Antibiotikum-politika a krónikus sebek kezelésében          

Következô  
  cikk

Prof. Dr. Daróczy Judit

Főv. Szent István Kórház, Bőrgyógyászati és Lymphologiai Osztály

Összefoglalás

A krónikus sebekben kialakuló bakteriális infekció hátráltatja a sebgyógyulást. Szükséges eljárási útmutató megszerkesztése a fertőzött sebek kezeléséről, aminek tartalmaznia kell a szisztémás antibiotikum kezelés indikációját, a helyileg javasolt antimikróbás kezelés módját, a korszerű sebfedők szerepét a fertőzések megelőzésében és a váladékkontrollban. A sebfertőzés szövődményei, mint a  nekrotizáló erysipelas, nekrotizáló fasciitis a beteg életét is veszélyeztetik és megnövelik a kezelés költségeit. Az ellátás minőségbiztosítása és a költséghatékony kezelés megköveteli az ellátási szintek – kórház, szakrendelő, alapellátás – feladatainak pontos megállapítását a fertőzött sebek ellátásában.

Bevezetés

A krónikus (nehezen vagy nem gyógyuló) bőrseb nagyon gyakori, a lakosság 1-3%-át érinti, ugyanakkor a korszerű kezelés elvei nem elterjedtek, a kezelési gyakorlat nem jó. A helytelenül alkalmazott antibiotikum használat következtében megszaporodott az antibiotikum rezisztens krónikus fertőzött sebek száma. Gyakoribbá váltak a szövődmények, elsősorban  bizonyos rizikófaktorok esetén, mint pl. a diabetes mellitus, májcirrhosis, veseelégtelenség. A krónikus seb okai között leggyakoribb a vénás elégtelenség, diabetes mellitus, artériás érszűkület, decubitus, neuropathia, daganat. A seb mindig contaminált baktériumokkal, és infekció esetén a seb gyógyulása akadályozott. A fertőzött sebek ellátása számos szakmai és szakmapolitikai kérdést is felvet. A helyes antibiotikum politika azt jelenti, hogy a fertőzött seb antibiotikum kezelése a szakmai szabályoknak megfelelően történik és az antimikróbás szerek racionális használata következtében csökkennek a kezelés költségei. A korszerű helyi sebkezelés gyakorlata lényeges eleme a fertőzött sebek ellátásának.

Az infekció hatása a sebgyógyulásra

A fertőzés következtében a seb gyógyulása lelassul vagy lehetetlenné válik. A baktériumok elszaporodása következtében a szövetek a seb alapon elhalnak, a seb mélyebbé válik, a környékre terjedő szövetelhalás fokozatosan nagyobbítja a sebet.

A krónikus sebek csökkent gyógyhajlamának oka nem pontosan ismert, de számos faktorról bizonyított, hogy gátolja a sebgyógyulást, és bizonyított, hogy a gátló faktorok kiküszöbölése előnyösen befolyásolja a gyógyulást.

A fertőzés kövezkeztében kialakult gyulladás és ödéma fájdalmas, ami szenvedést okoz a betegnek, rontja a beteg együttműködését a kezelőszemélyzettel, a kezelés végrehajtását esetenként lehetetlenné teszi. A szövetelhalás és a baktériumok által termelt gázok kellemetlen szagúak, ami a beteg életminőségét és szocializációját rontja.

A fibroblastok és a gyulladásban résztvevő sejtek memebránján található növekedési faktorok (pl. VEGF, PDGF,TGF-beta, EGF) az akut sebekben fontos hatást gyakorolnak  a sejtoszlásra, sejvándorlásra, angiogenesisre, sejtosztódásra és ezáltal  stimulálják a sebgyógyulást.  A sebgyógyulásban rendkívül fontos a biológiai folyamatok egymásra hatása és ennek a kölcsönhatásnak az egyensúlya. Krónikus sebek esetén ez az egyensúly megszűnik: a cytokinek helyi megoszlása megváltozik, nem megfelelő, feltehetően a perivascularis fibrinoid depositumban kötődnek, ezért nem hatékonyak. Vannak kísérleti eredmények, melyek azt mutatják, hogy a post-inflammatorikus cytokinek pl. interleukin-1,-6 és a tumor necrosis faktor-alfa (TNF-a) mennyisége megszaporodott a krónikus sebek sebváladékában, és a koncentrációjuk magasabb, mint a gyógyuló sebek váladékában. Ezen adatok szerint a gyógyulási folyamatot a gyulladásos mediátorok gátolják, és nem a mediátorok hiánya okozza a sebgyógyulás elmaradását¹.

