BevezetésA különböző kardiovaszkuláris megbetegedéseknek nemcsak etiopatogenezisük hasonló, de egyidejű fennállásuk ugyanazon betegben is igen gyakori. Élettani értelemben a vese a keringési rendszer integráns része. A vese megbetegedései kedvezőtlenül érintik a szív funkcióit, és ugyanakkor a keringési rendszer betegségei visszahatnak a vese működésére, mely krónikus szívelégtelenség kialakulásához vezethet. A szív funkciózavara, vagy a már kialakult szívelégtelenség által kiváltott patofiziológiai eseménysor, a renális vérátáramlás (RBF) progresszív csökkenésén keresztül vezet a vese funkció zavarához. Ismert tény, hogy krónikus vesebetegekben lényegesen gyakoribbak a kardiovaszkuláris események, mint nem vesebetegekben.1 Míg a koszorúérbetegek aránya az átlag populációban kb. 5-12%, évi 0,28%-os mortalitással, addig a dializált vesebetegek körében 40%, évi 9%-os mortalitással.2 A kardiovaszkuláris események kimenetelét is jelentősen rontja a krónikus vesebetegség fennállása. Akut myocardialis infarctus (AMI) után az egyéves mortalitás nem vesebetegek körében 24%, míg 60-90 ml/min glomerulus filtratios rata (GFR) mellett 46%, és 30-60 ml/min GFR-nél már 66%-os volt Shlipak összefoglaló tanulmánya alapján.3 Krónikus vesebetegségben ezért is kiemelten fontos a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése, a gyakori társbetegségek (hipetónia, diabetes mellitus, hyperlipidaemia) hatékony, korszerű kezelése. Sajnos a gyakorlatban a veseelégtelenség felismerése is sokszor késik. A szérum kreatinin és karbamid-nitrogén szerény emelkedésekor a GFR már jelentősen beszűkült lehet. A GFR megközelítő jellemzésére ajánlott a klinikai gyakorlatban a Cockroft-Gault képlet (1. ábra). Jelen összefoglaló célja felhívni a figyelmet egy régi klinikai felismerésre, miszerint a kardio--renális rendszer egyik komponensének elégtelensége, nagymértékben nehezíti a másik komponens eredményes kezelését.
A kardiovaszkuláris betegségek veseszövődményei A szív és a vese megbetegedései szoros összefüggést mutatnak, hiszen élettani értelemben a vese a keringési rendszer részének tekinthető. A kardiovaszkuláris rendszer normális működésének feltétele a neurohumorális szabályozás, a szív, az artériás és a vénás rendszer, valamint a vese integrált működése. Ez egyben annyit jelent, hogy a vesefunkció zavara közvetlenül érinti a szív funkcióját, és ugyanakkor a szív funkcióromlása tovább rontja a vese állapotát. A bal kamra perctérfogatának kritikus csökkenése akut, vagy krónikus veseelégtelenséghez vezethet.4 A vese pangása nagyvérköri pangás következtében jön létre, amelyet balszívfél elégtelenséghez táruló jobbszívfél elégtelenség, vagy önállóan a jobbszívfél elégtelensége, illetve beáramlási akadályozottsága okoz. A szív elégtelensége adódhat a szisztolés funkció (inotrópia csökkenése, volumen és/vagy nyomásterhelés) és a diasztolés funkció zavara (compliance, és relaxació zavar, konstriktív rendellenesség) következtében. Bármilyen okból is alakul ki a szív elégtelen működése előrehatva a vese vérátáramlása (RBF) csökken, visszafelé