Influenza, avián influenza – pandémia Prof. Dr. Budai József

Az influenza súlyos vírusfertőzés, amely időről időre nagy járványokban lép fel. Kórokozói a humán és az avián influenza vírusok. Utóbbiakkal kapcsolatosan az elmúlt évek során több új, nyugtalanító jelenség bukkant fel, mind nagyobb gond az avián influenza vírusok egyre gyakoribb feltűnése, gyors terjedése, a virulencia növekedése és a humán patogenitás kérdése.

Történeti áttekintés

A humán kórkép járványos előfordulásairól négy évszázadra visszamenően vannak feljegyzések. A XIX. században legalább 4 nagy pandémia zajlott le.

1918-ban indult a XX. sz. első nagy járványa, a „spanyolnátha”, amely korunk egyik legnagyobb biológiai katasztrófája volt. Az I. Világháború után tört ki, a Föld lakosságának 20-40%-át betegítette meg és az áldozatok száma jóval 20 millió felett volt. A betegség jórészt vérzéses tüdőgyulladás képében alakult ki és rendkívül gyorsan, órák alatt halálhoz vezetett. A vírusos pneumonitis különösen a 20-40 éveseket sújtotta szokatlanul nagy számban. Az idősebbek között és a kockázati csoportokban (idült kórállapotok, anyagcsere-betegségek stb.) inkább a másodlagos, bakteriális pneumónia volt a gyakoribb halálok. A járvány kórokozójára vonatkozó ismeretek szegényesek, mivel a virológia az idő tájt gyakorlatilag még nem létezett. A vírus felszíni antigénstruktúráját H1N1-nek tartják (l. alább), ezeket reverz genetikai módszer alkalmazásával most, 80 év után sikerült rekonstruálni.

1957-ben nagy pandémia alakult ki, az „ázsiai influenza”. A kórokozót hamarosan azonosították (H2N2). Mivel vele szemben kizárólag a 65 éven felüliek rendelkeztek némi immunitással a járvány hamarosan pandémiába csapott át. A spanyol influenzához képest jóval kisebb halálozással járt.

1968. A járvány az év elejétől 1969 tavaszára is áthúzódott. A megbetegedések súlyossága elmaradt a korábbiakhoz képest, ami azzal magyarázható, hogy a kórokozóval szemben (H3N2) az előző járványban szerzett immunitás némi védelmet nyújthatott.

1976-ban riadalmat keltett, hogy az USA egy katonai bázisán a betegekből „sertés influenza” vírust izoláltak, ezt a vírust a spanyolnátha kórokozójával hoztak kapcsolatba. Járvány nem alakult ki.

1977-ben zajlott az „orosz influenza”. A H1N1 törzs visszatérésével és elterjedésével sajátos járványhelyzet állt elő. Tekintélyes számú megbetegedés történt ugyan, de kizárólag azon fiatalok között, akik 1957 után, az addig domináló H1N1 eltűnését követően születtek.

1997-től új helyzet alakult ki. A korábban csak állatorvosi körökben ismert madár (avián) influenza vírusok Hongkongban hatalmas pusztítást végeztek a csirkeállományban és a H5N1 törzs súlyos humán betegséget is okozott. Feltételezik, hogy az avián törzseknek korábban is volt szerepük pusztító pandémiák előidézésében.

Kórokozó és járványtan

Az influenza kórokozói az A, B és a C influenza vírusok. Kiterjedt járványokat, pandémiákat az A vírus okoz. A B vírus csak kisebb esethalmozódásokat, a C pedig ritkán egyedi eseteket okoz.

Az A vírus a természetben két nagy változatban fordul elő, humán (mammalian) és avián (madárinfluenza) törzsek ismeretesek. Genetikai alapon álló hipotézisek szerint az ősi, primordiális változat az avián vírus volt, amelyből később, a filogenezis során váltak le a jelenlegi, más állatfajokhoz, illetve az emberhez adaptálódott változatok.

Az A vírusok felszíni struktúráját meghatározó antigének a haemagglutinin (H), a neuraminidáz (N) és az M2 protein. A H antigén a vírus patogenitásában játszik döntő szerepet, az N antigén a vírusnak a fertőzött sejtekből való kilépését, szóródását segíti elő, az M2 protein végzi a fertőzést segítő membránfunkció-változások. 15 H és 9 N antigén ismert, közülük az emberi megbetegedést okozó törzsekben három H (H1, H2, H3) és két N antigén (N1, N2) található. Az avián influenzavírusokban a 15 H és a 9 N antigén egyaránt előfordulhat. Itt a következő antigénstruktúrák ismertek: H5N1, H9N2, H7N7, H9N2, H7N2, H7N3.

