár újabb részei a leukotrien antagonisták. Az immunterápia, a környezet és eletmódrendezés mind-mind fontos részei az asthmás gyermek gondozásának. A leggyakoribb atópiás megbetegedés az allergiás rhinitis, melynek újabban szokásossá vált beosztása nem a szezonális és perenniális megkülönböztetésen, hanem a tünetek intermittáló illetve perzisztáló megjelenésén alapszik.

 

Az allergia fogalmának bevezetése Clement von Pirquet-hez fűződik, aki a 20. század első évtizedében ezzel a kifejezéssel jelölte a tuberculosissal már érintkezett szervezet megváltozott reakcióját a Koch bacilusból kivont tuberculinnal szemben. A fogalmat ma szélesebb körben használják: betegségek és állapotok sorát jelöli, amelyeknél egy adott szervezet másképpen reagál a külső antigénekkel (legtöbbször fehérjékkel) szemben egy ismételt találkozásnál, mint ahogyan azt más emberi szervezetek teszik és ezen reakció során kóros és ártó tünetek jelentkeznek.

 

Az idetartozó betegségek: a gyermekkori asthma bronchiale esetek túlnyomó többsége, az allergiás nátha szezonális és nem szezonális formája, az allergiás kötőhártya gyulladás, az atópiás és a kontakt dermatitis, az urticaria és az angioneuroticus oedema, az étel allergiák bizonyos típusai, a rovarcsípés allergiák, egyes gyógyszerérzékenységek, az anaphylaxiás shock, neuroallergiás kórképek és részben az extrinsic alveolitisek. Az allergiás megbetegedéseken belül Cooke 1923-ban elkülönített egy speciális csoportot és azokat atópiás kórképeknek nevezte el (a görög szó “atopos” idegent, nem helybélit jelent); az atópiás betegségek ugyanazon családban halmozottan fordulnak elő; az egyénnél gyakori az egynél több ilyen megbetegedés egyidejű megjelenése, vagy az élet folyamán ezek a kórképek egymást váltják. Ismereteink szerint az atópiás mechanizmus egyik lényeges vonása az, hogy az említett egyének a környezeti allergének epitópjaival szemben excesszív mértékben termelnek IgE típusú ellenanyagot. Az elmúlt évtized vizsgálatai tisztázták, hogy az atópiás egyénekre a Th2-es (T helper 2-es) sejtek és általuk termelt citokinek túlsúlya a jellemző.

 

Az atópiás megbetegedések alcsoportjába tartozik a gyermekkori asthma bronchiale esetek többsége, a szezonális és perennális allergiás rhinitis, az allergiás conjunctivitis és az atópiás dermatitis. A csecsemőkori atópiás dermatitises egyén később gyakran gyermekkori asthmás lesz, majd kamaszkorban szénanáthás tünetek, conjunctivitissel jelentkeznek nála. Ugyanez a folyamat más sorrendben is jelentkezhet; az atópiás betegségek ezen változását atópiás march elnevezéssel illetik.

 

Tárgyalásunk során az atópiás jellegű allergiás megbetegedéseket (asthma bronchiale, obstruktív bronchitis, allergiás rhinitis, allergiás conjunctivitis) ismertetjük; az atópiás dermatitis tárgyalása meghaladná ezen közlemény terjedelmét.

 

Asthma bronchiale

 

Definíció: az asthma a légutak krónikus gyulladásos megbetegedése; a folyamat létrehozatalában számos sejt- és sejtelem, elsősorban a hízósejt, az eozinofilsejt és a T-lymphocyta – játszik szerepet. Az érzékenységet mutató egyénekben a gyulladás ismétlődő nehézlégzéses epizódokat, légzési zavart, mellkasi szorító érzést hoz létre, ehhez köhögés csatlakozik, ami leggyakrabban éjjel vagy korán reggel jelentkezik. Ezen tünetek mellett észlelhető a kiterjedt, de mértékében változó légáramlási zavar, pontosabban a légáramlás beszűkülése. Ez legalábbis részben akár spontán, akár kezelés hatására megszűnik. A gyulladás létrehozza és fenntartja azt a légúti túlérzékenységet (hyperreaktivitást), mely különböző külső ingerek hatására jelentkezik. – Ez a meghatározás a WHO Global Initiative for Asthma (GINA) elnevezésű állásfoglalásán alapszik¹.