A  diagnózis és a sebellátás módszerei nem egységesek. Ezekre az eljárásokra vonatkozó szakmai ajánlások kialakítása fontos lenne, mert ez biztosítja az ellátás minőségét. 

Komplex szakszerű sebellátás

Debridement, nekrotomia – minden nekrotikus szövetet és infekciót mutató sebnél el kell végezni (1., 2. kép). A nekrotikus szövetek eltávolítása történhet mechanikusan, sebészi beavatkozással és kémiai módszerrek pl. collagenase, elastase enzym tartalmú kenőcsökkel. A szakszerűen végrehajtott trypszin kezelés hatékony, de utána bőséges öblítés szükséges az enzym maradék eltávolítására. Az antibiotikum adása nem helyettesíti az elhalt szövetek eltávolítását, ellenkezőleg, rontja az állapotot, fokozza a rezisztenciát.

Infekció kontroll – A krónikus seb mindig fertőzött, de a fertőzöttség stádiumai elkülönítendők, hiszen a kezelés a stádiumtól függően eltérő. Fontos, hogy a meghatározások pontosak és az értelmezésük egyértelmű legyen:

-         Kontamináció azt jelenti, hogy a sebfelületen baktériumok vannak, az alacsony baktériumszám nem befolyásolja a sebgyógyulást;

-         Kolonizáció esetén a baktériumok elszaporodtak és jelentős mennyiségben kimutathatóak, a felszaporodott baktériumtömeg gátolja a sebgyógyulást;

-         Fertőzés (infekció) akkor alakul ki, ha a baktérium telepek száma olyan nagy (10⁵/cm^3), hogy helyi és szisztémás gyulladásos és toxikus tüneteket képesek létrehozni. A baktériumok mennyisége több faktortól függ: a megtelepedett baktérium speciestől, és a baktériumok számától, a gazdaszervezet immunológiai állapotától, a jelenlévő baktérium specieszek számától, a baktériumok virulenciájától, a baktériumok synergista kapcsolódásaitól.

Bakteriológiai vizsgálat

Abban az esetben, ha szisztémás antibiotikum kezelésre van szükség (cellulitis, leukocytosis, lymphadenopathia, lymphangitis) meghatározó a kezelés sikere szempontjából, hogy a bakteriológiai tenyésztés céljára helyesen történik-e az anyagvétel a sebből. A helyes módszer: a seb bő vizes lemosása és steril pálcával anyagvétel a seb mélyebb szöveteiből, ahol a pathogén baktériumok találhatóak. Tisztítás nélkül és a seb felszínéről vett minta nem a fertőzést okozó baktériumokat tartalmazza, hanem a környezetből esetlegesen megtelepedő kórokozókat. A nem megfelelő leoltási módszer következtében a kapott tenyésztési és antibiotikum érzékenységi vizsgálatok félrevezető eredményt adnak és az ilyen módon adott antibiotikum nem hat a mélyben szaporodó kórokozókra. A felszínen lévő kórokozók közül elpusztít bizonyos baktériumokat, és ennek következtében más kórokozók elszaporodhatnak, súlyosbodik a gyulladás és ez kedvez a rezisztens törzsek kialakulásának.

Kompressziós kezelés: mobilizálni kell az interstitialisan felgyülemlett vénás- és nyirokeredetű folyadékgyülemet. A seb környéki ödéma mobilizálása akkor is nélkülözhetetlen, ha a betegnek érszűkülete van, ilyen esetekben természetesen a kompressziós módszert az egyén keringési állapotához kell alkalmazni. Ennek leghatékonyabb módszere a manuális nyirokdrainage, amit lymphologiában képzett gyógytornász végez. Elegendő néhány napos drainage a sebkörnyéki nyiroködéma megszüntetésére. A kompressziós pólya alkalmazásának szakszerű módjára a beteget is meg kell tanítani (3.,4. kép). Vacuum kompresszió is hatékony.

Megfelelő helyi antiszeptikus kezelés: fertőtlenítő oldattal való ecsetelés után csapvizes öblítés szükséges, hogy a fertőtlenítő oldat maradéka ne maradjon a sebben és a seb környékén, mert az irritálja, fokozza a seb körüli ekcéma kialakulás veszélyét, és mérgezi a sebalapon az újonnan kialakult, a sebgyógyulásban résztvevő sejteket. Javasolt a povidone-jód ecsetelő, hydrogén peroxid tartalmú krém, ezüst tartalmú dresszingek³. Lokális antibiotikum kontraindikált!

