Összefoglalás

A háziorvosok napi munkájuk során nemritkán találkozhatnak zaklatott, nyugtalan, esetleg támadó, önmagára vagy környezetére nézve valamilyen módon veszélyes, pszichomotorosan agitált betegekkel. Ezen betegek ellátása nem egyszerű feladat, sőt gyakran komoly nehézségeket vet fel. Cikkünkben először áttekintjük azon főbb differenciáldiagnosztikai kérdéseket, melyek esetében agresszív megnyilvánulásokkal találkozhatunk, majd az aktuálisan vagy szükség esetén hosszabb távon alkalmazandó terápiát, illetőleg a háziorvos továbblépésének lehetőségeit elemezzük.

Differenciáldiagnózis

A mindennapi gyakorlatban agresszív, impulzív, nyugtalan magatartással három féle esetben találkozhatunk. Pszichomotoros agitáltság kialakulhat testi betegség talaján, lehet enyhébb vagy súlyosabb pszichiátriai betegség tünete, valamint összefügghet aktuálisan elszenvedett traumatikus élmény átélésével átlagembereknél is. A testi betegség talaján kialakuló nyugtalanság, támadókészség elsősorban az idős kor problematikája. Az idős emberek egyre halmozódó testi betegségektől szenvednek, és általában többféle gyógyszert szednek, melyek önmaguk is mellékhatással rendelkeznek, együttadásuk pedig a gyógyszerinterakciók lehetőségét növeli. Az idős korban jelentkező agresszív tendenciák gyakran zavartsággal, dezorientáltsággal párosulnak, és az esetek nagy részében valamilyen fokban már jelenlévő szellemi hanyatlás talaján jelentkeznek. Az évek-évtizedek óta fennálló hypertonia, diabetes mellitus az elsők között említendő szomatikus alapbetegség, de a szívritmuszavarok, kardiológiai problémák, kardiális szub/dekompenzáció, légzőszervi betegségek ugyancsak a vezető etiológiai faktorok között vannak. A felborult folyadék- és elektrolitháztartás nyomán kialakult exsiccosis mint alapvetően szomatikus problematika nagyon gyakran zavart, igen erősen nyugtalan magatartás és kifejezetten agresszív megnyilvánulások képében jelentkezhet. Ezen gyanújel igazolásának legegyszerűbb módja – még a laborvizsgálatok eredményének kézhezvétele előtt –, ha megnézzük a beteg nyelvét. A száraz felszínű, különösen az úgynevezett taplószáraz nyelv nem hagy kétséget a kiszáradás mint kóroki tényező jelenléte felől. Akut testi megbetegedések – úgyszintén különösen idősebb korban – szintén hasonló tünetekkel hívhatják fel magukra a figyelmet: ilyen például a pneumónia, különösen az atípusos, nagy kiterjedésű forma, részint közvetlen toxikus hatása, részint a légzőfelület beszűkítése, részint a következményes lázas állapot miatt. Az akut agresszivitás, nyugtalanság összességében jelentkezhet tehát olyan felborult belső homeosztázis nyomán, ahol az úgynevezett normál-paraméterek (labor- illetőleg fizikális vizsgálati eredmények vonatkozásában) határozottabb eltérést mutatnak az átlagövezettől, vagyis szív-érrendszeri, lézgőszervi, a kiválasztó (urémia, illetőleg urémiás jellegű eltérések) vagy az endokrin rendszert érintő megbetegedések során. Ez utóbbi esetében különösen a pajzsmirigy-hyperfunkció és a Cushing-kór bír jelentőséggel: a pajzsmirigy-túlműködés általában hyperaktív állapottal, csökkent pihenésigénnyel, komoly alvászavarral szokott együttjárni, ami súlyosabb esetben ingerlékeny, kötekedő, irritábilis, támadékony magatartás formáját is öltheti. Kevéssé közismert, de glaukóma ugyancsak provokálhat agitáltsággal, zavartsággal járó rohamokat. Neurológiai betegségek – idős korban elsősorban akut vagy szubakut vascularis cerebralis történések, cerebralis (micro)embolizáció, agyi infaktus, vagy a krónikus formában jelenetkező agyi atrophia, ritkábban a valamennyi korosztályt érinthető központi idegrendszeri gyulladások, encephalitisek ugyancsak agresszív viselkedés megjelenését eredményezhetik. A központi idegrendszert ért traumák (akut commotio elszenvedése) vagy fizikai sérülést követően hosszabb idő elteltével kialakuló szubdurális haematoma adott esetben szintén a differenciáldiagnosztika részét képezhetik. Pszichiátriai betegségeket tekintve komoly agresszióval általában pszichotikus betegek, paranoid kórképekben szenvedők, addiktológiai problémával küzdők (alkoholdependencia illetőleg drog-kérdés), értelmi fogyatékos, valamint személyiségzavarban szenvedő, instabil személyiségű emberek esetében lehet számolni. Amennyiben a háziorvosnak tudomása van az illető személy pszichiátriai betegség-előzményéről, úgy mondhatni, egyszerűbb az eset diagnosztizálása, előfordulhat azonban, hogy éppen egy váratlan, esetleg különösen durva agresszív megnyilvánulással veszi kezdetét a pszichiátriai kórkép. Külön fontos szólni a depresszióról: depresszió esetén ugyanis az agressziónak egy speciális formájától lehet tartani, ez pedig az öngyilkosság veszélye. Elvileg valamennyi depresszív kórkép magában hordozhatja az öngyilkosság kockázatát, ezért erre mindig rá kell kérdezni, és fontos lehet a környezet visszajelzése is. A családtagok irányában megmutatkozó (hetero)agresszió egyébként különösen depressziós férfiaknál gyakori, állandó szekálódás, kötözködés, elégedetlenkedés, durváskodás, vagy kifejezett fizikai erőszak formájában, ebben az esetben azonban inkább a bántalmazottak szoktak panaszkodni.

