|
Absztrakt
Háttér: a
közösségben szerzett légúti fertőzések, a leggyakoribb
infektológiai megbetegedések és hatásuk jelentős a családorvosi
praxis általános morbiditására. A területen dolgozó orvos a
betegei mintegy 10%-ánál találkozik közösségben szerzett és a
beteg otthonában kezdődő felső-légúti fertőzéssel.
Célkitűzés:
tapasztalat szerzés egy nem felszívódó, szisztémás hatás
nélküli, lokálisan alkalmazott antibiotikum, a fusafungine
klinikai hatékonyságáról és toleranciájáról.
Módszer és
vizsgálati anyag: nyílt,
követéses családorvosi vizsgálatban, vizsgálati protokoll
alapján, 65 enyhe felső-légúti infekciót kezeltünk, helyileg
ható fusafungine-nal, orron és/vagy szájon keresztül porlasztott
adag formában, 5 napon keresztül, monoterápiában vagy tüneti
kezeléssel kiegészítve. A kezelés hatékonyságának végső
értékelése a vizsgálat 10-12. napján történt.
Eredmények: Az
antiinfektív szer terápiás effektivitását, a követett klinikai
tünetek változásán keresztül értékeltük. A kezelést befejező és
az értékelésben résztvevő betegek 76,97%-a volt
gyógyult/javult-nak minősíthető. A különböző terápiás csoportok
gyógyulási arányait összehasonlítva, legmagasabb gyógyulási
ráta a laryngitis klinikai csoportban ( 90%), legalacsonyabb az
otitis ( 50%) klinikai csoportban. A követett klinikai tünetek,
teljes javulása rekedtség és láz esetében volt, legtartósabban
és legmagasabb arányban perzisztált az orrfolyás 24.4%. A szer
használata biztonságosnak bizonyult, nem kívánt adverz esemény a
kezeltek 3,07% -ánál fordult elő.
Következtetés: a
fusafungine aerosol gyors és nagy fokú klinikai hatékonyságot
mutatott a közösségben szerzett felső-légúti fertőzések,
vizsgált és kezelt kórképeiben.
Kulcsszavak: pharingo-tonsillitis, rino-sinusitis,
laryngitis,otitis, fusafungine
Bevezető
A légkör
szennyezettsége, az iparilag fejlett országokban és városokban,
a környezetvédelmi erőfeszítések ellenére növekszik.
A felső légutak
nyálkahártyája elsőként kerül érintkezésbe a szennyezett
levegővel és szenved ártalmas hatásaitól.
Ez a tény új
kezelési módot követel, amely lokális hatású és a nyálkahártya
fiziológiás tulajdonságait érinti. Az új kezelési mód célja az
orr és garat nyálkahártyájának védelme, a jó orrlégzés, a
ciliáris működés helyreállítása a klimatizált mikroklimában, a
városi autóforgalomtól szennyezett levegőben és dohányfüstben
élőknél, továbbá nagy hőmérséklet ingadozásnak kitett
lakosoknál.
A felső-légúti
fertőzések elsősorban a légző rendszer gége feletti részeiben
lépnek fel, bár a legtöbb betegség , egyidejűleg, vagy ezt
követően, szekvenciálisan mind az alsó, mind a felső légutakat
érinti. Jellemző pathophiziológiai sajátosságuk a nyálkahártya
gyulladásos beszűrődése és oedemája, a vérkeringés pangása, a
fokozott váladéktermelés és működésének megváltozása.
Különféle
mikroorganizmusok (főleg vírusok) okoznak elsődleges
felső-légúti fertőzéses megbetegedést. Adott kórokozó előidézhet
tünetmentes infekciót, vagy a gazdaszervezeti tényezőktől (kór,
nem, korábbi fertőzés, allergia) függően változatos klinikai
tünetekkel járó fertőzéses kórképeket.
A családorvosi
praxisok morbiditási strukturájának jelentős részét, a területen
szerzett és a betegek otthonában kezdődő légúti fertőzések
alkotják.
