„A T2DM olyan állapot, mely korai halállal jár és hiperglikémiával társul.”

(Fischer S. 1998. – Technical University, Dresden)

Bevezetés

A T2DM incidenciája világszerte jelentős növekedést mutat: 2000-ben 151 millió volt, míg 2010- re 221 millióra tehető a diagnosztizált esetek száma – ez 46%-os növekedésnek felel meg. Egyes
epidemiológiai adatok szerint az ismert cukorbetegek száma 2025-re eléri a 333 milliót.

A betegség szövődményei Morgan és munkatársai szerint – a The New England Journal of Medicine 2000-ben közölt adatai alapján – a betegek 25 százalékában koronária-megbetegedés, 10 százalékában cerebrovaszkuláris kórképek, 18 százalékában diabéteszes láb, 17 százalékában retinopátia diabetika, míg a további 30 százalékában diabéteszes vesekárosodás, autonóm és perifériás idegrendszeri károsodás, valamint perifériás obliteratív érbetegségek formájában jelennek meg. (1. ábra)

Hafner és munkatársai közleményében (JAMA 1990) a mikrovaszkuláris szövődmények a 7,5% feletti, míg a makrovaszkuláris szövődmények már a 6,5% feletti HBA_1C mellett várhatók. (2. ábra) A HBA_1C szintje előre jelzi mind az összes, mind a szív-érrendszeri halálozás kockázatát. A hiperglikémiára visszavezethető szövődmények a 3. ábrán láthatók.

A vércukorszint csökkentés előnyeit mind a United Kingdom Prospectiv Diabetes Study (UKPDS), mind a Steno 2 tanulmány igazolta. (4. ábra)

Nissen (Amerikai Diabétesz Társaság, ADA 2001.) adatai szerint a frissen felfedezett 2-es típusú cukorbetegek közel 50 százalékában mutatható ki iszkémiás szívbetegség. A diabéteszesek halálozása 80 százalékban kardiovaszkuláris eredetű. Ezen belül 75 százalékban iszkémiás szívbetegség, 25 százalékban cerebrovaszkuláris és obliteratív verőérbetegség vezet a beteg halálához.

A kardiovaszkuláris betegségek rizikófaktorai

A kardiovaszkuláris betegségek rizikófaktorai két csoportba oszthatók:

- irreverzibilis: 1. kor

2. nem

3. kardiovaszkuláris betegség az egyéni illetve a családi kórelőzményben

- potenciálisan reverzibilis:

1. dohányzás

2. zsíranyagcsere-zavar

3. magas vérnyomás

4. cukorbetegség

5. elhízás

6. étrendi eltérések

7. fizikai aktivitás hiánya

8. alkoholabúzus

A cukorbetegek koronária-betegségének jellegzetességei:

- a nagy, epikardiális erek károsodása (makroangiopátia) mellett gyakori a

kiserek betegsége (mikroangiopatia)

- gyakori a diffúz háromér betegség, rossz kiáramlási pályával

- a kollaterális keringés kevéssé fejlődik ki

- a rossz mikrocirkulációt a kifejezetten károsodott hemoreológiai faktorok (pl.: magas fibrinogénszint és vvt-deformitások) tovább ronthatják

- a fokozott véralvadékonyság miatt a kisebb plakkok megrepedése kapcsán kialakuló érelzáródások nagy valószínűséggel vezetnek akut iszkémiás koronária eseményhez

- magas az AMI és a hirtelen halál prevalenciája, rosszabb a miokardiális infarktust követő túlélési ráta

- a neuropátia jelenléte miatt gyakoriak a „néma” iszkémiás események és az ún. „silent” szívizomelhalások

- a koronáriabetegségek mellett jellemző a metabolikus kardiomiopátia kialakulása is

A miokardium iszkémiájához vezető biokémiai elváltozások alapelemei:

- károsodik a szívizom glukóz-, és tejsavfelvétele

- csökken a piruvát-dehidrogenáz aktivitása

(ez a fő jellemzője a metabolikus miokardium károsodásnak)

- emelkedett a szabad zsírsavak és a ketontestek mennyisége

Következmény: nő a szívizom energiatermelésének oxigénigénye (ATP-szintézis). A terápia célja tehát a zsírsavoxidácio csökkentése és a piruvátoxidácio serkentése.

A diabéteszes betegekben igen magas a kardiovaszkuláris mortalitás kockázata (5. ábra)

A magas kockázatra utalnak Norhammer adatai is. (Lancet 2002.) A szívizominfarktus miatt kezelt, korábban szénhidrát anyagcserezavarról nem tudó betegekben csökkent cukortolerancia (IGT) 35 százalékban, míg 2-es típusú cukorbetegség 31 százalékban fordult elő. A T2DM-ben a nemek közötti különbség elvész, 10 éves betegségfennállás esetén a kardiovaszkuláris (CV) mortalitás férfiakban és nőkben megegyezik.