Korszerű sebfedők –  akadályozzák a fertőződést. A hydrocolloidok, hydrogélek interaktív hatásuknál fogva segítik a fibrines, tapadós váladék feloldását, fertőzött sebekben óvatosan naponta váltva alkalmazhatók. Alginát tartalmú sebfedők a fertőzött váladék eltávolítását végzik. A nedvszívó párnák szerepe rendkívül fontos, mert megakadályozzák, hogy a fertőzött sebváladék a seb környékét macerálja. Gyakran helytelenül alkalmazzák, mert gézlappal beborítják a seb környékét, arra helyezik a nedvszívó párnát, ami ezáltal nem tudja hatását kifejteni, hiszen a fertőzött váladékkal átitatott gézlap felmarja a bőrt. A nedvszívókat a sebre közvetlenül kell helyezni.

Fájdalom kontroll: az infekció által fenntartott gyulladás fájdalmas, a fájdalmat csökkenteni kell. A fertőzés tüneteinek elmúltával ellenőrizni kell, hogy a fájdalom milyen jellegű,  és milyen oki gyógyszeres kezelés indokolt, pl. vénás elégtelenség, érszűkület, diabeteses neuropathia, osteoporosis, arthrosis. Gyakori rossz gyakorlat, hogy a fájdalom oki kezelése nem történik meg és a beteg salicyl, barbiturát, amidazophen, stb. tartalmú fájdalomcsillapítókat szed.

Táplálkozás: bő folyadékfogyasztás szükséges, szénhidrátok korlátozott mennyiségben ajánlottak. Javasolt táplálékkiegészítők alkalmazása.

Kísérőbetegségek kezelése: pl. vasculitis, immunbetegségek kezelése a sebgyógyulás érdekében nélkülözhetetlen.

Antibiotikum kezelés

A helyes antibiotikum használatban segítséget nyújtanak a módszertani levelek, kezelési irányelvek. A fertőzött krónikus sebek ellátásában ez a terapiás útmutató hiányzik. Az antibiotikum használat gyakorlata a sebkezelésben jelenleg igen gyakran a múltban rögzült,  sok tévhitet is rögzítő ismereteken alapszik. Az infektológiai továbbképzés nem folyik szervezetten, a témával foglalkozó konferenciák, rendezvények alkalmával előfordulhat, hogy az antibiotikum adásának javaslata a nem gyógyuló sebek esetén egyes szakmai véleményalkotók befolyásolása alapján történik és nem a tudományos vizsgálati tényeken alapszik. Ez nem előnyös a klinikusok véleményének és gyakorlatának formálásában. A klinikusnak ismernie kell, hogy nem gyógyuló ulcus crurisban mik a lehetséges kórokozók, mik az ismert és az alkalmi, helyi rezisztenciák és ismernie kell a seb kialakulásának pathologiáját, a gyulladás szisztematizációjának jellemző tüneteit, a gyulladásos demarkáció hatását.

Az antibaktertialis kezelés célozhatja a fertőzés megelőzését (profilaxis), lehet empirikus, és a baktérium tenyészet érzékenysége alapján célzott⁴.

Profilaxis: elsősorban a műtéti sebfertőzés megelőzését szolgálja, a krónikus sebek kezelésében nem jön szóba.

Empirikus antibiotikum adás: akkor alkalmazzuk, ha a kórokozót a klinikai kép alapján nagy biztonsággal meg tudjuk határozni (pl. erysipelas – Streptococcus pyogenes), vagy ha a diagnózis olyan pl. fasciitis necotisans, hogy az antibiotikum adásával nem lehet megvárni a bakteriológiai tenyésztés eredményét, mert a beteg életveszélyben van. Ilyenkor a lehetséges legveszélyesebb kórokozóval szemben kell hatékonynak vélt szélesspektrumú antibiotikumot választani. A seb -, és lágyrészfetőzések leggyakoribb kórokozói a Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus és a krónikus sebekben rezisztens kórokozó a Pseudomonas aeruginosa. Minden esetben a kezelés megkezdése előtt el kell végezni a bakteriológiai mintavételt a tenyésztés céljára.

Célzott antibiotikus kezelés: esetén ismert a kórokozó és annak antibiotikum érzékenysége illetve a rezisztencia. Az antibiotikum dózisát és a kezelés időtartamát úgy kell megválasztani, hogy elérje a kezelés célját: a seb mélyére és a környező szövetekbe hatoló baktérium eradikálása.

