Laktóz intolerancia

alcim

Következô  
  cikk

Dr. Juhász Márk Ph.D.

Semmelweis Egyetem, ÁOK,

Összefoglalás

A tejcukor (laktóz) emésztését a vékonybél-nyálkahártya kefeszegélyében működő laktáz végzi. Az enzim aktivitása gyermekkorban magas, de a legtöbb emlősben, így az emberben is az életkorral ez az aktivitás lecsökken. Az emberek egy jelentős része azonban egész életében képes tejtermékek fogyasztására. Az egyes népességi csoportok között a fenotípus variabilitása igen magas. A laktáz gén két polimorfizmusa (C/T13910, G/A22018), illetve a típusos tünetek és a kilégzési teszt eredménye között szoros kapcsolat áll fenn. Populáció szinten a legfőbb diagnosztikai visszajelzés a tejcukormentes étrend bevezetését követően a típusos panaszok (hasmenés, görcsös hasi fájdalom, puffadás, hányinger) megszűnése, illetve perzisztálása. Ez az összefoglaló rövid áttekintést nyújt a tejcukorérzékenység (laktóz intolerancia) legfontosabb diagnosztikus és terápiás vonatkozásairól.

Szinonimák és kulcsszavak: laktóz malabsorptio, laktóz maldigestio, hypolactasia, osteopenia, laktáz deficiencia, diszaharidáz deficiencia

Summary

Lactase is located in the brush border of the small intestine and is responsible for digestion of lactose. The activity of this enzyme is high and vital during infancy, but in most mammals, including most humans, lactase activity decreases with age. In other healthy humans, lactase activity persists at a high level throughout adult life, enabling them to digest lactose as adults. This dominantly inherited genetic trait is known as lactase persistence. The geographic distribution of these different lactase phenotypes in human populations is highly variable. Two polymorphisms, C/T13910 and G/A22018, linked to hypolactasia, correlate with breath hydrogen and symptoms after lactose. The crucial diagnostic feedback is the prolonged effect of dietary removal of lactose. Patients diagnosed as lactose intolerant must be advised of "risk" foods, inadequately labelled, including processed meats, bread, cake mixes, soft drinks, and lagers. This review highlights the wide range of systemic symptoms caused by lactose intolerance and the most practical diagnostical and therapeutical implications.

Synonims and keywords: lactose malabsorption, lactose maldigestion, hypolactasia, osteopenia, laktase deficiency, disaccharidase deficiency

----------------

Bevezetés

A laktóz intolerancia gyakori betegség, melyben a duodenum kefeszegélyében működő laktáz enzim aktivitása csökkent, ezáltal a laktóz nem bomlik el két összetevőjére, glukózra és galaktózra. A laktáz deficiencia a diszaharidáz deficiencia leggyakoribb formája. A laktázszint rövid idővel a szülés után a legmagasabb, ezután az életkorral folyamatos laktózbevitel ellenére is csökken. Az emlős állatok felnőtt korukra elveszítik laktózbontó képességüket. Az emberben a betegség 20-40 év között jelenkezik. A föld népességének 75%-a laktázhiányos: az ázsiai, dél-amerikai és afrikai rassz mutatja a legnagyobb hajlamot a laktáz deficiencia kialakulására¹. Ezzel szemben az észak-európai és az India észak-nyugati részéről származó populációk tagjainál felnőttkorban is elegendő mértékű a laktázaktivitás. [A laktóz intolerencia hivatalos britt honlapján szereplő epidemiológiai adatok szerint a laktóz intolerancia gyakorisága a kaukázási gyökerekre vissszavezethető népeknél 10-15%, a mediterrán népeknél 50%, az afro-amerikaiaknál 75%, az ázsiai népeknél pedig 95%.]². A laktáz gén két polimorfizmusa (C/T13910, G/A22018), illetve a típusos tünetek és a kilégzési teszt eredménye között szoros kapcsolat áll fenn³. Férfiak és nők egyforma gyakorisággal érintettek. Érdekesség, hogy a laktázhiányos nők kb. 40%-a a terhesség alatt visszaszerzi a laktózbontó képességet, ennek oka valószínűleg a lassabb tranzitidő és a bakteriális adaptáció. A laktóz intolerancia morbiditása alacsony, szövődményként az osteopenia említhető meg.

A laktóz egy a tejben és tejtermékekben előforduló diszacharid. A laktózból hidrolízis során monoszacharidok szabadulnak fel, ezek képesek felszívódni a vékonybél nyálkahártyájáról. Laktázhiány esetén elmarad a bevitt laktóz hidrolízise. Az emésztetlen laktóz ozmotikus hatása elektrolit- és folyadékszekrécióhoz vezet egészen az ozmotikus ekvilibrium eléréséig. Az ozmózis révén kialakult béldistensio felgyorsítja a vékonybéltranzitot, ezáltal fokozódik a maldigestio. A vastagbélben élő bélbaktériumok a vastagbélbe került szabad laktózt rövidláncú zsírsavakra, végül széndioxidra és hidrogénre bontják le. Az emésztőszervi panaszok széles skálájáért a szabad víztartalom megnövekedése, a felgyorsult béltranzit és a keletkezett hidrogén a felelős⁴.