 

 

A XX. század második felében rohamosan növekedett világszerte – és így hazánkban is – az asthmás gyermekek száma, ezek kezelése egyre növekvő kihívást jelentett.

A gyermekkori asthma ma a korosztály leggyakoribb krónikus kezelést igénylő betegsége. Előfordulása a technikai civilizáció közepes vagy magasabb szintjén álló országokban – kérdőíves módszerrel kiderítve – eléri az 1 %-tól a több mint 30 %-ig terjedőt. A világ fejletlen országaiban általában alacsonyabb prevalenciát regisztrálnak. A magyarországi egyes városokra, területekre vonatkozó adatok szerint 2,9 - 4,9 %-os előfordulást észleltek, de egyes adatok ennél is nagyobb számú megbetegedett gyermekre utalnak. Megalapozott bizonyítékok szerint a magas technikai civilizáció, az ún. „nyugati típusú életmód" vagy „higiénia” útján (a gyermekek megóvása az infekcióktól, a védőoltások elterjedtsége, antibiotikumok, az ipari jellegű környezeti szennyeződés, a manipulált ételekkel való táplálás, az egyénre ható bonyolult kémiai anyagok, stb.) immunrendszerünket modifikálja. A fertőzések elleni T helper 1 típusú sejtek dominanciája helyett a T helper 2 típusú, az asztmát elősegítő sejtek és az általuk termelt citokinek túlsúlya alakul ki. Ugyanakkor a T helper 3 és T reguláló 1-es sejtek (citokinjeikkel együtt) immuntoleranciát alakítanak ki és az allergiás gyulladás ellen hatnak.

 

Az asthma kialakulásának mechanizmusa

 Az asthma kialakulására és az exacerbatiók megjelenésére ható főbb okok:

• genetikai hatások

• a méhen belüli életben történő érintkezés allergénekkel

• lélegeztetett újszülötteknél és koraszülötteknél kialakuló tüdőkárosodás

• allergének (inhalatio, étel, stb.) bejutása a szervezetbe (a leggyakoribb allergéneket az 1. táblázatban soroljuk fel)

• vírusmegbetegedések (RS-vírus, rhinovírus, coronavírus, adenovírus stb.)

• fizikai terhelés (elsősorban futás)

• légszennyeződés (SO₂, NO₂, O₃, környezeti dohányzás, dízel-kipufogógázok koromszemcséi, stb.)

• jelentősebb meteorológiai változások

• érzelmi stressz (főleg nagyobb gyermekeknél)

• cirkadiánritmus-változás (legtöbb panasz késő éjjel, kora hajnalban)

 

 

Az asthmás gyermekekre jellemző elváltozások: az atópia és a légúti hyperreaktivitás igazolása. Az allergéneknek nevezett antigénekkel szemben az atópiás egyén IgE típusú ellenanyagot termel. Atópiás családokból származó újszülötteknél már a köldökzsinór vérből emelkedett IgE szint (>0,5 kU/liter) mutatható ki, és az atópiás egyéneknél található össz IgE szint minden életkorban meghaladja a nem atópiásoknál észlelteket. Az össz IgE érték életkor függő, 10-14 éves korban a legmagasabb, de a 100 kU/l feletti értékek általában már atópiás reakcióra utalnak. Az össz IgE szintből csak korlátozott értékű következtetések vonhatók le.

