Bevezetés

A szerző a leggyakoribb urológiai megbetegedéssel, a prosztata jóindulatú megnagyobbodásának tárgyalásával foglalkozik. A benignus prostata hyperplasia (BPH) 40 éves korban a férfiak 20%-ánál kimutatható, s a korral fokozatosan egyre gyakoribbá válik. 80 éves korra a BPH már mintegy 80%-ban igazolható szövettanilag. A betegség gyakorisága, az idősödő társadalmunkban fokozatosan emelkedik és a betegek nagyobb része elsőként családorvosát keresi fel a problémákkal. A dolgozatban megbeszélésre kerülnek a feltételezhető kiváltó okok, pathológiai tényezők, a kórkép tünettana, diagnosztikája és terápiája.

Epidemiológia, pathofiziológia

Benignus Prosztata Hyperpláziának (BPH), vagyis jóindulatú prosztata-megnagyobbodásnak a prosztatát alkotó kötőszöveti, simaizom és mirigysejtek felszaporodását nevezzük. A jóindulatú prosztata megnagyobbodás egy hyperpláziás folyamat, ami azt jelenti, hogy a sejtek száma gyarapszik (szemben egyes úgynevezett hypertrófiás betegségekkel, ami sejtméret növekedést jelent).

A szövettani elváltozás 30 éves kor alatt gyakorlatilag nem fordul elő, a 41-50 év közöttiekben 20%, az 50-60 éveseknek már mintegy felében, míg a 80 év felettiek több mint 90%-ban mutatható ki. A sejtek felszaporodása tehát a korral arányosan nő. A panaszok és a kor vizsgálatakor azt találták, hogy az 55 évesek közel 25%-ánál, a 75 évesek felénél fordul elő a BPH által okozott vizelési panasz.

A folyamat hátterében endokrin, azaz hormonális anyagcsere folyamatok állnak. Egyik fő szerepet a tesztoszteron hormon játssza, ami a here Leydig-féle interstitialis sejtjeiben termelődik. Termelődése a központi idegrendszer egyes részeinek (hipotalamusz, hipofízis) hormonális szabályozása alatt áll. A tesztoszteron a prosztata sejtbe bejutva 5a reduktáz enzim által dihidro-tesztoszteronná alakul. Így alakul ki a tesztoszteron biológiailag aktív lebomlási terméke.

A benignus prosztata hyperplázia kialakulásában mind az ösztrogén, mind az androgén típusú hormonok szerepet játszanak. Az ösztrogének érzékennyé teszik a prosztata szövetét az androgének (dihidro-tesztoszteron) növekedést serkentő hatása iránt, oly módon, hogy a dihidro-tesztoszteron receptorainak képződését fokozzák. Ez a mechanizmus magyarázza az ösztrogének és androgének közötti szinergista hatást. Így a korral csökkenő tesztoszteron szint ellenére a korral fokozódó ösztrogén termelés megkönnyíti az androgének hatását a prosztatára.

A jóindulatú prosztata megnagyobbodás pathofiziológiája összetett. A prosztata hyperplázia növeli a húgycső ellenállását, ezáltal változásokat hoz létre a húgyhólyag funkciójában. A BPH elsődlegesen a prosztata húgycső körüli részén, az úgynevezett tranzicionális (átmeneti) zónában elhelyezkedő mirigyekből alakul ki. Az emberi prosztata egyik fontos jellemzője, hogy kötőszövetes tok veszi körül, ami fontos szerepet játszik a prosztata megnagyobbodás tüneteinek, így a benignus prosztata hyperplázia tüneteinek kialakulásában. A növekvő szövetmennyiség nyomását a prosztata tokja közvetíti a húgycsőre, ezáltal növekszik a húgycső ellenállása. A prosztata méretén kívül sok egyéb tényező is szerepet játszik az elzáródás kialakulásában, így a dinamikus húgycső ellenállás, a prosztata tokja, illetve a különböző anatómiai variációk. Megemlítendő a sok esetben előforduló középlebeny, amikor a prosztata periuretrális, húgycsőkörüli zónájából alakul ki a jóindulatú prosztata megnagyobbodás.