Felső-légúti
fertőzéssel ( pharyngitis, tonsillitis, sinusitis, otitis,
laryngitis) keresi fel az alapellátásban dolgozó orvost a
betegek mintegy 10%-a .(1)
Acut pharyngitis és tonsillitis: a garat és szájpadi
mandulák heveny gyulladása. Cseppfertőzéssel terjed, családon
belül halmozódást mutat, lappangási idő 2-6 nap. Az esetek
többségében (70%) a fertőzés vírusos eredetű, életkortól
függetlenül. A bakteriális fertőzést leggyakrabban az A csoportú
beta-hemolizáló streptococcus okozza és ez a kórforma az
egyetlen, amelyben az antibiotikum kezelés kötelező. Jellemző
tünet a torokkaparás és gyakran fülbe sugárzó nyelési fájdalom.
Kisgyermekek nem mindig panaszkodnak, de nem hajlandók enni.
Garatnyálkahártya belövellt, gyulladt, gennyes váladék
boríthatja. A mandulák vizenyősek, vérteltek, vékony lepedékkel
borítottak, a cryptákból gennyes váladék ürülhet.
Az etiologiai
diagnozis megállapítása a területi ellátásban dolgozó orvos
számára nehéz, torokváladék tenyésztésének elérhetősége
akadályozott.
Fizikális
vizsgálattal a vírusos eredet elkülönítése a baktérium által
okozott formától nehéz, de néhány klinikai jel és tünet
jellegzetes lehet:
-„klasszikus” streptococcus pharyngo-tonsillitis klinikai
jellemzői: megjelenése főleg télen és nyáron várható,
leggyakrabban 5-11 éves korú gyermekeknél, hirtelen kezdődő láz,
torokfájás, fejfájás, hasi fájdalom, duzzadt uvula, gyulladt
garatmandula, megnagyobbodott és érzékeny nyaki nyirokcsomók,
szájpadon petechiák, scarlatiniform kiütések. Hiányzik a
köhögés, rekedtség, hasmenés.
-
vírusinfekció valószínűsíthető: minden évszakban és minden
korban, változó kezdet, enyhe torokfájás, változó mértékű láz,
myalgia, artralgia. Jellegzetes enanthema és exanthema, gyakori
a köhögés, rhinitis, conjunctivitis, rekedtség. (2)
Nincs olyan
megbízható, előrejelző, pathognomikus klinikai jel és tünet,
aminek alapján minden esetben elkülöníthető lenne etiologiailag
a pharyngo-tonsillitis.(3.)
A
pharyngo-tonsillitis kezelési stratégiájában két alapelv van.
1, „Mindenkit
kezelni” megközelítés látszólagos előnye a diagnosztikus
vizsgálatok elmaradásából származó alacsony költség és a későbbi
streptococcus szövődmények nagy részének megelőzése.
2, „Tenyésztést
minden betegből” megközelítés, amelynél kevesebb penicillin
allergia alakul ki, viszont drágább, mint az előző terápiás
alapelv.
Az A
streptococcus fertőzés általában spontán gyógyuló betegség, a
láz és az általános tünetek 3-4 nap alatt kezelés nélkül
megszűnnek.(3)
A Streptococcus
pyogenes által okozott pharyngo-tonsillitis antibiotikum kezelés
célja: klinikai és
bakteriológiai gyógyulás, gennyes és nem gennyes szövődmények
megelőzése, fertőzés továbbításának csökkentése. Az
antibiotikum-választás ma is a penicillin, ha alkalmazásának
nincs ellenjavallata.(3)
Sinusitis: az orrmelléküregek vírusos vagy bakteriális
fertőzés által okozott gyulladása. Felső-légúti hurut esetében,
a „meghűlést” (vírusos rhino-sinusitist) 1-5%-ban követi acut
bakteriális sinusitis. (4) A sinusitis kialakulásának kórtani
mechanizmusa: valószínűleg, a vírus ingerli (trigger-hatás) a
gyulladásos mechanizmusokat és az általuk okozott orrkagyló
nyálkahártya duzzanatot vált ki, plasma lép ki az orrüregbe és
melléküregeibe, fokozódik seromucosus mirigyek váladéktermelése,
aktiválódnak a fájdalomérző receptorok. A sinusok üregében
fokozódik a meggyűlő mucus viscozitása. Károsodik a
muco-ciliaris rendszer tisztulási (clearence) folyamata és a
meatus komplexumban részleges vagy teljes obstructio jön létre.