 

Az atópiás állapot kimutatása: azonnali típusú bőrpróbák a legfontosabb légúti allergénekkel, esetleg étel allergénekkel kiegészítve az allergizáltság (IgE típusú ellenanyag) kimutatásának leggyorsabb és legolcsóbb módja; 2-3 évesnél kisebb gyermekeknél értéke valamivel korlátozottabb, kifejezett ekcémánál nehezen kivitelezhető, olykor az ismételt karcolások túl nagy emocionális reakciót váltanak ki a gyermekeknél. A vizsgálat lényege: a rovarok fullánkjának behatolását utánzó igen felületes szúrás; a teszt allergén oldat ezen át szivárog be a bőr felületes rétegeibe (prick teszt). Az előbb említett esetekben, vagy a bőrpróba eredmények megerősítésére igénybe vehető az IgE típusú specifikus ellenanyagok semiquantitativ vizsgálata a vérből.

 

Az atópia mellett az asthmás gyermekekre jellemző a hörgő hyperreaktivitás is. Ennek lényege, hogy náluk a provokáló tényezőkkel szembeni reaktivitás fokozott az egészségesekhez viszonyítva. Az adott gyermek normál értékeihez viszonyított jelentős csökkenés a vitálkapacitásban vagy a FEV₁-ben a nagylégutak érintettségére, az áramlás-térfogat görbék számadatainak a csökkenése viszont a kislégutak kóros állapotára utal. Leggyakrabban az erőltetett  kilégzés első másodpercére eső levegő térfogatnak (FEV₁, forced expiratory volume/sec, forszírozott exspiratorikus volumen/sec) az eredeti kiindulási értékhez viszonyított 20%-os csökkenését kiváltó ingert nevezik provokatív stimulusnak. Hasonló célt szolgál az erőltetett kilégzés során mért legmagasabb áramlás (PEF, peak expiratory flow, kilégzési csúcsáramlás) változásainak meghatározása is.

 

Az asthmás egyénre nemcsak az jellemző, hogy a kívülről jövő ingerekre a normál egyéneknél hamarabb és nagyobb mértékű légúti konstrikcióval reagál, hanem az is, hogy a légutak kalibere egy napon belül is nagyobb mértékben ingadozik, mint az egészségeseknél. Ha a FEV₁-et vagy a PEF értékét mérjük, akkor ezen betegeknél az 1 napon belüli különbségek gyakran elérik, vagy meghaladják a 20%-ot.

 

Az asthma bronchiale klinikai megjelenése a következő:

• az anamnézisben ismétlődő, gyakran láztalan, köhögéses (sokszor éjszaka), fulladással, nehézlégzéssel és sípolással járó rohamok szerepelnek,

• fizikális vizsgálatnál a légúti obstrukció jeleként a tüdővolumen megnő, ennek következtében a tüdők feletti kopogtatási hang dobozos jellegű, a rekeszek mélyebben állnak, a bordák lefutása vízszintes, a mellkas hordó alakú,

• a szűkült légutakban, amelyeket sűrű, gyakran szívós nyák tölt ki, a kilégzés megnyúlik, az átáramló levegő hangjelenségeket hoz létre, amelyeket sípolás és búgás formájában észlelünk,

• a súlyos akut asthmás szakaszban a kifejezett nehézlégzés jeleként orrszárnyi légzés, orthopnoe, a légzési segédizmok használata, tachycardia, esetleg tachypnoe a jellemző; az oxigén szaturáció csökkenhet és súlyos helyzetben széndioxid retenció is bekövetkezhet, 

• nagyon súlyos asthmások, különösen a régebbi esztendők még szerényebb kezelési lehetőségeinél, nagy mennyiségű és tartós szájon keresztüli steroid kezelésben részesültek; ezek a gyermekek gyakran mutattak jelentős súly- és hosszfejlődési retardatiot, vagy a steroid mellékhatás jeleként cushingoid küllemet; mellkasi deformitások (pl. tyúkmellkas) kialakulása is gyakoribb volt náluk.

 

Az asthma bronchiale diagnózisának felállításához még a következő vizsgálatok tartoznak:

mellkas rtg.: típusos esetben fokozottan légtartó, világosabb tüdőmező, mélyebben álló rekeszek és vízszintes lefutású bordák; előfordul, hogy a szívós, lument eltömeszelő nyákdugók, valamilyen kisebb vagy nagyobb tüdőrészt a légzésből kizárnak, innen a levegő felszívódik és atelectasiák keletkeznek.