A BPH tünetei

A prosztata megnagyobbodás okozta vizelési panaszokat régebben dysuriás panaszoknak nevezték. A panaszokat nagyrészt a jóindulatú prosztata megnagyobbodás okozza (BPE – Benign Prostatic Enlargement), illetve az általa okozott hólyagnyaki obstrukció (BOO – Bladder Outlet Obstruction). Azonban a tünetek alapján nem dönthető el egyértelműen, hogy ezekért a hólyagnyak, prosztata vagy a húgycső elváltozása a felelős, ezért bevezették az általános alsó húgyutak tünetei (LUTS – Lower Urinary Tract Symptoms) kifejezést. A LUTS mértékétől és a beteg érzékenységétől függő mértékben hátrányosan befolyásolja az életminőséget. Több vizsgálat is igazolta, hogy a prosztata mérete (BPE), a hólyagnyaki obstrukció (BOO) és a tünetek (LUTS) között csak laza összefüggés áll fenn. Vannak tehát olyan betegek, akiknek jelentős mértékű prosztata-megnagyobbodása ellenére nincsenek, vagy alig vannak tünetei, míg léteznek olyanok is, akiknek kifejezett dysuriás panaszai hátterében nem mutatható ki a prosztata megnagyobbodása.

A tünetek két csoportra oszthatók: ún. obstruktív- és irritatív tünetekre. Az első csoportért a megnagyobbodott prosztata felelős, mechanikusan szűkítve a prosztatikus húgycsőszakaszt subvesicalis obstrukciót, ún. statikus obstrukciót okozva. A vizelet akadozva, erőlködésre indul, gyengül a vizeletsugár, a vizelés közben hasprést alkalmaz a beteg. Gyakori vizelési ingerek, éjszakánkénti többszöri felkelés jellemzi. A végstádiumban teljes vizeletrekedés lép fel. Ez gyakran ijesztő, hirtelen jelentkező, nagy fájdalmat okozó tünet, amit a sürgős hólyagkatéterezés azonnal megszüntet. Hosszú ideje tartó betegség mellett gyakori a húgyúti infekció, a hólyagkövesség. Napjainkban már ritka, de előfordul, hogy a vizeletretenció következtében kialakult kétoldali vesepangás, krónikus veseelégtelenség tüneteivel jelentkezzen a beteg. A vizeletcsepegésnek egy speciális formája a túlfolyásos inkontinencia (ischuria paradoxa) is a BPH késői stádiumának a tünete.

Az irritatív tünetekért, a hólyagnyak és a prosztata simaizom elemeinek tónusfokozódásából adódó dinamikus obstrukció a felelős. A kórélettani alapja, az itt nagy számban elhelyezkedő alfa-1-receptorok adrenerg stimulációjára létrejövő, fokozott ingerlékenység. A beteg úgy érzi, hogy hólyagja nem ürül ki vizelés után, szakaszos vizelésről és hirtelen jelentkező, parancsoló vizelési ingerekről számol be. Jellemző panasz lehet a vizelet visszatartásának képtelensége az ingerek esetén és az akaratlan vizeletelcsepegés.

A BPH diagnosztikája

Az urológust dysuriás panaszokkal felkereső betegeknél, a fizikális vizsgálat során transrectalis digitális vizsgálattal történik a prosztata tapintása. Ennek során megközelítő becslést kapunk a prosztata méretéről, nagy jelentősége van a prosztatarák szűrése szempontjából. Hasi ultrahang vizsgálat során a prosztata térfogatának meghatározása lényegesen pontosabb, de a legjobb eredményt a transrectalis UH vizsgálat során kapjuk. A prostata mérete nincs egyenes arányban a tünetekkel, de a konzervatív kezelés nyomon követésére és amennyiben szükséges, a műtéti típus megválasztásához elengedhetetlen a pontos ismerete. Szintén suprapubicus ultrahang vizsgálattal történik a vizeletretentio mérése is, amely a hólyagban a vizelés után maradó vizelet mennyiségének meghatározását jelenti.