A 2-es típusú cukorbetegségben jelentős szerepe van a metabolikus szindrómának. Európában a tünetcsoport előfordulása mind nőkben, mind férfiakban a kor előrehaladtával növekszik. (6. ábra)

Metabolikus szindrómával társuló 2-es típusú cukorbetegségben a szövődmények kockázata kifejezetten emelkedik: a koronáriamegbetegedés relatív rizikója 17 százalékkal, a retinopátia diabetikáé 22 százalékkal, a perifériás neuropátiáé 20 százalékkal, az alsó végtagi obliteratív érbetegségeké és a mikroalbuminuriáé 10-10 százalékkal nő.

Az abdominális elhízás, amely a metabolikus szindróma egyik pregnáns alkotóeleme, zsíranyagcsere zavarral, hipertóniával és inzulinrezisztenciával a kardiovaszkuláris morbiditás független rizikófaktora. Ismert, hogy a szérum koleszterinszintjének 200 mg/dl fölé emelkedése a koronária eredetű szívbetegség (CHD) kiemelt jelentőségű rizikófaktora. A plazma koleszterinszintjének 10 százalékos csökkentése 15 százalékos kockázatcsökkenést jelent a CHD mortalitásában. Az UKPD tanulmány szerint diabétesz mellituszban, férfiak és nők esetén egyaránt jelentős emelkedést mutat mind a totál koleszterin és az LDL-koleszterinszint, mind a trigliceridszint, szénhidrát-anyagcsere egészséges egyénekkel összehasonlítva, míg a HDL-koleszterin szérumszintje cukorbetegekben lényegesen alacsonyabb. Sacks és munkatársai a N. Engl. J. Med.-ben 1996-ban megjelentetett tanulmánya szerint a sztatinkezelés 5 év alatt a nem fatális miokardiális infarktus és a kardiovaszkuláris mortalitás relatív rizikóját 24 százalékkal csökkentette. Az UKPDS eredményei rávilágítottak arra, hogy a vérnyomáskontroll nagyobb jelentőséggel bír a glikémiás kontrollnál. (7. ábra). A szoros vérnyomáskontroll eléréséhez az esetek 30 százalékában többszörös gyógyszer kombináció alkalmazására van szükség.

Kezelés

A diabétesz mellitusz kardiovaszkuláris szövődményeinek megelőzésére és kezelésére sok összetevő szükséges:

- a normálishoz közeli átlagos vércukorszintek biztosítása

- a társuló ISZB kezelése

- aggresszív antihipertenzív terápia (130/80)

- erélyes koleszterin-, és trigliceridcsökkentés

- antitrombotikus kezelés

- szigorú dohányzási tilalom

- 50% szénhidrát tartalmú, állati eredetű zsírban szegény, egyénre szabott

diéta bevezetése

Az antianginás, antiiszkémiás kezelés speciális szempontjai:

- trombocita aggregácio gátlás

- lipidcsökkentő szerek alkalmazása

- ACE-gátlók bevezetése (különösen mikroalbuminuria esetén)

- béta-blokkoló kezelés (károsan befolyásolják a vércukor-, és lipidszinteket, elfedhetik a hipoglikémia tüneteit, ugyanakkor egyértelműen csökkentik a mortalitást ebben a betegcsoportban is!)

- nitrátok alkalmazása az anginás panaszok kezelésében

- Ca-antagonisták bevezetése angina és társuló hipertonia esetében

- trimetazidin: metabolikus hatása révén kiemelkedő szerepe van a koronáriabetegségben

A szénhidrát anyagcsere egyensúly eléréséhez az egyénre szabott diéta mellett az orális antidiabetikus kezelés első lépcsője lehet a metformin bevezetése, mely 3 hónapos kezelés után mind az éhgyomri és posztprandiális vércukorszinteket, mind a HBA_1C–t, és az éhgyomri inzulinszintet szignifikáns módon csökkentette. (8. ábra) Szulfonilureával kombinálva a hatás kifejezettebb, mint monoterápiában. Újabban a metformint primer kombinációban roziglitazonnal adva érhetünk el jelentős eredményeket mind a vércukorszintek és HBA_1C, mind az inzulinrezisztencia vonatkozásában. Metformin intolerancia esetén a glitazonokat szulfonilureával és acarbose-zal is kombinálhatjuk. A szulfonilurea kiválasztásánál fontos az eltérő tulajdonságok figyelembe vétele, a pankreátikus és extrapankreátikus hatások ismerete. (9. ábra)

Amennyiben az orális antidiabetikus kezeléssel nem érhető el a kívánt glikémiás kontroll, bedtime intermedier inzulin, illetve 24 órás hatású inzulin analóg bevezetése indokolt. Magas posztprandiális, de közel normál éhgyomri vércukorszintek esetén ultragyors hatású inzulin analógok alkalmazása a választandó kezelési stratégia. Újabban rendelkezésünkre állnak az előkevert analógok is, stabil anyagcseréjű betegeink részére. Ha a helyesen megválasztott kezelési séma együtt jár az egyénre szabott diéta alkalmazásával, és ez párosul a rendszeresen ismétlődő betegoktatással, a fentebb említett összetett antihipertenziv, antilipémiás, antitrombotikus kezeléssel, figyelembe vesszük az antiiszkémiás kezelés speciális szempontjait, jó úton járunk a betegeinknél a szövődmények kialakulásának megelőzésében és a progresszió késleltetésében.