Összefoglalás

Az atopiás dermatitis az egyik leggyakrabban előforduló bőrbetegség gyermekkorban.

Fontos a klinikai tünetek felismerése és elkülönítése más viszketéssel járó bőrbetegségektől. Az atopiás dermatitis terápiás lehetőségei: a bőrszárazság kezelése, az irritáló ágensek kerülése, helyi gyulladáscsökkentő szerek, valamint szisztémás antihisztaminok alkalmazása a viszketés – vakarás kör megakadályozására, valamint az ekzémás fellángolások számának csökkentésére.

Az atópiás dermatitis helyi kezelésének tradicionális módja a hidratáló kezelés,

emellett a szteroid tartalmú kenőcsök alkalmazása. Az újonnan bevezetésre került immunmodulátorok a lokális immunválaszt befolyásolják. Az atopiás dermatitis kezelésében fontos szerepe van a fényterápiának, a fürdő kezeléseknek, valamint a kiegészítő pszichoterápiának. A legfontosabb szempont, hogy a beteg ismerje a kezelési lehetőségeket, a betegség lefolyását és együttműködjön a kezelőorvossal.

Előfordulás és klinikai tünetek

A gyermek bőre vékonyabb, sérülékenyebb, lazább a kötőszövet és a hám kapcsolata, a faggyúmirigyek kevésbé működnek, a hőszabályozás labilis, a védő baktériumflóra hiánya miatt a kórokozókkal szembeni fogékonyság fokozottabb. Az egyes bőrbetegségek klinikai képe ezért különbözik a felnőttkori formáktól. Az egyik leggyakrabban előforduló bőrbetegség gyermekkorban az atopiás dermatitis.

Krónikusan fennálló bőrgyulladásról van szó, amely bőrszárazsággal, intenzív viszketéssel, gyakori fellángolásokkal jár. A fizikai és emocionális stressz provokálja a folyamatot. Az atopiás dermatitis előfordulási gyakorisága nő, különösen a fejlett, civilizált országokban. Felvetik azt, hogy ennek oka az iparosodott városok fokozott környezet szennyezése, a detergensek, a különböző illat- és színezőanyagok kiterjedt használata. A kórfolyamat hátterében áll a bőr megváltozott és túlzott reakciója a különböző külső és belső behatásokra, ugyanakkor konkrét, a folyamatot kiváltó vagy befolyásoló allergént igazolni sokszor nem sikerül. Krónikus állapotról van szó, amelynek a kezelésében elsőrendűen fontos a megfelelő gyermek-szülő-orvos kapcsolat.

Egyre több irodalom foglalkozik az ekcema, az atopiás dermatitis pszichoszociális tényezőivel. A prevalencia adatok emelkedést mutatnak, bár ez összefüggésben lehet az általános ismeretek bővülésével is.

Az atopiás betegek 50%-ában a klinikai tünetek az első életév során, 80%-ban az első 5 év során jelennek meg. Az iskolás korúak 7-17%-a érintett. Az atopiás dermatitis bőrtünetei az életkorral változnak, ennek alapján 3 fő formát különíthetünk el: a csecsemőkori, a kisded ill. kisgyermekkori, valamint az ifjúkori formát. A bőrszárazság és a viszketés állandó tünete a betegségnek.

Ha pozitív a családi anamnézis atopiás dermatitis, rhinitis allergica, asthma irányában, akkor a betegség előfordulásának nagyobb a valószínűsége az adott betegben. Az atopiás dermatitis az érintett gyermekek 50%-ában felnőttkorra gyógyul. Ezek a betegek a későbbiekben is érzékenyen reagálnak az irritáló anyagokra, leggyakrabban a kéz ekzemája fordul elő.

A tünetek az életkorral változnak, de a bőrszárazság és a viszketés állandó tünet. Csecsemőkben elsősorban az arcon, majd a törzsön jelennek meg, vörös, viszkető, hámló foltok, de nem ritka a nedvedző, helyenként összefolyó bőrkiütés sem. Gyakori a hajas fejbőr érintettsége. Kisdedkortól a tünetek egyre inkább térd- és könyökhajlatban, nyakon jelennek meg, de az arcbőr és a szemhéjak vörössége és hámlása is gyakori.

A tünetek fokozatosan alakulnak át. Az ifjúkori formában az idült, hajlati bőrgyulladás mellett, a tenyerek, talpak érintettsége, valamint a végtagokon látható, erősen viszkető, vörös beszűrt területek a jellemzőek.