                         

Légzésfunkciós eljárások: a gyakorlat szempontjából egy-két egyszerű paraméter, az 1 másodpercre eső erőltetett kilégzési volumen (FEV₁) vagy kilégzési csúcsáramlás (PEF) meghatározása általában elegendő. Az egyszerű, otthon is használható eszköz miatt a PEF meghatározás a legelterjedtebb.

 

Az asthma bronchiale természetes lefolyását jellemzi, hogy a betegek kb. 2/3-a a pubertás idejére látszólag gyógyul, majd egy részüknél felnőttkori recidiva következik be; végül is a betegek kb. fele válik teljesen tünetmentessé, a többiek nem teljesen gyógyulnak meg és a teljes cohors 15 %-a érdemi asthmás panaszokkal éli le életét.

 

Az asthma kezelésének gyakorlata

A biztonsággal felállított asthma diagnózisán és a súlyosság szerinti besoroláson alapszik a kezelés, amelyet 3 alapvető lehetőség kombinációjából állítunk össze:

• A környezeti allergének és az asthma exacerbációt kiváltó (ún. trigger) faktorok lehetséges eltávolítása; az asthmás állapotot kiváltó légúti – elsősorban virális – infekciók megoldható mértékű elkerülése.

• A légúti gyulladás és a következményes tünetek gyógyszerekkel történő megelőzése, illetve kezelése.

• Specifikus immunterápia (allergén vakcináció), régebbi nevén hyposzenzibilizálás alkalmazása.

 

Az asthma gyógyszeres kezelése

A tennivaló a Világ Egészségügyi Szervezet (WHO) ajánlásaira (Global Initiative for Asthma, GINA), és ezen belül a betegség súlyosság szerinti beosztására tekintettel épül fel. Az asthma súlyosságát a 2. táblázat alapján határozzuk meg.

 

Ez egyszerű módon a beteg panaszainak regisztrálása és a legalapvetőbb légzésfunkciós adatok segítségével történik. Ezen iránymutatás világszerte – szegényebb országokban is – jól alkalmazható, hiszen gyakorlatilag nem igényel eszközöket és nem jár költségekkel. Az asthma ellenes gyógyszerek jelentős részét inhalációs úton közvetlenül a légutakba juttatjuk be. Ennek előnye, hogy a szer közvetlenül a hörgőkbe jut, oda, ahol hatását kifejti. Így jóval kevesebb gyógyszerre van szükség és a jótékony hatás akár perceken belül is jelentkezhet. A rövid és hosszú hatású béta-mimetikumoknál ez a szisztémás alkalmazáshoz képest kevesebb mellékhatást és gyorsabb hatást jelent. Az inhalációs steroidok pedig a mellékhatásoktól való lényegi mentességet hozzák magukkal a szisztémás (tablettás, injekciós) készítményekkel szemben. Hasonló módon juttatjuk be az anticholinergikumokat és az újabban forgalomba kerülő hosszú hatású bétamimetikum + inhalációs steroid kombinált készítményeket, továbbá a ma már alig használt cromoglycatokat.

 

Az asthma krónikus gyógyszeres kezelése

A GINA ajánlásainak megfelelően az 5 év feletti gyermekeket az asthma súlyosságától függően a 3. táblázatban foglaltak szerint kell beállítani.

A heveny panaszok megszüntetésére elsősorban a rövid hatású béta2 agonistákat naponta legfeljebb 3-4-szer alkalmazzuk. Miután a hosszú hatású hörgtágítók között is van olyan (formoterol), amelyik perceken belül hat, a rövid hatású és hosszú hatású béta agonisták elkülönítése már kevéssé egyértelmű. Alapelv, ha a beteg jól van, akkor három hónap múlva a kezelés csökkentése jön szóba.