Az antimikróbás gyógyszerektől elvárható hatás:

-         hatékonyság – a fertőzés megakadályozása, a fertőzés súlyosságának csökkentése. Az elsőként választandó szer az, amit a feltételezett, adott esetben a leggyakoribb kórokozó érzékenységének az ismeretében javasolunk. A Streptococcus pyogenes fertőzés esetén a penicillin, Staphylococcus aureus esetén a penicillináz stabil penicillin vagy cefalosporin.

-         biztonságosság – általános és a helyi hatás, mellékhatások és gyógyszerinterakciók ismerete

A legfontosabb irányelvek antibiotikum kezelés esetén

1. Krónikus seb esetén a lokalis antibiotikum kezelés kontraindikált, bár ez az általános (és sajnos a bőrgyógyászati) gyakorlatban szinte általános.

2. Szisztémás antibiotikum kezelés csak szisztémás tünetek esetén szükséges (pl. láz, phlebitis,lymphangitis, leukocytosis, balra tolt vérkép, cellulitis, lymphadenopathia).

3. Nem javasolt szisztémás antibiotikum adási gyakorlatok:

    - szisztémás tünetek nélkül csak azért antibiotikum kezelés, mert a seb bűzös, váladékozó

    - szisztémás tünetek nélkül folytatni a kezelést: mert „már megkezdték az antibiotikumot”

- nem „hatékony” antibiotikum esetén, „erősebb” antibiotikum adása

4. Az antibiotikum választás alapja a kórokozók meghatározása, az antibiotikum érzékenység és rezisztencia megállapítása, a bakteriológiai eredmények konfrontálása a klinikai képpel, a beteg általános állapotával és a szervezet immunológiai állapotát befolyásoló kísérőbetegségekkel (veseelégtelenség, májcirrhosis, diabetes mellitus). Pl. Streptococcus pyogenes és Staphylococcus aureus sebfertőzések esetén amoxicillin, és szövődényes szöveti gennyedés esetén  ampicillin és gentamycin kombináció, clindamycin, vancomycin.

5. Az antibiotikum kezelés célja az inváziót okozó kórokozó eradikálása, nem a sebváladék baktérium „mentesítése” . A sebfelszínen mindig „marad” baktérium, de ezek nem tudnak elszaporodni és a seb körüli védekező lobgáton nem hatolnak keresztül. A klinikai kép és a tünetek értékelése nélkülözhetetlen a helyes antibiotikum politika meghatározásában.

Antibiotikum rezisztencia

Az antibiotikum rezisztencia az utóbbi években igen nagy mértékben terjed. A széles körben és nem megfelelően alkalmazott szisztémás, valamint a lokális antibiotikum kezelés feltehetően szerepet játszik a nem kívánatos folyamatban. A baktériumok ún. biofilm közösségben élnek a sebben, melyben védve vannak a gazdaszervezet  antibakteriális hatásától és képesek rezisztenciát kialakítani az antibiotikumokkal szemben.

Saját vizsgálataink és irodalmi adatok is bizonyítják, hogy 10 év alatt megsokszorozódott azoknak az eseteknek a száma, akiknél krónikus seb vagy felületes bőrsebből végzett baktérium tenyésztések a methicillin rezisztens Staphylococcus és a quinolon rezisztens Pseudomonas aeruginosa fertőzések számának szaporodását mutatták^2,5.

A vizsgálatokban 350 esetben végeztek baktériumtenyésztést. 148 ulcus cruris esetet és 202 felületes bőrsebet vizsgáltak. A Staphylococcus aureus a leggyakoribb kórokozó a bőrinfekciókban, és a baktérium képessége a szelekcióra eredményezi a methicillin-rezisztens kórokozó kialakulását (MRSA). A krónikus sebekben a második leggyakoribb mikroba a Pseudomonas aeruginosa volt, melynek rezisztenciája a quinolokra ugyancsak jelentősen megnövekedett.  1992 és 2001 év vizsgálatai felhívják a figyelmet arra, hogy a rezisztencia kialakulásában a helytelen antibiotikum használatnak a szerepét hangsúlyozottan kell értékelni.

A fertőzött seb kezelésének költségei

Az ellátás költségeit csökkenti: a pontos diagnózis, a megfelelően megválasztott kezelési szint, ami a szakszerű ellátást biztosítja-

1. A beteg sorsát eldönti a pontos diagnózis megállapítása. Nélkülözhetetlen a seb etiológiájának a meghatározása (vénás, artériás, diabetes mellitus, neuropathia, vasculitis, stb.), mert az antimikróbás kezelést a seb kialakulási okának a kezelésével kell kiegészíteni. Meg kell határozni, hogy helyi vagy szisztémás fertőzés áll-e fenn, el kell végezni a baktérium mintavételt a tenyésztés céljára. Meg kell határozni, hogy van-e szövődmény, és tájékozódni kell a kísérőbetegségekről. A fertőzés szempontjából legfontosabb rizikófaktorok tényét fel kell tüntetni: nyiroködéma, májcirrhosis, daganat, diabetes mellitus.