Az autoszómális recesszíven öröklődő congenitalis laktóz intolerancia nagyon ritka kórkép. Az elégtelen laktázszint miatt fellépő primer laktóz intolerancia a gyermekkor után kezdődik. A szekunder, vagy szerzett laktáz deficiencia egy a vékonybelet (is) érintő betegség, vagy iatrogen hatás következtében alakul ki. A szekunder laktáz deficiencia leggyakoribb okait az 1. táblázatban tüntettük fel.

Az anamnézis felvétele során a betegek panaszként a laza, hasmenéses székletet, puffadást, gyakori teltségérzetet, hasi fájdalmat, flatulenciát és a hányingert említik meg. Fizikális vizsgálat során többnyire legfeljebb meteorismust és borborygmust észlelünk.

Diagnosztika

1) Funkcionális vizsgálatok:

-         laktóz tolerancia teszt: vércukormérés a 0. percben, majd orális laktózterhelés (50g laktóz) után 60 és 120 perccel. A vizsgálat szenzitivitása 75%, specificitása 96%. Diabetes mellitus és kontaminált vékonybélszindróma (small intestinal bacterial overgrowth, SIBO) álnegatív eredményt okozhat, és a kóros gyomorürülés is befolyásolhatja az eredményt. A laktóz intolerancia diagnózisa akkor állítató fel, ha vércukorszint emelkedése a kezdeti értékhez képest nem éri el a 1.11 mmol/l-t (20 mg/dl).

-         tej tolerancia teszt: a laktóz tolerancia teszt elvét követve, 500ml tej elfogyasztása után ha a vércukorszint emelkedése kevesebb, mint 0.5 mmol/l (9 mg/dl), laktóz malabsorptio bizonyítható.

-         Hidrogén-kilégzési teszt: jelenleg ez a választandó diagnosztikus eljárás. Tizenkét órás éhezést és a 0. perces kilégzést követően a páciens 50-75 g laktózt tartalmazó tesztitalt fogyaszt el. Három órán át 30 percenként a kilégzett levegőmintákban megmérik a hidrogéngáz koncentrációját. A kiindulási értékhez képest 20/1.000.000 (20 ppm) koncentrációnövekedés laktáz deficienciára utal. Hangsúlyozni kell, hogy a vizsgálat eredménye alapján a primer és szekunder laktázhiány nem különíthető el!

-         széklet pH vizsgálat: pH<6 és megnőtt ozmotikus rés esetén valószínűsíthető a laktóz intolerancia

-         laktóz étrendi eliminációja: a legegyszerűbb, ha nem is a legpontosabb módszer. A panaszok javulása a laktóz elhagyását követően, majd a panaszok kiújulása az ismételt laktózfogyasztás hatására a laktázhiány alapos gyanúját veti fel.

2) Strukturális vizsgálatok

A képalkotó eljárások a szekunder laktóz intolerancia okainak keresésében töltenek be szerepet. A felső panendoscopia során vett vékonybélbiopsziás mintából történő laktázaktivitás-meghatározás nem része a rutin klinikai gyakorlatnak.

Differenciáldiagnosztikai szempontból a gasztroenterológus napi problémája, hogy az irritábilis bél szindróma (IBS) panaszai és a laktóz intolerancia panaszai között jelentős átfedés van, ezért a két betegség könnyen összetéveszthető, ugyanakkor egy betegnek lehet egyidőben is IBS-ja és laktóz intoleranciája⁵. A tej eliminálása az étrendből gyakran segíhet a diagnosztikus dilemma megoldásában. Fontos még elkülöníteni a laktóz intoleranciát a kontaminált vékonybél szindrómától, melyben a hidrogén-kilégzési teszt során nyert, a laktóz intoleranciánál észlelttől eltérő lefutású görbe van segítségünkre. Mindkét kórkép valódi, a korábban feltételezettnél lényegesen gyakoribb előfordulásáról éppen a hidrogén-kilégzési teszt széleskörű elterjedésének köszönhetően van tudomásunk. A laikusok gyakorta tévesztik össze a laktóz intoleranciát a tehéntejfehérje (laktalbumin vagy kazein) allergiával. Ez utóbbi, nagyságrendekkel ritkább kórképnél minimális tejbevitel is tüneteket vált ki, szemben a laktóz intoleránsoknál észlelt küszöbdózis jelenséggel⁶.