 

Az 5 év alatti gyermekeknél az előzőekben megadott gyógyszeres ajánlás kis mértékben változik, de a lépcsőbe sorolásnál a légzésfunkciós értékeket – miután nem meghatározhatók – nem lehet figyelembe venni.

 

Az inhalációs steroidok jelentik az asthma legfontosabb kezelési lehetőségét. Segítségükkel – valamennyi nemzetközi ajánlásban szereplően – az asthmás történések alapját képező gyulladást lehet csökkenteni. A korszerű készítmények megfelelő bejuttatási eszközökkel hatékonyak, a mellékhatások pedig minimálisak vagy egyáltalán nincsenek. Általában a gyermekek asthmájánál alacsony vagy közepes adagban (100-400 µg/nap) jól tolerálhatók, a súlyosabb betegeknek ennél többet is kell adni, de a steroid emelésnél a kiegészítő hosszú hatású beta-mimetikum hozzáadása jelenti általában a kedvező megoldást. Az ilyen adagú alkalmazás mellett a mellékvese kéreg szupresszió elmarad, a növekedés, - ha átmenetileg lelassul is – helyre áll és utána a várható felnőtt magasságot érik el a betegek. Az utóbbi években éppen az előbb említett kedvező együttes hatást figyelembe véve kombinációs készítményeket hoztak forgalomba, amelyek inhalációs steroidot és hosszú hatású beta-mimetikumot együttesen tartalmaznak. Ezek előnye az egyszerűbb alkalmazás (egy beszívás kettő helyett), a jobb compliance, bizonyos szinergetikus hatások, stb. az ún. GOAL (Gaining Optimal Asthma controL) vizsgálat – mely fluticasont + salmeterolt tartalmaz – az ilyen kezelési mód határozott előnyét mutatta, a csak steroid terápiával összehasonlítva². Az azonnal ható formoterol a budesoniddal kombinálva rugalmas, a betegség tüneteihez alkalmazkodó kezelést tesz lehetővé^3,4.

 

Az orális vagy parenterális steroid kezelésére a jól beállított asthmás gyermekeknél csak kivételesen kerül sor, és akkor is igen rövid ideig van rá szükség. Az asthma krónikus gyógykezelésének legújabb, lényeges gyógyszerei a leukotrien hatást módosító szerek. Ezek közül Magyarországon a leukotrien receptor antagonisták használata alakult ki^5,6.

 

Specifikus immunterápia (allergén vakcináció)

A specifikus immunterápia (SIT) az allergiás betegségek kezelésének hatékony, integrált része, amelyben nagy tisztaságú specifikus allergént tartalmazó vakcinát emelkedő adagban, majd megfelelő fenntartó dózisban évekig alkalmaznak a betegség tüneteinek és súlyosságának mérséklése, a gyógyszeres kezelés veszélyeinek és költségeinek csökkentése, valamint az allergiás beteg életminőségének javítása érdekében. A SIT célja specifikus immunológiai tolerancia indukálása az alkalmazott allergénnel szemben.

 

Az asthmás roham kezelése

Az asztmás kezelés, amennyiben otthon történhet, és a beteg nincs túl súlyos állapotban, elsősorban a béta2 agonistáknak - a rövid, illetve gyors hatásúaknak - a viszonylag bőséges adásából áll. A beteg 1 vagy 2 ún. puffot szív be belőlük és ezt 20 percenként 3-szor megteheti. Az ez után kialakuló helyzet lesz a további kezelésnek és a tennivalóknak az alapja.

A gyermekkori asthma kezeléséhez már jelenleg is kiváló gyógyszerek és egyéb eljárások állnak rendelkezésünkre, amelyek segítségével ugyan az asthmát meggyógyítani nem tudjuk, de a betegek túlnyomó részének kiváló életminőséget, közel panaszmentes mindennapokat tudunk biztosítani. Amiért ez nincs mindig így, az annak a következménye, hogy a betegek lehetséges optimális kezelését az orvosok gyakran nem írják elő, és a betegek a javaslatokat pontatlanul és részlegesen hajtják végre.