Korai, pontos diagnózis esetén kevesebb a szövődmény, ami jelentősen növeli a költségeket.

A leggyakoribb és legsúlyosabb szövődmények az erysipelas és a nekrotizáló fasciitis.

2. A megfelelő ellátási szint biztosítja a szakszerű ellátást.

A beteg  sorsát meghatározza az ellátási szint időben  történő, helyes meghatározása, a gyors, szakszerű ellátás: radikális debridement, vagy radikális sebészi feltárás, szisztémás fertőzés esetén intravénásan adott és empirikusan megválasztott, a feltételezett leggyakoribb kórokozók ellen hatékony szisztémás antibiotikum, a microcirkuláció javítására, thrombosis profilaxis, pl. 5.000 UI, subcutan Fraxiparine, szükség esetén szisztémás kortikoszteroid.

Kórházba kell utalni a beteget, ha a krónikus seb szisztémás fertőzés tüneteit mutatja, a diagnózisban megállapítást nyert a fertőzés szempontjából súlyos rizikófaktor valamelyike, súlyos szövődmény (fasciitis necrotisans, nekrotikus erysipelas) lépett fel, a szakszerű sebkezelés (debridement, nyiroködémamentesítés) elvégzésének feltételei nem biztosítottak.

Szakrendelőben kezelendő a beteg, ha nincs súlyos kísérőbetegsége, a szakszerű sebkezelés megoldható, a beteg mobilis, a rendszeres kontroll biztosított, megfelelő a beteg és a hozzátartozó compliance.

Alapellátás vagy otthonápolás  krónikus fertőzött sebet csak a szakrendelő vagy kórház szakmai javaslatai alapján kezeljen.

A szakszerű ellátás esetén csökken az ápolási napok száma,  a rehabilitációs idő, betegállomány, munkaképesség csökkenés, azaz  alacsonyabbak a költségek.

Prof. Dr. Daróczy Judit

Főv. Szent István Kórház

Bőrgyógyászati és Lymphologiai Osztály

1195 Budapest, Jahn Ferenc u. 62-64.

e-mail: h13527dar@helka.iif.hu

Irodalomjegyzék:

1. Baum CL, Arpey CJ: Normal cutaneous wound healing: clinical correlation with cellular and molecular events. Dermatol Surg 2005, 31:674-86

2. Colsky AS, Kirsner RS, Kerdel FA: Analysis of antibiotic susceptibilities of skin wound flora in hospitalized dermatology patients. The crisis of antibiotic resistance has come to the surface. Arch Dermatol 1998, 134:1006-9

3. Daróczy J.: Antiseptic efficacy of local desinfecting povidone-iodine (Betadine®) therapy in chronic wounds of lymphedematous patients. Dermatology, 2002, 204 Suppl 1:75-8

4. Prinz Gyula: Antibiotikum politika 2005 (személyes közlés)

5. Valencia IC, Kirsner RS, Kerdel FA: Microbiologic evaluation of skin wounds: alarming  trend toward antibiotic resistance in an inpatient dermatology service during a 10-year period.

J Am Acad Dermatol. 2004, 51: 67

Képszövegek

1. kép Krónikus primér nyiroködéma az alsó végtagon. A bullosus erysipelas szövődményeként kialakult ulcus mély, alapja nekrotikus, a sebalapról Pseudomonas aeruginosa tenyészett ki.  Mechanikus nekrektomia történt. Szisztémás antibiotikum nem szükséges

2. kép Az előző seb 6 nappal a kezelés megkezdése után. A nekrotikus szövetek eltávolítása után a feltisztult sebalapon jól sarjadó granulációs szövet van

3. kép Diabetes mellitusban szenvedő beteg lábszárán abscedáló traumás hematoma helyén keletkezett fertőzött lábszárfekély. A környezet ödémás, gyulladt, lymphangitis alakult ki.  Staphylococcus aureus fertőzést feltételezve empirikus alapon szisztémásan cefalosporin tartalmú antibiotikum kezelést kapott

4. kép Az előző beteg (csaknem) gyógyult állapotban 6 héttel a kezelés megkezdése után. A komplex sebkezelés része volt: a kompressziós pólya, helyi povidone-jód ecsetelő, alginát sebfedő

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000 2003
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2003.