A sinus kivezető rendszerének elzáródása az elválasztott nyálka
felhalmozódásához vezet, a tüsszögés, orrfújásra kialakuló
nyomáskülönbség, baktérium inváziót okoz a lezárt sinus
üregében, aminek következtében szekunder bakteriális infekció
jön létre.
Mikrobiológia:
életkortól függetlenül (gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt) a
leggyakoribb kórokozók, Streptococcus pneumoniae és
Haemophilus infuensae 25-25% aránnyal, Moraxella
catarrhalis gyakrabban (tenyésztések 20%-a pozitív) fordul
elő gyermekkorban, Staphilococcus aureus és az A-csoportú
streptococcus 5-5%, vírus eredet 15%. A nasopharingealis
váladék nem tükrözi reálisan a sinusok mikrobiológiai állapotát
(ha purulens orrváladék észlelhető ezt tenyészteni kell). Az
aspirációval nyert minta tenyésztése 60% baktérium pozitív
eredményt mutat.(4)
Akut
bakteriális sinusitisnek nincs pathognomikus tünete, a nasalis
és sinus tünetek közösek: orrfolyás, orrdugulás, fejfájás, arc
feszülés-nyomás érzés.
A
„klasszikus” akut bakteriális sinusitis tünetei: láz, bőrpír
vagy duzzanat, arcfájdalom, nyomásérzékenység az érintett sinus
fölött. Gyermekeknél magas láz (39,5°C ) szem körüli duzzanat,
köhögés és színezheti a kórképet a fogfájás is.(5)
A diagnózis
felállítása ma sem könnyű, mérlegelni kell, hogy a betegség
fertőzéses eredetű-e vagy sem, ha igen, el kell különíteni, hogy
a folyamat vírusos, bakteriális vagy a kettő kombinációja. Az
egyszerű orrmellék üregek pozitív radiológiai vizsgálata
megerősítheti az akut bakteriális sinusitis kórisméjét. Fiatal
(iskoláskor előtti) gyermekeknél a radiológiai vizsgálat
értékelésénél figyelembe vesszük a sinus frontalis és sinus
sphenoidalis nem kialakult formáját, ami fedettséget mutathat.
Különös tekintettel kell értékelni a csecsemők
röntgenfelvételét.
Az akut
bakteriális területi sinusitisek kezelésének célja: az
infekció megszüntetése, a gyulladás megfékezése a szövődmények
kialakulásának megelőzése. Lokálisan alkalmazható a
fusafungine, sóoldatos öblítés, vasoconstictorok. Kiegészítő
terápia célja az általános tünetek enyhítése, láz- és
fájdalomcsillapító szerekkel, köptetetőkkel. Antihisztaminok
korai alkalmazása tüneti kezelés céljából észszerű. (5) Az
orális antibiotikus kezelés hossza általában 10 nap, de ha
korábban már lényeges javulás következett be, 7 terápiás nap
után abbahagyható.
Otitis
media acuta: a középfül
heveny viralis vagy bakteriális fertőzés után kialakuló
gyulladása. Meghatározás szerint: akut otitis media, folyadék
jelenléte a középfülben, a fertőzés általános jeleivel és
tüneteivel. Akut otitis media fülfolyással: (savós) folyadék a
középfülben, de általános fertőzéses tünetek nélkül. Bármely
életkorban előfordulhat, de incidenciája a legmagasabb 3 hónapos
és 3 éves kor között. A mikroorganizmusok az orrgarat felől, a
fülkürt felől a nyálkahártya felszínén jutnak be a középfülbe
és multiplikálódnak. Az esetek mintegy 50-60%-a bakteriális
eredetű (6.)
Mikrobiológia:
Újszülöttökben Escherichia coli, és Stapholococcus
aureus okoznak gennyes középfül gyulladást, idősebb
csecsemőknél és 14 év alatti gyermekeknél általában ugyanazok a
baktériumok okoznak otitis mediat, mint akut sinusitist. (4)
Vírusos (főleg respiratoricus sincicialis vírus,
parainfluensa, influensa vírus) eredet gyermekeknél mintegy
40%-ban fordul elő.(6)
Általában erős
fájdalom, láz, halláscsökkenés – gyermekeknél hányinger, hányás,
hasmenés – vérbő, bedomborodó dobhártya jellemzi. Később savós
és/vagy véres váladékozás, végül gennyes fülfolyás jelentkezik.