 

Obstruktív bronchitis

A betegség sokszoros összefüggést mutat az asthmával és számos nomenklaturális problémát is felvet. Általában vírusfertőzés (RS vírus, parainfluenza vírus, adeno- esetleg rhinovirus) mutatható ki kórokként. A szerzők olykor bronchitis spasticanak, bronchitis asthmaticanak vagy az angolszász irodalomban wheezy bronchitisnek nevezik.

 

Ma a leghelyesebb ezt a kórképet olyan, általában vírus eredetű, tünetegyüttesnek tartani, amelynek hátterében ott lehet az asthma differenciáldiagnosztikájában említhető úgyszólván valamennyi kórkép. Ha egy csecsemőnél vagy kisdednél minimálisan háromszor előfordult, akkor elég nagy a valószínűsége a hosszabb ideig fennálló, megmaradó obstruktív megbetegedésnek.

 

Allergiás rhinitis       

           

A WHO az allergiás rhinitist a fő krónikus légúti betegségek közé sorolja prevalenciája, az életminőségre, az iskolai teljesítményre, a gyermek gondozójának életvitelére gyakorolt hatása, gazdasági terhe, az asthmával, a sinusitissel és más társuló betegségekkel (conjunctivitis, otitis media, nasalis polyposis, alsólégúti fertőzések, fogászati rendellenességek, malocclusio) való kapcsolata miatt.

 

Definíció

Az allergiás nátha (rhinitis allergica) az orr és az orrmelléküregek nyálkahártyájának allergén- expozíciót követő, sejtes beszűrődéssel járó, IgE közvetítette allergiás gyulladása, melyben az orrdugulás, orrfolyás, tüsszögés, orrviszketés tünetei közül legalább egy, hetente több napon keresztül, napi egy vagy több órán át fennáll.

Az allergiás rhinitis olyan egyéneknél alakul ki, akik tartós IgE választ adnak bizonyos allergénekkel való találkozáskor. Ez a tulajdonság genetikailag meghatározott. Az allergiás rhinitist általában az jellemzi, hogy a panaszok szezonálisan, vagy egész éven át jelentkeznek. A betegek jelentős részénél - főleg a szezonális formában - allergiás conjunctivitis is csatlakozik hozzá.

 

Epidemiológiai adatok

A betegség a civilizált országok legnagyobb részében rendkívül gyakori, a benne szenvedők száma az adott területen talált asthmásokénak 2-3-szorosa. Kezdete legtöbbször a gyermekkor második felére, az adolescens és fiatal felnőttkorra esik. Ennek ellenére 10 év alatti gyermekeknél sem ritkaság. Az előfordulás különböző országokban változó, a lakosság egészére vonatkozóan 8-10 vagy ennél is több százalék, az adolescensekre és fiatal felnőttekre vonatkozóan pedig elérheti a 15-20 %-ot is. Magyarországi adatok szerint 10 % feletti (akár 17 %-os) előfordulással kell számolni. Hazánkban a gyermekek szénanáthája az elmúlt 20 évben vált népbetegséggé.

 

Az allergiás rhinitis atópiás megbetegedés, azaz a T helper lymphocyta rendszer egyensúlyzavarára, továbbá IgE típusú mechanizmusra vezethető vissza. Gyakran fordul elő asthmával vagy atópiás dermatitissel együtt; az allergiás conjunctivitissel való megjelenés pedig majdnem törvényszerű. A betegség pathomechanizmusa az orrnyálkahártyában zajló allergiás gyulladáson alapszik. A betegség klinikai képét a következők jellemzik: orrfolyás, orrviszketés, tüsszögési rohamok, orrdugulás. Ezeket a tüneteket egészíti ki viszketés a fülben vagy a torokban. A csatlakozó conjunctivitis részletezését az erről szóló alfejezetben adjuk meg.