A tünetek súlyosságát, életminőséget rontó hatását egy kérdőívvel lehet meghatározni. A Nemzetközi Prosztata Tünet Pontrendszer (International Prostate Symptom Score – IPSS), magyar fordításának kitöltése jó megközelítéssel ad választ erre a kérdésre.

A vizsgálatok következő lépése egy egyszerű urodinamikai módszer, a vizelet áramlásának mérése, az uroflowmetria. A vizsgálat során meghatározzuk a maximális áramlási sebességet (Qmax), és az átlagos áramlást. Jellemző az uroflow görbe formája is.

A fenti vizsgálatokat a kezelést ellenőrző viziteken ismételten elvégezve jó képet kapunk a betegség tüneteinek javulásáról, vagy az esetleges súlyosbodásáról.

Miután a fenti panaszokkal jelentkező betegek életkora általában ötven év felett van, az évenkénti PSA vérvizsgálat, a prosztatarák szűrése szempontjából szintén ajánlott.

A BPH gyógyszeres kezelése

A BPH kezelésére az évezredek óta ismert gyógyhatású készítmények és ezek modern kiszerelései mellett, az 1990-es évekig csak a különböző műtéti megoldások voltak alkalmazhatóak. Jelenleg a BPH kezdeti stádiumában alkalmazható fitoterapeutikumok mellett, két különböző hatásmechanizmusú gyógyszercsoport, az 5-alfa-reduktáz bénítók és az alfa receptor blokkolók állnak rendelkezésre.

Növényi kivonatok

A növényi alapú készítmények, az ún. fitoterapeutikumok a BPH kezelésében a tünetek kialakulásának megelőzésében, a kezdeti tünetek kezelésében és a vizelési paraméterek javításában kaptak jelentős szerepet az utóbbi évtizedben. A fitoterapeutikumok hatásmechanizmusa sok esetben nem pontosan ismert. A hatásért rendszerint többféle hatóanyag összessége a felelős. Delta-5 és -7-szterolok, szabad zsírsavak és ezek észterei, poliszacharidok, zsírok és éterolajok váltják ki a gyulladás és ödémacsökkentő, valamint a prosztaglandin-szintézist gátló és/vagy alfa reduktáz bénító hatást.

Elérhető velük az irritatív tünetek mérséklése, de az közelmúlt vizsgálatai egyes készítmények vizeletáramlást fokozó hatását is igazolták.

Az egyik legrégebben fenti indikációban alkalmazott gyógynövény a kisvirágú füzike, a csalángyökér és a liliomgyökér.

Hazánkban nagyon kedvelt gyógyhatású készítmény hatóanyaga a tökmagolaj (Cucurbita pepo - Peponen), amely delta-7 szterol tartalma a dihidroszteron kötődését gátplja. Nyílt klinikai vizsgálat bizonyítja, hogy több hónapos alkalmazásakor javul a vizeletáramlás, csökken a visszamaradó vizelet mennyisége. Egy kombinált, több növény kivonatát tartalmazó gyógyhatású készítmény (Prostazyn) a csalángyökér, törpepálma és aranyvessző kivonatainak kedvező hatásait – enyhe antiandrogén, antiösztrogén, kis mértékű gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító és diuretikus - egyesíti.