Kezelés, tanácsadás

A legegyszerűbb a legkézenfekvőbb megoldás, azaz a tej fogyasztásának csökkentése, vagy elhagyása. A laktóz intolerancia diagnózisa, vagy már a gyanúja is a tej kerülésére és speciális kiegészítőkkel elkészített ételek fogyasztására ösztönzi az érintetteket, növelve ezzel egyben kiadásaikat. A laktózmentes, vagy prehidrolizált tejek ma már gond nélkül hozzáférhetők. A joghurtokat és sajtokat, továbbá a szója-alapú tejtermékeket a laktóz intolerancia enyhébb formájában szenvedők jól tolerálják. Hatékony segítséget jelent a laktáz enzim pótlása, ha az adekvát, egyénre szabott dózisban történik (Magyarországon a Lactase^Ň nevű enzimszubsztitúció van forgalomban). A tej étrendből történő eliminációja esetén fontos felhívni a páciensek figyelmét a kalcium szupplementáció fontosságára (napi 1000-1500mg), továbbá – pl. bevizsgált multivitamin készítmények formájában – pótolni kell a tejben található vitaminokat (A, B1, B2, B12, D, E, K) és nyomelemeket (cink)⁷. Mindig gondoljunk szekunder laktáz deficiencia lehetőségére, melyben oki terápiát csak a háttérben meghúzódó beteség felfedezése és célzott kezelése eredményezhet. A gasztroenterológus és a háziorvos további, nem elhanyagolható feladata, hogy felhívja a páciens figyelmét a gyógyszerek szedésekor vivőanyagként történő laktózbevitel lehetőségére. Ennek megfelelően a laktóz intoleranciában szenvedő betegek olvassák el minden újonnan bevezetésre került gyógyszer részletes tájékoztatóját, és ha a laktóztartalomra egyértelmű utalást nem találnak, forduljanak a készítmény forgalmazójához, vagy gyártójához. Meg kell ismertetni a laktóz intoleráns páciensekkel azt a tényt is, hogy bizonyos ételek (pl. kenyér) és táplálékkiegészítők (pl. édesítő szerek) változó koncentrációban szintén tartalmazhatnak laktózt⁸.

Dr. Juhász Márk Ph.D.

Semmelweis Egyetem, ÁOK,

II. sz. Belgyógyászati Klinika

1088 Budapest, Szentkirályi u. 46.

Irodalomjegyzék:

1. Jackson KA, Savaiano DA. Lactose maldigestion, calcium intake and osteoporosis in African-, Asian-, and Hispanic-Americans. J Am Coll Nutr. 2001; 20.Suppl:198S-207S. 

2. http://www.lactose.co.uk/intolerance/index.html

3. Swallow DM. Genetics of lactase persistence and lactose intolerance. Annu Rev Genet. 2003; 37. 197-219.

4. Juhász M. Laktózintolerancia. In: Kornya (szerk.). Betegség enciklopédia (pp 508-9), Springer Tudományos Kiadó Kft. 2002

5. Cash BD, Chey WD. Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 2005; 34. 205-220, vi. 

6. Várkonyi T. Primer malabsorptio. In: Varró (szerk.). Gastroenterologia. Második, javított kiadás. Budapest; Medicina1998. p. 201-8.

7. Savaiano D. Lactose intolerance: a self-fulfilling prophecy leading to osteoporosis? Nutr Rev. 2003; 61. 221-223. 

8. Matthews SB, Waud JP, Roberts AG, Campbell AK. Systemic lactose intolerance: a new perspective on an old problem. Postgrad Med J. 2005; 81. 167-73.

Tesztkérdések

1. Milyen gyakorisággal fordul elő a laktóz intolerancia a kaukázusi eredetű népcsoportokban?

A) <5%,          B)10-15%,       C) 20%,           D) 40%

2. Melyik vizsgálat az arany standard a laktóz intolerancia kimutatására?

A)    laktóz tolerancia teszt

B)     széklet pH-mérés

C)     H₂-kilégzési teszt

D)    laktáz-aktivitás meghatározás

3. Melyik a helyes megállapítás?

A)    A laktóz intolerancia semmilyen diagnosztikus vagy terápiás teendőt nem igényel.

B)     A laktózmentes étrend követése az egyedüli tennivaló.

C)     Frissen diagnosztizált laktóz intolerancia esetén ki kell zárni a szekunder eredetet.

D)    A laktóz intolerancia, ellentétben az ázsiai és észak-amerikai helyzettel, Magyarországon ritka betegségnek számít

Megoldások:

1) B, 2) C, 3) C

1. táblázat: a szekunder laktáz deficiencia legfőbb okai

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES
Copyright: © Hippocrates 2000- 2005
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2005.