Definíció

A normofunkciós struma (golyva) a pajzsmirigy diffúz vagy göbös megnagyobbodása, mely nem autoimmun vagy malignus és nem jár kóros hormonelválasztással.

Lehet diffúz vagy göbös.

A normális pajzsmirigy volumen nőn < 18 ml, férfin < 25 ml. Egy lebeny hossza 2,5-4 cm, szélessége 1,5-2 cm, vastagsága 1-1,5 cm.

A struma a leggyakoribb endokrinológiai megbetegedések közé tartozik, mellyel minden gyakorló orvos nap mint nap találkozik munkája során. A diffúz struma gyakorisága a terület jódellátottságától függően 10-40%. A tapintható és látható göbök prevalenciája 4-7%, ez ultrahangos vizsgálattal eléri a 20%-ot. Magyarország területének 4/5-e mérsékelten jódhiányos, ezért a jódhiányos struma gyakori.

Etiológia, patogenezis

A leggyakoribb oka a jódhiány, csökkent jódraktár mellett fokozódik a pajzsmirigy TSH iránti érzékenysége, csökken az intrathyreoidealis jodolakton és jodolipid tartalom, fokozódik a thyreocyták proliferációja. Szerepet játszhatnak kialakulásában strumigén anyagok az étrendben (pl.: tiocianát), strumigén hatású gyógyszerek (Thionamid, Amiodaron, Lithium, Aminoglutethimid), helyi növekedési faktorok (IGF-1, FGF, EGF) és örökletes tényezők.

A diffúz és nodosus strumára jellemző a folliculusok funkcionális és morfológiai heterogenitása.

A strumák kialakulása és természetes kórlefolyása a következő

Norm. pajzsmirigy ŕ diffúz struma ŕ UH-gal felismerhető göb/ök ŕ tapintható göb/ök ŕ toxicus göb/ök ŕ kompresszió

Strumák nagyság szerinti stádiumbeosztása

0	nincs struma
Ia	csak tapintással észlelhető
Ib	tapintható, a nyakat hátrahajlítva látható
II	látható
III	kifejezetten nagy

Diagnózis:

- Fizikális vizsgálat: a nyak megtekintése, majd hátrahajtott nyaknál nyelés közben a pajzsmirigy és a nyak alapos áttapintása.

- Ultrahang vizsgálat: az 1 cm-nél kisebb göbök általában csak ultrahanggal detektálhatók (rendszerint benignusak). Segítségével lehet a solid és cysticus képleteket elkülöníteni. Fontos szerepe van a vékonytűbiopszia vezérlésében, alkalmas a göbök nagyságának ellenőrzésére, pajzsmirigy carcinomak lokális recidivájának és metasztatikus nyirokcsomók kimutatására.

- Pajzsmirigy scintigraphia (99Tc, I131, MIBI): segítségével állapítjuk meg a göbök funkcionális állapotát. Fontos szerepe van a thyreoiditisek diagnosztizálásában (alacsony I131 felvétel) és a differenciált pajzsmirigy carcinomák recidiváinak vagy metasztázisainak felismerésében.

- Vékonytű biopsia (FNA): funkcionálisan hideg göb vagy multinoduláris struma domináns csomóinak vizsgálatában nélkülözhetetlen. Szenzitivitása 65-95%, specifitása 75-95%, segítséget nyújthat bizonyos esetekben a thyreoiditisek felismerésében.

- Trachea felvétel, oesophagus passage: nagy struma, kompresszió vagy diszlokáció gyanúja esetén javasolt.

- CT, MRI: retrosternalis terjedés, trachea kompresszió mértékének megítélésében, pajzsmirigy carcinomák recidivájának vagy metasztázisainak felismerésében van fontos szerepe. Rutin vizsgálatként nem alkalmazzuk.

- Vizelet jódürítés mérése: a jódellátottságról ad információt.

- TSH meghatározás: a pajzsmirigy funkció megítélésére, kóros esetben FT4, FT3 vizsgálat is.

- Antitest vizsgálatok: elsősorban peroxidás ellenes antitest (TPO), echoszegény struma, a normális felső határán levő TSH, autoimmun anamnézis vagy betegség gyanúja esetén javasolt.