A nem vényköteles gyógyszerek között a törpepálma ( Sabal serrulata/Serenoa repens – Strogen Uno, Prostamol Uno) termésének különböző összetételű kivonatát tartalmazó készítmények hosszútávú, követéses vizsgálatban is bizonyították hatékonyságukat a vizeletürítési paraméterek javításában. Növényi alapú gyógyszer még az Pygeum africanum kérgének kivonatát tartalmazó Tadenan is. A rozspollen tisztított kivonatát (Pollstimol) placebokontrollált duplavak vizsgálattal igazolt gyulladáscsökkentő hatása miatt elsősorban ödematikus BPH-ban ajánlott rendelni.

A növényi alapú gyógyszerek alkalmazásának előnye lehet a korai stádiumban elérhető kifejezett hatás és az egyéni érzékenységet kivéve az alig tapasztalható mellék- és kölcsönhatás.

5-alfa-reduktáz bénítók

A finasteridet (Proscar, Prosterid) 1990 óta alkalmazzák a BPH konzervatív, gyógyszeres terápiájaként.

A gyógyszer egy enzimblokkoló, hatásmechanizmusa, hogy az 5-alfa-reduktáz enzimet blokkolja, így a tesztoszteronnak dihidrotesztoszteronná (DHT) alakulása akadályozott. Az aktív hormon szintjének süllyedése után, a prosztata méretének lassú csökkenése következik be.

5-alfa-reduktáz terápiát 40 ml-nél nagyobb prosztata esetén célszerű alkalmazni. A terápiának minimum 3 hónapig kell tartania, a vizelési panaszok javulásának mértéke először ezen időintervallum után mérhető. A vizelet nyomás-áramlás görbéje, az uroflow vizsgálat során a vizelési áramlás maximumának értéke 25%-kal javulhat.

Az 5-alfa-reduktáz kezelés során mindenképpen figyelni kell arra, hogy a gyógyszer felére csökkenti a PSA szintet, így a prosztatarák kimutatása szempontjából félrevezethető lehet.

Alfa 1 adrenerg receptorblokkolók

Az alfa 1 blokkolóknak az irritatív tünetekre gyakorolt előnyös hatása a hólyagnyak, a prosztata és a húgycső izomtónusának csökkentésén nyugszik. A megnagyobbodott prosztatában nagy százalékban mutatható ki simaizom szövet. Ennek tónusát az autonóm idegrendszer szabályozza. A húgycsőre kifejtett nyomás 40%-áért ez az izomzat a felelős. Egyedül az idegi behatás gátlásával csökkenteni lehet az izomzat tónusát és ezzel a húgycső kompresszióját.

Ennek következtében csökken az obstrukció mértéke, javul a maximális vizeletsugár, csökken a reziduális vizeletmennyiség, és a tüneti pontszám (IPSS) is szignifikánsan csökken. Vizsgálatokkal igazolták, hogy a prosztata simaizmaiban és a hólyagnyakon túlnyomóan alfa 1 receptorok, míg az érrendszerben inkább alfa 2 receptorok találhatók, ezért a BPH kezelésében ma már szelektív alfa 1 receptorblokkolók alkalmazása a korszerű.

A vizelés javulását a beteg már néhány nap után észleli. Miután még a modern alfa receptor blokkoló szerek is hatnak kismértékben az erek falában lévő alfa 2 adrenerg receptorokra orthostatikus hypotoniát, ritkábban szédülést, fejfájást, szívdobogást okozhatnak. A gyógyszer bevezetésekor rendszeres vérnyomáskontroll ajánlott.

Finasteriddel szemben az alfa 1 blokkolók előnyösek kis mértékű prosztata esetén, és pozitív hatást mutatnak erekciós zavarokra is. Az első készítmény a Prazosin (Minipress) volt, majd ezt követte az Alfuzosin (Alfetim, Alfetim Uno), Terazosin (Hytrin, Setegis), Tamsulosin (Omnic Tocas, Tamsol), Doxazosin (Cardura XL).