hatva a vese pangását okozza. Mindezek számos hormonális és humorális tényező aktiválódását, illetve módosítását indítják el. Az RBF csökkenése, ill. a vesetubulusok nátrium tartalmának csökkenése a renin-angiotenzin-aldoszteron (RAA) rendszer aktiválódását, és a disztális tubulusok nátriumreabszorpciójának fokozódását idézi elő. A megnövekedett ADH termelés és a disztális tubulusok vízreabszopciója következtében kialakult volumennövekedés tovább növeli a szív terhelését, és az ödéma képződést. Fokozódik a szimpatikus aktivitás, nő az endothelin szint. A vese vénás elfolyásának akadályozottsága növeli a nephronokban uralkodó nyomást. A pangásos hypoxia miatt a glomeruluskapillárisok permeabilitása megnő. Proteiunuria, haematuria lép fel. A vese kiválasztó funkciója fokozatosan romlik, azotaemia, uraemia alakul ki. Kompenzáló tényezőként a pitvari natriuretikus peptid (ANP) termelődése fokozódik. Ezek a folyamatok jelentősen befolyásolják az intrarenális vaszkuláris szabályozást, mind az afferens, mind az efferens arteriolák területén. Ugyanakkor szisztémás vazokonstrikciót is okoznak.5 Az RBF kezdeti mérséklődése arányos a perctérfogat csökkenésével. (Az RBF 20 és 80 év között a szív perctérfogatának 12-20%-t teszi ki). Mindez azt jelenti, hogy szívelégtelenségben a vese arteriolás érellenállása a szisztémás vaszkuláris ellenállással azonos mértékben nő.6 Előrehaladott, súlyos szívelégtelenségben már a nyugalmi perctérfogat és a veseperfúzió is jelentős mértékben csökken, a vas afferens arterioláinak vazokonstrikciója dominál, a GFR csökken. A szívelégtelenséghez társuló veseelégtelenség általában 70-75 Hgmm-es szisztémás artériás középnyomás mellett manifesztálódik. Klinikai jelei az oligurián kívül a volumenretenció, a hagyományos orális kezelésre refrakter ödéma képződése és az azotaemia. Ritkán jár nagyfokú proteinuriával. A szívelégtelenség kezelésére csökkennek, illetve meg is szűnhetnek a veseeltérések. Akut szívelégtelenség esetén a korábbi mechanizmusok közül a RAA rendszer aktivációjából adódó fokozott aldoszterontermelés (rövid expozíciós idő) általában még nem játszik szerepet. Ezzel magyarázható, hogy a korai szakban még a fokozott volumen és főleg ödéma képződés még nem manifesztálódik. Ebben az időszakban elsősorban a fokozott szimpatikus aktivitás és reninszekréció a meghatározó. A megnövekedett végdiasztolés nyomás és a pitvari beáramlás a fokozott előterhelés miatt szintén fokozott, melynek oka a perifériás vazokonstrikció, és a következményes vérvolumen átrendeződés a periféria felől centrális irányba. Emiatt a renális hypoperfúzió tovább fokozódik. Fokozott renin termeléssel maga a vese is hozzájárul az akut szívelégtelenség súlyosbodásához. A keringésben felszabaduló angiotenzin II az AT I receptorokon keresztül hatva fokozza a vazokonstrikciót, az afterload növekedését.7 A fent leírtak alapján látható, hogy a szív és keringési betegségek káros hatással lehetnek a vesefunkcióra, és a bal kamra perctérfogatának kritikus csökkenése heveny, vagy idült veseelégtelenséghez vezethet.