Kezelés

Az atópiás dermatitis helyi kezelésének tradicionális módja első lépésként a hidratáló kezelés. A bőrfelszínt védő faggyú és verejtékmirigyek termelik azt a hidrolipid filmréteget, amely vízmegkötő hatásával a mikroorganizmusok szaporodását gátolja. Vegyhatása enyhén savas. Amennyiben a bőr kiszárad, a védő hatás hiánya következtében nagyobb az esély a fertőzésekre. Ezért fontos a bőr kiszáradásának elkerülése, megfelelő bőrápoló készítmények alkalmazása. Fontos szempont az is, hogy ne olyan tisztítószereket használjunk, amelyek a védő hidrolipid réteget kioldják, mert a szaruréteg víztartalma elpárologhat. A sejtek között is található egy lipid természetű anyag, amely a szarusejtek egymáshoz kötődésében játszik szerepet. A természetes nedvesítő faktorok között megtalálható anyagok között szerepelnek például szabad zsírsavak, aminosavak, tejsav, citromsav és a karbamid. Ez utóbbi igen jelentős szerepet játszik a bőr vízmegkötésében.

A gyulladáscsökkentők jelentik a második lépcsőfokot.

A hagyományos kezelés során a szteroid tartalmú kenőcsöket alkalmazzuk. A glukokortikoidok terápiás hatásai közül az antiflogisztikus, az antiproliferatív, a vazokonstriktív, valamint az immunszuppresszív hatást használjuk. A szteroid molekula a sejtmembránhoz kapcsolódva direkt fizikokémiai hatást is kifejt. A perifériás leukocyták számát, funkcióját, valamint a prosztaglandinok és a leukotriének szintézisét befolyásolják ^(1). A hydrocortison molekula halogén, fluor, vagy klór atommal történő bővítése a hatáserősségben okoz változást, a lokális, illetve a szisztémás mellékhatások kialakulása is változik ezek függvényében.

Az újonnan bevezetésre került immunmodulátorok a lokális immunválaszt befolyásolják. A citokin gén transzkripciót szupresszálják a kalcineurin gátlásával, melynek hatására kevesebb aktivált T-sejt lesz jelen a bőrben. Hosszútávú alkalmazás mellett az atopiás dermatitisben szenvedő betegek akut fellángolásainak száma csökken ^{(2,3,4,5,6,7)}. Nem kell számolni a lokális szteroid kezelés esetleges mellékhatásaival, bőratrophia, striák kialakulásával. Ismerni kell viszont azt a tényt, hogy a lokális alkalmazás során átmeneti égő csípő érzés előfordulhat, ez azonban átmeneti hatás.

A kiegészítő kezelések közül első helyen említendő a viszketéscsillapítók alkalmazása . A kiterjedt a bőrgyulladás és a viszketés-vakarás kör tovább rontja a folyamatot, ezért van szükség az antihisztamin kezelésre. Anticholinerg, antiadrenerg, és antiszerotonin hatással kell számolni. Azt, hogy adott esetben monoterápia, kombinált kezelés, rövid, vagy hosszan ható szer, illetve a szedatív hatás, éjszakai nyugalom elérése a fontos, vagy éppen az iskolai teljesítmény miatt nem szedáló készítményre van szükség, egyénenként kell értékelni és a terápiát ennek megfelelően kell beállítani. Szükség lehet a felülfertőzések megelőzésére is a lokális kezelés során. Ismert, hogy a Staphylococcus colonizáció az atopiás dermatitisben szenvedő betegek körében magasabb.

Az atopiás dermatitis kezelésében fontos szerepe van a fényterápiának, a fürdő kezeléseknek, valamint a kiegészítő pszichoterápiának. A legfontosabb szempont, hogy a beteg ismerje a kezelési lehetőségeket, a betegség lefolyását és együttműködjön a kezelőorvossal.

A fénykezelésnek fontos szerepe van a bőrgyógyászati terápián belül. Az elmúlt években a fototerápiás lehetőségek kiszélesedtek, magukba foglalva a PUVA, a kombinált UVA és UVB, valamint a narrow-band UVB kezelési eljárásokat. Igen jó gyógyhatás érhető el, ha a fénykezelést fürdő kezeléssel kombináljuk ^(8,9).

A pszichoterápia nem hanyagolható el egyes súlyos esetekben. Ilyenkor nem csak a gyermek szorul segítségre, hanem segítő, támogató tanácsokra van szüksége a gyermeket gondozó szülőnek is.