Terápiás lehetőségek

Az agresszív betegek ellátásának kérdése az akut, sürgősségi betegellátás körébe tartozik, azonnali beavatkozást igénylő pszichés zavar. Gyógyszeres kezeléssel elsősorban a gyors tüneti tehermentesülést, az agresszió mértékének csökkentését, illetőleg megszüntetését kell megcélozni. Ezen sürgősségi ellátás keretében leggyakrabban alkalmazott szerek a benzodiazepinek – ezek közül is az úgynevezett nagypotenciálú készítményeket részesítjük előnyben, mint a clonazepam, alprazolam –, valamint az antipszichotikumok, és ezen készítmények kombinációi. Gyakran lehet szükség a gyógyszerek parenterális alkalmazására a nyugtalan, agresszív, ilymódon nem-kooperáló betegek esetében. A parenterális gyógyszer-bevitel nem kizárólagos feltétele a gyors hatásnak, viszont egyértelműen szükséges ahhoz, hogy az együttműködési készség híján lévő betegnél a készítmény bejusson a szervezetbe. Szolúció alkalmazására ugyancsak sor kerülhet. A gyakorlatban elsősorban ajánlható, és a fenti kiszerelési formákban elérhető készítmények tehát a clonazepam, a haloperidol, a tiaprid illetőleg a risperidon, természetesen a javallatok és ellenjavallatok aktuális, gondos mérlegelésével. A pszichiátriai sürgősségi betegellátásában pszichoterápiás intervenciók per definicionem nem alkalmazhatók, mivel a páciensek belátási képessége korlátozott, ugyanakkor helye lehet a feltétel nélküli elfogadásnak, vagy a határozott, direktív fellépésnek, az aktuális helyzettől éppen függően. Az agresszív beteg elsődleges, sürgősségi ellátása után a háziorvosnak arról kell döntenie, hogy a továbbiakban a beteget saját hatáskörében gyógykezelje-e, szakorvosi ellátását, konzultációt vegyen-e igénybe, avagy intézeti keretek között folyjék-e a további terápia. Amennyiben az impulzív, agitált magatartás hátterében szomatikus kórok sejthető, úgy ezen testi alapprobléma gyors rendezése és megszüntetése a cél, az adott kórképnek megfelelő kórházi osztályon. Amennyiben a nyugtalanság, agresszivitás nem csökkenthető, illetőleg nem szüntethető meg, úgy pszichiátriai osztályra való beutalásra kerülhet sor. Ezen esetben a beteg gyógykezelése nem önkéntes, tehát saját elhatározás nyomán történik, hanem a sürgősségi vagy kötelező kategóriába sorolható. Ezen utóbbi esetben a kórházi osztályra felvételt nyert beteget 24 órán belül független igazságügyi elmeorvosszakértő is véleményezi, illetőleg 72 órán belül bírósági eljárás folyik le a beutalás jogszerűségének biztosítása céljából. Az obszerváció, a tartós pszichiátriai osztályos megfigyelés, kivizsgálás nyomán lehet eljutni a pontos diagnózishoz, és ennek nyomán korrekt terápiás interveciókra nyílik mód.

Dr. Radics Judit

Petz Aladár Megyei Oktató Kórház

II. Pszichiátriai Osztály

Győr

Felhasznált irodalom:

1. Docindex, Pszichiátria : 2005. Pszichiátriai sürgősség-sürgősségi pszichiátria 89-97.

2. Klinikai Irányelvek Kézikönyve, Pszichiátriai Útmutató, 2004. Diagnosztikus és terápiás ajánlások pszichiátriai kórképekben. A Pszichiátriai Szakmai Kollégium irányelvei.

3. Miller F.E.: Strategies for the rapid treatment of depression. Hum Pharmakol Clin Exp. 2001.16. 125-132.

4. Tringer L., A Pszichiátria Tankönyve. Az agresszió. 163-166. 361-369.427-434.

5. Füredi J.: A pszichiátria magyar tankönyve Alkohol okozta mentális is viselkedészavarok 223-236.