A terápia
központi kérdése: kapjon-e
antibiotikumot az akut otitis mediaban szenvedő beteg. „Szoros
megfigyelés és várakozás” szükséges. Általános hatású
antibiotikum terápia (4-5 nap) csak azoknak javasolt, akik nem
javultak a rövid megfigyelési idő alatt. Az antibiotikummal nem
kezelt AOM-os gyermekek 80%-a 7-14 nap után spontán meggyógyul,
míg az antibiotikummal kezeltek gyógyulási aránya 95% (6,7,) Az
antibiotikum lokális adása (fusafungine) javasolt, de indokolt
általában orálisan is, tekintettel a szövődményektől való
félelemre.
Laryngitis:
hangszalagok és az alattuk elhelyezkedő képletek gyulladásos
folyamatait laryngitisnek, laryngo-tracheitisnek vagy
laryngo-tracheo-bronchitisnek nevezzük. Ezeknek akut, lobos
folyamatai csecsemő-és kisgyermekeken sokkal nagyobb
jelentőségűek mint idősebb korban, ugyanis azonos intenzitású
gyulladás esetén a fejletlen, kisebb átmérőjű légutakon nagyobb
mértékű szűkület alakul ki. Laryngitis fő tünete a rekedtség,
melyet az egyenlőtlenül fekvő hangszalagok mentén áramló levegő
akadályoztatása okoz. A laryngitisek zöme vírus infekció
következményeként alakul ki, de lehet eredetét tekintve
bakteriális eredetű is. Leggyakrabban tenyésztett kórokozók a
Moraxella catarrhalis és a Haemophilus influensae.
Vizsgálati cél
A vizsgálat
célja:
tapasztalatgyűjtés a fusafungine hatékonyságáról és
toleranciájáról, felső-légúti fertőzéses megbetegedésekben,
gyermek és felnőtt háziorvosi gyakorlatban. A fusafungine egy
lokális hatású antimikrobiális szer, a Fusarium Latericium WR
437 törzsből extrahált antibiotikum. Antimikróbiális aktivitása,
Gram pozitív baktériumokkal szemben, minimális gátló koncetráció
90 (MIC90) érzékenységi végpontja 30 mcg/ml alatt van.
Bakteriosztatikus hatással van az alábbi mikroorganizmusokra: A
csoportú Streptococcus hemolyticus (MIC12-14mcg/l),
Pneumococcus (MIC9-12mcg/ml), Staphilococcus aureus
(MIC15-18mcg/ml). Mycoplasma pneumoniae-val szemben
aktivitása MIC90 18mcg/ml, Candida albicans ellen
antifungikus hatása 13mcg/ml.(8)
Vizsgálati módszer és anyag
A
vizsgálat elvégzésére a betegek adatainak, tüneteinek, az
eredmények, az esetlegesen előforduló mellékhatások
regisztrálására egy vizsgálati lapot, protokollt állítottunk
össze, ezen követük és elemeztük e kezelés hatékonyságát. A
vizsgált futamidejét tíz napban határoztuk meg, a kontroll
vizsgálatok időpontjait a beválasztást követő 3-4 nap( első
vizit), 6-7 nap ( második vizit ) és posztterápiás vizit (10-11
nap). A vizsgálatba
beválasztott betegek egy házi gyermekorvosi és egy felnőtt
családorvosi praxis, területen szerzett heveny felső-légúti
fertőzéses megbetegedéssel jelentkező páciensek köréből került
besorolásra.