A bőrnek már a magzati életben ingerfelvevő szerepe van. A fény, a hangok érzékelése, a tapintás már ekkor jelentőséggel bír. A bőr érintési stimulációja az egészséges fejlődéshez elengedhetetlen. A bőr és a pszichés tényezők összefüggése ma már pontosan ismert. A viszkető bőrtünetek miatt lecsökken az alvásidő, ami miatt nehezebb reggeli ébredés, fáradtság, ingerlékenység, ezzel összefüggésben viselkedési, fegyelmezési gondok jelentkeznek. A fáradtság, nem csak a gyermeknél jelentkezik, hanem a szülőnél is, akiben szorongó, aggódó, túlvédő viselkedés alakul ki, nem ki önváddal, ezzel erősítve a gyermek viselkedési problémáit. A családra rótt terhek nem csak anyagi, hanem fizikai értelemben is jelentősek, az érzelmi, indulati problémák a családi harmóniára hatnak károsan.

Gondozás

Egyre ismertebbek a betegség pszichoszociális tényezői. A gyermek krónikusan fennálló betegsége, amely gyakori visszaesésekkel, fellángolásokkal jár, az egész családot befolyásolja, például a munkavállalás, az anyagi helyzet, a nyaralás, a következő gyermek vállalása, a szülők közötti harmónia szempontjából. Ezért fontos az atopiás beteg gondozása, és nem csak a betegé, hanem a szülők támogatása is. Ez a segítség elsősorban tájékoztatásból áll. Gyakran hallani a szülőktől, hogy orvostól orvosig jár, nem ismervén fel, hogy nem létezik egy és megdönthetetlen csodaszer, amely egy csapásra eltünteti a betegséget. Mindaddig, amíg a szülő ezt nem fogadja el, az újbóli fellángolás kapcsán egy új orvoshoz viszi a gyermeket, remélvén a végleges gyógyulást. Ilyenkor felsorolja, hogy korábban mit kapott. Az esetek nagy részében mindegyik szer kiváló a maga nemében. Mi lehet mégis a hiba? Az orvosi vizitek során az alkalmazás apró trükkjeit és mikéntjeit nem sikerül a szülőnek elsajátítatni. A második fő hiba, hogy a kiváló gyógyszert rosszul alkalmazva állapotromlást idéz elő a szülő. Például: a felülfertőzött területet nem tisztítja meg, ennek a felszínére alkalmazza a szteroid tartalmú krémet, nem törődve a nedvedzéssel, váladékozással stb.

A harmadik fő probléma, hogy az orvostól hallott ismeretek gyakran egymásnak ellentmondanak. Ez hogy lehetséges, kérdeznénk, hiszen az orvostudomány egységes, még ha a paramedicinális véleményeket ki is zárjuk. Nagyon könnyen, még akkor is, ha elismert szaktekintélyeket látogat végig a beteg, illetve a szülő. A betegség természeténél fogva hullámzó jellegű, ezért sosem látja az orvos ugyanazt a klinikai képet, mint a másik. Például az első látogatásnál aránylag enyhe tünetek jelentkezésekor enyhe szteroid tartalmú higítatlan készítményt kap a beteg, azonban a folyamat előre halad, a következő vizsgáló a tünetek romlásakor erősebb készítményt indikál. A harmadik vizsgáló látván a kiegészítő kezelések (hidratálás, viszketéscsillapítás) hiányát, ezeket tartja fontosnak, elengedhetetlennek, tehát a beteg három egymástól különböző véleményt kapott, és a gyermek még mindig tünetes. A további vizsgáló lokális immunmodulánst javasol. Az esetenként türelmét vesztett szülő paramedicinális területekre téved. Itt kapja a további megrendítő véleményt, hogy amit eddig tett, az hiábavaló volt, pontosan az ellenkezője, a megoldás ^(10). Ekkor már olyan pszichés állapotban van a szülő, az anyagi terhekről nem is beszélve, hogy bármire rá lehet beszélni. Még arra is, hogy végignézze, ahogy szenved a gyermek, miközben véresre vakarja magát, elviselje esténként, hogy alig tud a család aludni a vakaródzás hangjától, eltűrje, hogy a bőr váladékozik, spontán megreped, a gyermek étvágytalan, hidegrázása van, sápadtan, beesett szemmel ül a kiságyában reményvesztetten. Korábban sokszor nem értettem, hogy hogyan hagyja egy szülő idáig fajulni a dolgokat. ⁽¹¹⁾. Vélhetőleg ennek az az oka, hogy van, aki elfogadja, és még tiszteli az orvos tapasztalatát, tudását, nem akar az interneten keresztül „jól tájékozott” lenni. Mindezek alapján nem csak arról van szó, hogy korunk népbetegsége az allergia, az ekcema, az atopiás dermatitis, hanem az orvos hitelességének az elvesztése is kortünet. Hiszen ha az első vizsgálat után kiderül az első vizsgáló számára, hogy nem elegendő a lokálisan alkalmazott enyhe szer, akkor a következő vizsgálat során nyilván hatásosabb szert fog alkalmazni, majd kiegészíti hidratálóval, dezinficienssel, hogy megelőzze a felülfertőződést, kiegészíti viszketéscsillapítóval, és alkalmas időpontban elmagyarázza, hogy hogyan lehet a lokális immunmoduláns alkalmazásával a fellángolásokat megelőzni. Ehhez azonban elengedhetetlen, az orvosba vetett hit, és a bizalom, ami csak megfelelő időráfordítással nyerhető meg. A felvilágosító munkának egyik, és talán a legfontosabb része, a bizalom megszerzése és megtartása. Az ekcémás gyermekkel rendszeresen kell orvoshoz menni. A recepteket meg kell újítani, a kezelést időnként módosítani, és évekig folytatni kell. Ezért biztosítani kell, hogy várakozás nélkül jussanak gyermekek az orvosukhoz. Fontos, hogy a szülők és maga a gyermek is kapjon pontosabb ismereteket a saját betegségéről, játékos körülmények között tanulja meg saját magát kezelni, és érezze, hogy idővel jobb állapotba kerülhet.