 

Fizikális vizsgálattal bizonyos jellegzetes arctünetek észlelhetők: infraorbitalis sötét gyűrű, az orr dörzsölése miatt megjelenő horizontális orredő, az orrtájék gyakori dörzsölése. A betegség enyhe formája nem befolyásolja az életvitelt, a súlyosabb formák a gyermekek játékát, iskolai teljesítményét korlátozzák, főleg az orrdugulásos forma zavarja az éjszakai pihenést, a szájlégzés miatt szájszárazságot okoz, a beteg nem lázas, de annak érzi magát (szénaláz); fejfájás, koncentrációhiány komplikálja az előbbi tüneteket. A betegség szezonális formája általában minden évben ugyanazon időben lép fel, a kórok a pollen. A betegség perenniális formáját a házipor atka, az állati tollak és szőrök, ritkábban a penészgombák okozzák. A tünetek azonosak a szezonális allergiás nátháéval, de általában az orrdugulás a kifejezettebb és a szemviszketés ritkán okoz problémát.

 

A betegséget számos éven át szezonális és egész esztendőn át tartó (perenniális) formára osztották fel. A WHO 2001-ben keletkezett ajánlása (Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA) a felosztást a panaszok tartama és súlyossága alapján határozta meg (4. táblázat). A kórkép leírásában a tünetek mellett figyelemmel van az életminőséget érintő problémákra is⁷.

 

Az allergiás rhinitis kezelése

Az asthmához hasonlóan a kezelés a kiváltó tényezők lehetséges csökkentésén, a gyógyszeres terápián és az allergén vakcináción (immunterápia) alapul.

·        Az eltávolítható allergéneket távolítsuk el vagy jelenlétüket korlátozzuk

·        Az allergiás náthás gyermeknek a sportolást meg lehet engedni, a szükséges mértékű gyógyszerelés mellett.

·        A gyakori hajmosás, a szem kimosása allergéneket távolíthat el és csökkenti a gyulladásos mediátorok mennyiségét, különösen, ha szempanaszok is vannak.

Gyógyszeres kezelés

·        A gyermekek perenniális/perzisztáló allergiás nátháját a felnőttekéhez hasonlóan kezelik, de az orális szteroidot mindig mellőzik.

·        A gyógyszeres kezelés algoritmusát az 5. táblázat tartalmazza. Sikertelenség esetén gondosan kell mérlegelni a differenciáldiagnosztikai lehetőségeket, áttekintve a beteg compliance-ét. A részletes betegoktatás, valamint a gyógyszerek bejuttatásának gyakorlása nélkülözhetetlen része az allergiás nátha kezelésének.

 

Specifikus immunterápia

A specifikus immunterápia (allergén vakcináció) akkor indikált, ha

·        a szenzibilizálódást okozó allergénnel kapcsolatban IgE mediált kórkép igazolható, (a bőrpróba pozitivitása korrelál a tünetekkel),

·        a szezonális allergiás rhinitis tünetei legalább két szezon óta jelentkeznek,

·        a perenniális panaszok hat hónapnál hosszabb ideje tartanak,

·        a haszon/kockázat arányt minden esetben meg kell fontolni,

·        az allergének száma limitált (egy vagy két klinikailag releváns allergén),

·        a farmakotherápia és az elkerülési rendszabályok elégtelenek.

 

3-4 éven át tart a prolongált remisszió reményével kecsegtető immunterápia. Egyes adatok szerint csökkenti az új szenzibilizációkat és az asthma kialakulásának valószínűségét. A rovarcsípés allergia immunterápiája mellett ezen kezelési mód ebben a kórformában a legsikeresebb.

 

Nagy dózisú sublingualis/lenyelt immunterápia az injekciós immunterápia hatásos alternatívája, ennél csak igen ritkák a nem kívánt reakciók (szájviszketés, gastroenteritis).

 

Prognózis

Az allergiás rhinitis prognózisa jó. Előfordulásának gyakorisága a serdülő- és a fiatal felnőttkorban a legmagasabb. Később a betegek egy része tünetmentessé válhat. Kedvezőtlen prognózist jelent, ha a rhinitisen kívül asthma bronchiale, atópiás dermatitis is jelen van, valamint, ha a beteg dohányzik.