Vesebetegségek kardiovaszkuláris szövődményei A bal kamrai funkciózavar, a manifeszt szívelégtelenség a krónikus veseelégtelenség gyakori velejárói. Az egyidejűleg fennálló hipertónia, dyslipidaemia, vagy diabetes mellitus kedvez az atheroszklerozis és koronáriabetegség kialakulásának, és progressziójának. A krónikus vesebetegekben lényegesen gyakoribbak a kardiovaszkuláris események, mint nem vesebetegekben. 1998-ban a világon 13 millióra becsülték a beszűkült vesefunkcióval élő betegeket, de számuk megduplázódását jósolják néhány éven belül.1 A szívelégtelenség kialakulásában vesebetegek esetében fontos szerepet játszik a fokozott szimpatikus idegrendszeri aktiváció, a bal kamrai volumen és nyomásterhelés, az alapbetegség okozta ion és pH eltérések, a hypoxaemia, az uraemiás cardiomyopátia, a renális anaemia, valamint a lehetséges társbetegségek jelenléte (hipertónia, diabetes mellitus, szekunder hyperparathyreosis). Alapvető a fokozott volumenterhelés szerepe. Jelentős a folyadék- és só visszatartás, a nátrium, káliumretenció. A gyakran meglévő hipertónia rezisztenciaterhelést jelent a szívnek, nő a falfeszülés, és ez által az oxigén igény. A falfeszülés csökkentésére a szívizom hipertrófizál (Laplace-törvény), de ez tovább emeli az oxigén igényt. Az intersticiális térben ödéma, fibrozis alakul ki és a hemodinamikai okokon kívül egyéb tényezők (angiotenzin II, aldoszteron, parathormon, anaemia) is elősegítik a szívizom hipertrófia kialakulását, mely számos kardiális szövődményhez vezethet. Ugyanakkor veseelégtelenségben gyakran észlelhető a compliance, a nagyerek tágulékonyságának csökkenése. A balkamra hipertrófia gyakorisága egyes vizsgálatok szerint arányos kreatinin clearance csökkenésével, és 25 ml/min érték alatt a balkamra hipertrófia gyakorisága megközelíti az 50%-ot.8 Különös figyelmet érdemel a vesebetegek anaemiája is, mivel a balkamra hipertrófia fokozódása és a pangásos szívelégtelenség kialakulása alacsonyabb hemoglobin szint mellett következik be. Fontos az anaemia rendezése.9 Krónikus vesebetegekben a perifériás erek kalcifikációja is fokozott, mely hátterében a magas parathormon-szekréció áll. Mindezzel hozzájárul az afterload növekedéséhez és a balkamra funkciózavarához. Mindezek alapján érthető, hogy a krónikus vesebetegek gyakran valamilyen kardiovaszkuláris ok miatt halnak meg. Emiatt fontos a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése krónikus vesebetegségben. Az általános orvosi gyakorlatban is fontos annak ismerete, hogy melyek azok a tényezők, vagy állapotok, amelyek idült vesebetegség kialakulására hajlamosítanak. Ide sorolható rizikófaktorok a 60 év feletti életkor, a diabetes mellitus, a hipertónia, illetve a mikroalbuminuria, proteinuria, dyslipidaemia, hyperphosphataemia, hyperhomocysteinaemia, anaemia, melyek a kardiovaszkuláris mortalitás fokozott kockázatát erősítik meg.7 Tekintettel arra, hogy a koronáriabetegség prognózisa is rosszabb vesebetegekben, mint nem vesebetegekben a kezelést korán, még az aszimptomatikus stádiumban kell kezdeni és sokkal agresszívabb terápiát igényel ezen betegcsoport.
A kardiovaszkuláris rendszer normális működésének feltétele a neurohormonális szabályozás, a szív, az artériás és vénás rendszer, valamint a vese integrált működése. Ez egyben azt is jelenti, hogy a veseműködés zavara kedvezőtlenül érinti a szív funkcióját, de a szívműködés romlása tovább rontja a vese állapotát. A bal kamra perctérfogatának kritikus csökkenése heveny, vagy idült veseelégtelenséghez vezethet. A progresszív veseelégtelenség magas rizikótényezőnek tekinthető koszorúér betegségben. Felmérések szerint az orvosok nem elég agresszívek a vesebetegek kardiológiai kivizsgálásában és terápiájában. A kardio-renális rendszer mindkét komponensére történő odafigyelés csökkentheti csak a krónikus vesebetegségben szenvedők kardiovaszkuláris halálozását, valamint a szív funkciózavara, vagy a már kialakult szívelégtelenség által kiváltott veseelégtelenség progresszióját.
Irodalomjegyzék:
|
El