A Heim Pál Gyermekkórház Bőrgyógyászati osztályának szervezésében atopia iskola működik, amely azoknak a családoknak nyújt segítséget, akik ebben a betegségben szenvedő gyermeket nevelnek, hasonló gondjaik vannak, illetve többet szeretnének megtanulni a betegség okairól, a kezelés lehetőségeiről, a gyógyulás módjáról és lehetőségeiről.

Irodalomjegyzék

1. Lane A.T.: Efficacy and safety of topical steroids in paediatric atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venerol 1997; 8. 24-27.

2. Kapp A, Papp K, Bingham A, et al: Long-term management of atopic dermatitis in infants with topical pimecrolimus, a nonsteroid antiinflammatory drug. J Allergy Clin Immunol 2002;110. 277-284.

3. Khandpur Suhay, Sharma VK, Sumanth K.: Topical immunomodulators in dermatology. J Postgrad Med 2004; 50. 131-139.

4. Paller A, Eichenfield LF, Leung DY, et al: A 12-week study of tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in pediatric patients. J Am Acad Dermatol 2001; 44. S47-57.

5. Smith JS, Brodell RT.: Improved therapy for atopic eczema. New immunomodulators clear the rash with few side effects. Postgrad Med 2004; 115. 35-37.

6. Nghiem P, Pearson G, Langley RG.: Tacrolimus and pimecrolimus: from clever prokaryotes to inhibiting calcineurin and treating atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2002; 46. 228-41.

7. Stuetz A, Grassberger M, Meingassner JG.: Pimecrolimus is more cell selective than corticosteroids. Semin Cutan Med Surg 2001;20.233–41.

8. Abeck D. Schmidt T, Fesq H et al.: Long term efficacy of medium-dose UVA1 phototherapy in atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2000; 42. 254-57.

9. Grundmann-Kollmann M, Behrens S, Podda M. et al.: Phototherapy for atopic eczema with narrow-band UVB. J Am Acad Dermatol 1999; 40. 995-97.

10. Ramsay HM, Goddard W, Gill S, Moss C: Herbal creams used for atopic eczema in Birmingham, UK, illegally contain potent corticosteroids. Arch Dis Child 2003; 88. 1056-1057.

11. Lerda S, Angelini G.: Psychosomatic Conditions in Atopic Dermatitis. Dermatology and Psychosomatics 2004; 5. 5-11.

Tesztkérdések

1. Mely állítás igaz? A./ Az újszülött bőre vékonyabb, sérülékenyebb, lazább a kötőszövet és a hám kapcsolata, a faggyúmirigyek kevésbé működnek, a hőszabályozás labilis, a védő baktériumflóra hiánya miatt a kórokozókkal szembeni fogékonyság fokozottabb. B./ A csecsemő bőrének szerkezete, vastagsága, víztartalma a felnőttekétől nem különbözik.

C./ A csecsemő bőrének állapota nem függ a rendszeres napi gondozástól

D./ Nem függ a táplálkozástól

A./ igaz

A./ Az atopiás dermatitisben szenvedő betegek körében ritka a bakteriális kolonizáció.

B./ Az atopiás dermatitisben szenvedő betegek körében gyakori a staphylococcus colonisatio.

C./Az atopiás beteg bőre nem fertőződik felül.

B./ igaz

3. Milyen mellékhatásai lehetnek a lokális immunmodulánsoknak?

A/ bőratrófia B./striák C./égő csípő érzés a lokális alkalmazás során

D/ egyiksem igaz

C./igaz