Demográfiai és klinikai adatok
Beteg (n) 65
Férfi/nő 30/35
Korosztály: 3-6 év:
6
6-12 év:
27
12 év felett 32
Átlag életkor (
év) 25.2 (4-56)
Dohányos
(n) 9
Terhes és
szoptatós anya 3
Klinikai
csoport ( n, % ) rino-pharingitis 24, 36.9
Tonsillitis
16, 24,6
Rino-sinusitis 11, 16.19
Otitis
4 6.15
Laryngitis
10 15.3
Monoterápia/mono+tüneti terápia 5/60
Terápia
A kezelés, a
vizsgált antibiotikum (fusafungine ) használata a gyógyszer
alkalmazási előírat szerint történt: -3-6 év között orrban 5x1
porlasztott adag, szájon át 3x2 porlasztott adag
-6-12 év között orrban 5x2 porlasztott
adag, szájon át 3x3 porlasztott adag
-12 év felett orrban 5x3 porlasztott
adag, szájon át 3x4 porlasztott adag
A kezelés
általában tüneti terápiával kiegészítve történt.
A kezelés
időtartama: minden beteg esetében maximum 5 nap volt.
Eredmények
Az
értékelésben csak a kezelést befejező betegek vettek részt és
nem különítettük el a csak monoterápiában alkalmazott
fusafungine kezelést a tüneti gyógyszereket is használt betegek
csoportjától.
A
szer effektivitását a klinikai válasz alapján értékeltük: milyen
fokú volt a klinikai kép változása a követett klinikai tünetek
és jelek változásainak függvényében, a vizsgálat különböző
időpontjaiban. Gyógyultnak tekintettük a beteget, ha a kontroll
vizsgálaton tünet- és panaszmentes volt, javultnak
minősítettük azokat az eseteket, ahol a beteg panaszai, tünetei
mérséklődtek, kudarcnak véleményeztük azokat az esteket, ha
terápia alatt/után a beteg állapota nem javult, vagy romlott és
orális antibiotikus kezelés vált szükségessé.
A klinikai
válaszok kiértékelése egységesen, összevonva, de a terápiás
csoportokban elért effektivitást külön is értékeltük, aszerint,
hogy a kezelés sikeres (gyógyult és javult) vagy
sikertelen (kudarc) volt.
A
fentiek alapján a vizsgálatban az értékelt beteg 76,97%-ban volt
sikeresnek értékelhető a kezelés, az általánosan alkalmazott (
parenteralis vagy orális) antibiotikum terápia bevezetése, a
betegek 18,33%-ánál vált szükségessé. Vizsgálatból csupán 4
beteg (6,15%) esett ki.
A különböző
klinikai csoportok sikeres kezelés arányértékei a
következő képen alakultak :
rino-pharigitis 83,33% , pharingo-tonsillitis 81,25%,
rino-sinusitis 54,54%, otitis 50%, laryngitis 90%
A klinikai
csoportok kezelési hatékonysági adatai az 1. ábrán
láthatók.
A
továbbiakban a kezelés hatékonyságát a tüneti javulás
dinamikáján keresztül követtük, tünet incidencia alapján, a
kezelés különböző időpontjaiban (2. ábra).
A fentiekből
kitűnik, hogy a rekedtség a legkorábban megszűnő tünet, melyet a
hőemelkedés és láztalanodás követ. A fájdalom perzisztenciája a
posztterápiás viziten 7,54%-os, az orrdugulás 22,85%-os, az
orrfolyás 24,44%-os, a köhögés 22,99-os.
Biztonság
A
kezelési stratégia biztonságértékelésének alapkritériuma a
betegek által jelzett, tapasztalt események a kezelés folyamán,
amelyek a beválasztási vizsgálat során nem szerepeltek.
A fusafungine kezelést a betegek általában jól
tolerálták. Nem kívánatos mellékhatás két betegnél fordult elő,
ami a vizsgálatban bevontak számának 3,07%-a. Egy esetben
nyálkahártya irritációról és égő fájdalom kialakulásáról számolt
be páciensünk, három napos kezelés után. A másik esetben permet
utáni hányinger és hányás következtében hagyta abba a kezelést.
A vizsgálatból mindkét beteg kiesett.