A BPH műtéti kezelése

Amennyiben a betegség súlyossága, a konzervatív kezelést már nem teszi lehetővé, a prosztata jóindulatú daganatának eltávolítására különböző műtéti eljárások vannak az urológus kezében. A műtéti típusok között arany standardnak, és egyben leggyakoribbnak számít a prosztata transurethralis resectiója (TURP) és a nyílt prostatectomia. A prosztata TUR jelentőségét kiemeli, hogy ez a leggyakoribb urológiai műtét, és a második leggyakoribb műtéti beavatkozás férfiakon a cataracta műtéte után. Magyarországon évente mintegy 8000 ilyen beavatkozás történik. Az utóbbi évtizedekben az előbb említett két műtétfajtán kívül számos minimálisan invazív eljárást fejlesztettek ki, illetve keresték, keresik helyét a gyakorlatban. Nem titkolt cél, egyrészt a műtéti szövődmények, morbiditás, mortalitás csökkentése, másrészt a kutatások során finomított hőhatáson alapuló új módszerek kipróbálása.

A prosztata transurethralis resectiója során, egy erre a célra kifejlesztett műszerrel a rezektoszkóppal történik az operáció. Húgycsövön keresztül, a műszer ravasszal mozgatható elektromos kacsával 3-5 mm szélességű, hosszúkás félhengerenként lehet a prosztata jóindulatú daganatát eltávolítani. A műtét előnye a bőrvágás nélküli technikán, az alacsony intra- és posztoperatív szövődményszámban és a beteg gyors felépülésén, rövid kórházi tartózkodáson alapszik. Hátránya, hogy bizonyos prosztata méret felett, ez iskolánként változóan 50-70 ml a műtét nem alkalmazható. Ennek oka, hogy a beavatkozás ideje nem tarthat egy óránál tovább, mert különben a szövődmények, köztük a legveszedelmesebb TUR-szindróma száma emelkedhet.

A nyílt prostatectomia során a dülmirigyet, a has felől a szeméremcsont felől ejtett metszésből lehet megközelíteni. Korábban a gáton át való megközelítést is alkalmaztak, jelenleg azonban jóindulatú megnagyobbodás esetén ezt nem végezzük. Magának a prosztata adenomának az eltávolítása két irányból, a hólyag mellső falának megnyitásával járó, ú.n. transvesicalis behatolásból, vagy a szeméremcsont mögött, a hólyagnyak alatt történő közvetlen rávágással, ú.n. retropubikus feltárásból lehetséges. Hazánkban a transvesicalis prostatectomia elterjedt el. A módszer előnye, hogy a TUR műtétre, a nagy méret miatt már nem alkalmas prosztatát is el lehet távoltani. További előnye, hogy a jó válóréteget adó hyperplasiás daganatszövet, egyben, minimális vérzéssel enucleálható. Hátránya a szövődmények magasabb száma, hosszabb gyógyulási és kórházi tartózkodási idő.

A különböző alternatív műtéti beavatkozásra összességében jellemző a kisebb műtéti megterhelés, amely miatt „high-risk” betegeken is alkalmazni lehet. További előnyük az alacsonyabb vérzés és TUR-syndroma szövődmény arány. Hátrányuk a magasabb költségigény, alacsonyabb hatásosság és a szövettani feldolgozásra nyert preparátumok hiánya, vagy csökkent mennyisége. A csoportba tartoznak a különböző lézeres prosztata műtétek, az ultrahangvezérelt lézerkoaguláció (TULIP), a side-fire (oldaltsugárzó) lézerszálműtét, az interstitialis lézerkoaguláció (ILC), és a legmodernebb és egyben legtökéletesebb, de még az előbbieknél is költségesebb Holmium-YAG lézer prostatectomia (HoLRP). További, ugyancsak hőenergián alapuló alternatív módszer, a High-intensity focused ultrasound (HIFU) (magas energiájú fókuszált ultrahang), a Transurethral Needle Ablation (TUNA) (húgycsövön keresztülvezetett tű), a Transurethral microwave thermotherapy (TUMT) (húgycsövön keresztülvezetett mikrohullámú hőenergia), a Water inducted thermotherapy (WIT) (forró vízzel végzett termoterápia) és aTransurethral elektrovaporisatio (TEVAP).