 

Allergiás conjunctivitis

Az allergiás conjunctivitis gyakori kísérő betegsége az allergiás rhinitisnek, atópiás mechanizmusú kórkép. Az allergiás conjunctivitist jellemzi a szezonálisan vagy néha egész éven át fellépő váladékképződéssel, szemvörösséggel és conjunctivális viszketéssel járó állapot.

A megbetegedés háromféle klinikai formában prezentálódik:

Szezonális allergiás conjunctivitis: vizes szemváladék, szemvörösség és conjunctivalis viszketés jellemzi; a betegség a látást nem alterálja.

 

Terápia: nem szedáló antihisztamin az enyhe tüneteknél elegendő, a mastocyta stabilizáló szerek kiválóan csökkentik a panaszokat. Nátrium cromoglycat tartalmú cseppek naponta négyszer adva hatásosak; a szem gyakori vízzel való kimosása meglepően jó eredménnyel jár, eltávolítja időlegesen a pollent és a mediátorokat; a lokális steroid kezelés általában felesleges és a súlyos mellékhatások miatt csak szoros szemorvosi indikáció és felügyelet mellett jön szóba; a lokálisan hatásos antihisztaminikumok, és mastocyta stabilizálók jó eredménnyel alkalmazhatók. de a majdnem mindig egyidejűleg meglévő allergiás rhinitis gyakran képez ilyen indikációt.

 

Perenniális allergiás conjunctivitis: ugyanilyen panaszok, azonban az egész éven keresztül tartanak és legtöbbször csupán kisebb mértékben jelentkeznek. Leggyakrabban a házipor atka okozza, de egyéb perenniális allergén is létrehozhatja.

Terápia: ugyanaz, mint a szezonális formában, immunterápia csupán conjunctivitis miatt itt sem indokolt.

 

Vernalis keratoconjunctivitis: fiúgyermekeknél 5-15 éves kor között szokott előfordulni. A betegnél egyéni és családi atópia van és sokféle bőrpróba pozitív. A keratitis miatt a betegség kezelése és gondozása szemész szakorvos feladata, mert a cromoglycat mellett általában nem kerülhető el a lokális steroid kezelés.

Valamennyi allergiás conjunctivitises formánál kötelező a szemészeti konzílium igénybevétele, hogy a differenciáldiagnosztikai problémákat megoldjuk.

 

 

Gyermekkori allergiás  (atópiás) megbetegedések

Prof. Dr. Cserháti Endre

Semmelweis Egyetem

I. sz. Gyermekklinika

1083 Budapest, Bókay J. u. 53.

 

 

Irodalomjegyzék:

1. Workshop report: Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children. Global Initiative for Asthma (updated 2005.)

2. Bateman E. D., Boushey H. A., Bousquet J., et al: Can Guideline-defined Asthma Control be Achieved? The Gaining Optimal ControL  Study Am J Respir Crit Care Med 2004; doi: 10.1164/rccm.200401-033OC

3. Aalbers R., Backer V., Kava T. T. K., et al: Adjustable maintenance dosing with budesonide /formoterol compared with fixed dose salmeterol/fluticasone in moderate to severe asthma Current Medical Research and Opinions 2004; 20. 225-240

4. Haughney J., Sears M. R.: The application of budesonide/formoterol (Symbicort) adjustable maintenance dosing to real-life clinical practice Int J Clin Pract 2004; 58 (Supppl. 141), 42-46

5. Cserháti E.: Az asthma bronchiale kezelése gyermekkorban Orv. Hetil. 2004; 145. 2275-2284

6. Kovács I.: A leukotrien antagonisták szerepe a gyermekkori krónikus asztma kezelésében Medicina Toracalis 2004; 45-51.

7. Allergic rhinitis and its impact on asthma workshop report: Managment of allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) A Pocket Guide for Physicians and Nurses 2001.

 

 

1. táblázat

 Főbb allergén források

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     2. táblázat