Az A vírus felszíni antigénjei folyamatos változásban vannak. A változás általában lassú és részleges (drift), de lehet gyors és teljes is (shift). A drift pontmutáció következménye. A vírussal szembeni védettség hosszabb idejű ugyan, de évenkénti felfrissítése szükséges. Ritkább a gyors változás (shift), amikor is a felszíni antigének hirtelen lecserélődnek. Az történik ugyanis, hogy a replikáció során a vírus genetikat állományába új, rendszerint avián eredetű komponens épül be. Az új, megváltozott antigenitású kórokozóval szemben pedig a népesség korábban megszerzett immunitása hatástalan, ami pandémia kialakulásának veszélyét teremti meg. A B vírusnál az antigének változékonysága lényegesen kisebb, a C vírus esetében pedig elhanyagolható. Az 1977 óta időről-időre visszatérő járványokban a humán H1N1 és a H3N2 A vírusok, illetve a B influenzavírusok a globálisan elterjedt kórokozók. A jelenlegi oltóanyagok is ezek ellen immunizálnak, a WHO a 2005-2006 évben a következő összetételű oltóanyagot javasolja:

New Caledonia/20/99- (H1N1),

A/California/7/2004 (H3N2) és

B/Shanghai/361/2002.

Minél szélesebb körű oltásra kell törekedni, különösen fontos a kiemelten veszélyeztetettek védelme!

Avián influenza

A madárinfluenza alapvetően állat-egészségügyi probléma még jelenleg is. Vírusai korábban a „madárpestis” kórokozójaként voltak ismertek és csak nemrég derült ki, hogy az A influenzavírusok csoportjába tartoznak (és a madárpestis valójában madárinfluenza). Igen jelentős esemény következett be 1997-ben, amikor is Hongkongban, csirkék pusztító megbetegedése közepette, influenza tüneteivel 18 egyén megbetegedett, és 6 meghalt. A kórokozó H5N1 jelű, avián influenzavírus volt. A járvány további terjedését akkor a terület csirkéinek kiirtásával (1, 6 millió) sikerült blokkolni.

Egyes vadon élő vízi szárnyasokban (vadkacsa!), gázlómadarakban élnek, ezek béltraktusában találhatók. A vírus a madarak székletével és más váladékaival szóródik. Igen fogékonyak a házi szárnyasok is. Kiemelkedő fontosságú a H5N1 törzsek szerepe, a vírus gyors terjedéssel, pusztító járványokat okoz.

A vírus patogenitása napjainkra jelentősen megnőtt. Az alacsony patogenitású változatok helyét agresszív, magas patogenitású törzsek foglalták el. Határozottan növekedett a vírus terjedési képessége, fokozódott a természeti környezettel szembeni tűrőképessége, és mind több állatfajt képes megbetegíteni. Hatalmas pusztítást végez a házi szárnyasok, elsősorban a csirkék között. Több 10 millió csirke esett a járványnak áldozatul. Fogékonnyá váltak a kacsák, fertőzhetők a macskák, sertések, tigrisek is.

A madár influenza okozta emberi veszély kettős: az avián vírus patogenitása és átvihetősége további növekedésével a vírus maga is kiterjedt emberi járvány okozójává válhat; másrészt valamely humán vírussal, genetikai kapcsolatba kerülve (reasszortment) merőben új hibrid alakulhat ki („shift”). A következmény mindkét esetben súlyos pandémia veszély, a Föld lakosságának teljes fogékonysága miatt.

Az avián influenzavírusok emberi megbetegedést eddig viszonylag ritkán okoztak. Mivel nincs megfelelő receptoruk, ezért emberben replikációjuk gátolt. A beteg állatokkal való szoros kontaktus azonban veszélyt jelent (állatorvos, állatgondozók, beteg állatok megsemmisítői stb.). Néhány kellően nem igazolt, emberről emberre való terjedést is leírtak, a fertőzési lánc azonban egyetlen esetben sem terjedt tovább.