Meg kell említenünk azt a betegcsoportot, akiknél a kockázat olyan magas, hogy műtét nem végezhető el. Ilyen esetekben állandó húgycső, vagy suprapubicus katéter alkalmazható, a meghatározott időszakonkénti cserével. Ismertek a prostatikus húgycsőszakaszba implantált áthidaló stentek is, mint a BPH alternatív kezelési formái. Az indikációját ennek az eljárás is a műtéti beavatkozásra nem alkalmas esetek adják. Bár az elmúlt 20 évben különböző anyagú, méretű intraprostatikus stenteket fejlesztettek ki, a gyakorlatban nem terjedtek el.

Összefoglalás

Az urológiai rendeléseken panasz miatt jelentkező férfiak leggyakoribb megbetegedése a benignus prosztata hyperplasia. További jelentőségét adja a kórképnek, hogy a növekvő átlagéletkor miatt a BPH miatt kezelt férfiak száma tovább emelkedik, gyakorlatilag népbetegségnek nevezhető. A hatékony konzervatív kezelés, széles gyógyszerpaletta miatt a műtét elkerülhető, vagy későbbre halasztható. Általában a panaszokat elsőként családorvosának említi a beteg, így a tünetek, kezelési lehetőségek ismerete hasznos számára. További előnyt jelent ez abban az esetben, amikor a kezelés beállítását végzi az urológus, majd a gyógyszer felírása a két szakorvosi kontroll között a családorvosnál történik.

Dr. Riesz Péter

Semmelweis Egyetem Budapest

Urológiai Klinika

1085 Budapest, Üllői út 78/b

Irodalomjegyzék:

1. Andersen JT et al : Finasteride significantly reduces acute urinary retencion and need for surgery in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Urol.1997;49:839-845.

2. Beckman TJ, Mynderse LA.: Evaluation and medical management of benign prostatic hyperplasia. Mayo Clin Proc. 2005 Oct;80(10):1356-62. Erratum in: Mayo Clin Proc. 2005 Nov;80(11):1533.

3. Boyle P et al.: Prostate volume predicts outcome of treatment of benign prostatic hyperplasia with finasteride: meta-analysis of randomized clinical trials. Urol. 1996;48:398.

4. Cambell’s Urology. Philadelphia, Saunders, 1998.

5. Gupta N, Kumar R, Dogra PN, Seth A: Comparison of standard transurethral resection, transurethral vapour resection and holmium laser enucleation of the prostate for managing benign prostatic hyperplasia of >40 g. BJU Int. 2006 Jan;97(1):85-9.

6. Marberger M: Optimising the Medical Management of Benign Prostatic Hyperplasia Eur.Urol.2004;45:411-419

7. O Lear et al: Improvements in benign prostatic hyperplasia specific quality of life with dutasteride, the novel dual 5 alfa reduktase inhibitor. BJU Int 2003;92:262-266.

8. Petri G: Fitoterápia az orvosi gyakorlatban Springer Orvosi Kiadó, 1999.

9. Riesz P, Sterlik G: A prostata alternatív műtétei. Romics I (szerk): Prosztata betegségei. Budapest. 2005. 154-157.

10. " style="color: blue; text-decoration: underline; text-underline: single"> Roehrborn CG.: Drug treatment for LUTS and BPH: New is not always better. Eur Urol. 2005 Nov 4; [Epub ahead of print]

11. Romics I: Az urológia tankönyve, Semmelweis Kiadó Budapest, 2004.

12. Romics I (szerk): Benignus prostata hyperplasia GB Budapest, 1996.

13. : Combination therapy for the pharmacological management of benign prostatic hyperplasia : rationale and treatment options. Drugs Aging. 2005;22(11):901-12.