A pajzsmirigy fizikális vizsgálata

Ultrahangos vizsgálattal echoszegény göb

Scintigraphia: jobb oldali forró göb

Scintigraphia: multinodularis struma, bal oldalon hideg göb

Diagnosztikai algoritmus nodosus struma esetén

Malignitásra gyanús

- hirtelen kezdet és a göb gyors növekedése

- nyomási tünetek (rekedtség, dysphagia)

- ha a göb > 3 cm, és kemény konzisztenciájú

- nyaki vagy supraclavicularis lymphadenomegalia

- a kórelőzményben szereplő nyaki irradiáció

- soliter hideg göb, szemben a multinodularis strumával

- UH-os vizsgálat során echoszegény göb, a halojel hiánya

- 40 év alatti, vagy 60 év feletti életkor, férfi nem

- jódhiányos területen a göbök malignitási aránya kisebb, mint jódgazdag területen (a gyakori jódhiányos göbös struma miatt)

- az 1 cm-nél kisebb göböknek klinikai jelentősége általában csekély, csupán évenkénti ellenőrzésük szükgséges

Kezelés

Gyógyszeres kezelés

Az euthyreoticus struma gyógyszeres kezelését alapvetően meghatározza a terület jódellátottsága. Jódszegény területen – ilyen Magyarország 80%-a – nagyon fontos a prevenció, a megfelelő jódellátottság biztosítása, pl. jódozott só használata.

Pubertás korban napi 100 mg, terhességben és szoptatás esetén napi 150-200 mg többlet jód bevitele szükséges. Erre alkalmasak a jódtartalmú tabletták (Jodid 100, Jodid 200, Jód Plusz tabletta), jódtartalmú multivitaminok, vagy jódtartalmú ásványvizek.

Diffúz struma esetén 40 év alatt napi 200 mg Jodid 1-2 évig, nagy struma vagy göbös struma esetén 75-100 mg Levotiroxinnal kombinálva úgy, hogy a TSH szint szubnormális legyen. Kombinált kezelés esetén a Levotiroxin elhagyása után még 1 évig kell a Jodidot tovább adni.

40 év felett diffúz és göbös struma esetén is 75 mg Levotiroxin 1-2 évig (ebben a korban az autonómia lehetősége miatt jód adása már nem javasolt).

60 év felett a normofunkciós struma gyógyszeres kezelése már nem javasolható.

A fenti kezeléstől 20-30%-os volumencsökkenés várható, de a göbök nagysága általában nem csökken.

Műtéti kezelés

Nagy, trachea diszlokációt vagy kompressziót okozó strumáknál, vagy malignitás gyanúja esetén indokolt.

Radiojód kezelés

Nagy műtéti rizikó (idősek, szívbetegek stb.) és nem veszélyes tracheakompresszió esetén választható, ha nincs malignitásra gyanú. 1-2 év alatt a pajzsmirigy volumen 50%-kal is csökkenhet.

Ellenőrzés, gondozás

Évente, thyroxin kezelés mellett félévente a pajzsmirigy funkció ellenőrzése és ultrahangos követés javasolt.

Dr. Leövey Tibor, Dr. Fórizs Erzsébet

Jósa András Megyei Kórház

IV. sz. Belgyógyászati Osztály

4412, Nyíregyháza, Sóstói u. 62.

Irodalomjegyzék

1. Szabolcs I.: Az euthyreoticus golyva és a jódhiányos állapot

2. Leövey A.: A pajzsmirigy göbös megbetegedései In: A klinikai endokrinológia és anyagcsere kézikönyve (szerk. Leövey A.) Medicina 2001; 246-265

3. Pfannenstiel P., Hotze L-A., Saller B.: Schilddrüsenkrankheiten diagnose und therapie 3. Auflage BMW 1997.

4. Magyar Endokrinológia és Anyagcsere Társaság Útmutató: Klinikai irányelvek összefoglalója 2005/1; 6-8

5. Nagy Endre: Struma diffusa euthyreoides, Struma nodosa euthyreoides In Betegségenciklopédia (Szerk. Kornya László) Springer 2002; 260-261

6. Martin Schlumberger, Furio Pacini: Nodular Thyroid Disease in Thyroid tumors, Nucleon 2003; 11-27.