A járványtanilag veszélyes területek Távol-Keleten vannak. Az influenzavírusok új, járványos változatai eddig is rendre itt alakultak ki, minden esetben avián gének beütését lehetett igazolni. A nagy pandémiák mindig innen robbantak szét az egész Földön pandémia formájában („ázsiai”, „hongkongi influenza”). A vírusok genetikai változásaihoz a Távol-Keleten megvannak a kedvező feltételek, magas népsűrűség, alacsony higiénés színvonal, a csirkék, a sertések és egyéb háziállatok nagy száma, a vízi madarak jelenléte (rizsföldek!) egymással, valamint az emberekkel is szoros kontaktusban.

A távol-keleti térség nyolc országában (Kambodzsa, Kína, Indonézia, Thaiföld, Vietnam, Laosz, Japán, Dél-Korea) pusztító járványok zajlanak a csirkefarmokon. A kórokozó mindenütt a H5N1 avián influenza vírus, bár esetenként kisebb nagyobb járványokból más avián vírusokat is izoláltak (H9N2, H7N2, H7N7, H7N3). Az érintett országokban több mint 100 millió csirke pusztult el vagy került kiirtásra, a csirketermelő ágazatok teljesen tönkrementek. A betegség az utóbbi időben rohamosan terjed, Oroszországban Szibériából gyorsan eljutott az európai területekre. Néhány izolált járvány Nyugat-Európában is kialakult (Hollandia, NSZK).

Az ember veszélyeztetettségét illetően sok a bizonytalanság. Az igazolt emberi megbetegedések száma a súlyosan fertőzött területeken (Vietnam, Thaiföld) 2003-2005 között 69-re emelkedett, közülük 42 meghalt, így a kórházi esetek letalitása az 1997-ben észlelt 33%-ról napjainkra 75%-ra növekedett. Az esetek többsége a fertőzött állatokkal foglalkozók közül került ki, de sok esetben nem volt direkt kontaktus. A szerológiai felmérések szerint jelentős mérvű lehet a tünetmentes átvészelés is. Másrészről azonban az is figyelembe veendő, hogy epizootiás területen él a Föld lakosságának közel 1/3-a, ehhez képest az emberi megbetegedése, halálozások száma elenyésző. Másrészt itt az egészségügyi adatok bizonytalanok, így nem kizárt az sem, hogy az áldozatok száma az ismerthez képest jóval magasabb.

Mind ezek alapján indokolt és megalapozott, hogy az Egészségügyi Világszervezet a pandémia veszélyét deklarálta. A Távol-Keleten a járvány kialakulásának valamennyi feltétele jelen van, csupán a vírus emberről-emberre való terjedési képessége esetleges egyelőre. Ez utóbbi azonban a kórokozó eddigi biológiai – genetikai változásait, agresszivitásának fokozódását figyelembe véve, potenciálisan bármikor komplettálódhat.

Klinikum, megelőzés

A H5N1 avián vírus okozta betegség jelei kezdetben hasonlóak a humán influenza tüneteihez (magas láz, végtagfájdalmak, köhögés, égő kaparó retrosternalis fájdalom stb.), az 5-6. napon várható a javulás. A betegek egy részében ehelyett egyre fokozódó dyspnoe kezdődik és acut respiratry distress syndroma (ARDS) alakul ki. Ez azután az asszisztált légzés ellenére is általában halálhoz vezet.

A terápia lehetőségei korlátozottak. Az avian vírusok a korábban alkalmazott antivirális, M2 gátlókkal szemben (rimantadin, amantadin) eleve rezisztensek. Az újabb neuraminidáz gátlók (oseltamivir, zanimivir) közül az oseltamivir (Tamiflu®) kemoprofilaktikus és terápiás igazolt.

A specifikus megelőzés céljaira a H5N1 vírus elleni oltóanyag kidolgozás alatt áll, a vakcina kipróbálása humán fázisban van. Forgalmazásáig azonban még hosszú az idő. Nagy gond, hogy a termelési kapacitás és az esetleges pandémia miatti szükséglet közötti különbség egyelőre áthidalhatatlannak látszik. Igen biztatóak a hazai előállítás kilátásai is.

A megelőzésben – a kidolgozásra kerülő avián vakcina mellett – továbbra is fontos szerepe van a hagyományos oltóanyagokkal történő, széles körű oltásoknak, hiszen a közös N1 antigén révén bizonyos parciális immunitásra számítani lehet. További fontos szervezési feladat a várhatóan nagy számú beteg ellátási feltételeinek megteremtése.

Prof. Dr. Budai József

Fővárosi Szent László Kórház

1097 Budapest, Gyáli út 5-7.