Compliance
A
fertőzéses megbetegedések gyors gyógyulásának legfontosabb
kritériuma a pontos és megbízható
gyógyszerszedés/gyógyszeralkalmazás. A beteget mindig fel kell
világosítani a lokális antibiotikum használatának előnyeiről, az
előirt applikációs idő intervallum betartásának fontosságáról és
a készülék használatának technikájáról. Kis gyerek esetén
szülők figyelme az orrkifújás/leszívásra is ki kell hogy
terjedjen, valamint a készülék működtetési pillanatának és a
gyerek légvételének szinkronjára. A türelmes tanácsadás a helyes
gyógyszerhasználat egyik kulcsa lehet.
A fentiek szerint a betegek gyógyszerszedésének fegyelme,
együttműködési kézsége kifejezetten jónak volt minősíthető. Csak
két eset (4 éves kisded és 7 éves kisiskolás) esett ki a
vizsgálatból, miután többszöri próbálkozás után sem volt
biztonsággal alkalmazható a gyógyszer. Ez a vizsgálatban
résztvevők 3,07%-a.
Megbeszélés
A felső-légúti heveny megbetegedések helyi antibiotikum kezelése
csak szűk spektrumban használt, sajátságos alkalmazási forma. A
szisztémás antibiotikum kezelés a megszokott és alapvető
kezelési módja a heveny és idült bakteriális broncho-pulmonáris
fertőzéses megbetegedéseknek, jóllehet gyakran indukál baktérium
rezisztenciát és okoz nem kívánt mellékhatást, adverz eseményt.
A lokális hatású fusafungine hatásspektruma stabil, direkt
rezisztenciát kimutatni még hosszas kezelés után sem lehetett,
továbbá a szisztémás antibiotikus kezeléssel nincs
interferenciája, annak hatékonyságát nem befolyásolja. (8)
Az öt napos
fusafungine kezelést befejező betegek terápiás hatékonyság
eredményeinek értékelése után rögzítettük.
· A
vizsgálatba beválasztott és kezelt beteg, klinikailag sikeres
terápiának minősített arányértéke releváns (76,92%) volt.
· A
gyógyulási arány a legkedvezőbb a laryngitis és a
rino-pharingitis kezelési csoportokban volt. A legalacsonyabb az
otitis és a rino-sinusitis klinikai csoportokban volt.
· A
klinikai tünetek remissziójának elemzése alapján: a kedvező
tüneti javulás gyorsan kialakult, a legkorábban megszűnő tünet a
rekedtség és láz volt, a vizsgálat végén a legmagasabb arányban
perzisztaló tünet az orrfolyás volt.
· Nem
kívánt a gyógyszer alkalmazásával összefüggő mellékhatásról,
helyi irritáció, hányinger/ hányás formájában, a vizsgálatban
értékelt betegek 3,07%-a számolt be.
· Aa
nem megfelelő terápiás beteg együttműködés következtében két
gyermek esetében maradt abba a kezelés és esetek ki a
vizsgálatból.
Következtetés
A vizsgálat adatait összefoglalva megállapítható, Bioparox
(fusafungine) aerosol – bár kissé nehezen elfogadtatható – új út
és lehetőség a közösségben szerzett felső-légúti infekciók korai
kezelésében, ugyanakkor hatékony és megbízható szer a területi
orvoslásban.
Irodalomjegyzék:
1, Lawrence M.
Tierney és mtsai: Korszerű Orvosi Diagnosztika, Melánia kft.
2000
2, Tanz RR et
al: Principles and practice of pediatric infectious diseases.
New York: Churchill /Lingvistone 1997, 202
3, Biso AL et
al: Diagnosis and manegament of group A streptococcal
pharingitis: a practice guideline. Clin. Infect. Dis.
1997,25,574
4, O’Brien K.
et al: Acute sinusitis: pinciples of judicious use of
antimicrobial agents. Pediatrics 1998, 101, 174.suppl.
5, Gwaltney JM
jr. Acute community acquired sinusitis.
Clin.Infect.Dis.1996,23.1209
6, Dowell SF
et al:Otitis media: principles of judicious use of antimicrobial
agents. Pediatrics1998,101,165 suppl
7, Hirschmann
JV, Methods for decreasing antibiotic use in otitis media.
Lancet1998,340,260
8,
German-Fattal M, German A: In vitro Evaluation of the
Antimicrobial Activity of Fusafungane. Ann Pharm fr. 1990, 48,
295-305
|
Elôzô
cikk
