Az Avandamet^â rosiglitazon és metformin fix kombinációját tartalmazó tabletta, amely a közelmúltban három különböző hatóanyag tartalommal jelent meg a hazai forgalomban. A közlemény áttekinti összetevői, a rosiglitazon és a metformin hatásmechanizmusát, anyagcserét érintő és az atherogenesis késleltetése/lassítása szempontjából előnyös „pleiotrop” hatásait, majd együttes adásuk előnyeit és jelen alkalmazási területeit. Ez idő szerint adása második terápiás lépésben, metformin monoterápia nem kielégítő glykaemiás kontroll biztosító volta esetén javasolt, elegendő tapasztalat birtokában azonban indikációs köre a jövőben bővülhet is.

Rövidítésjegyzék

2DM: 2-es típusú diabetes mellitus; ICAM: intracellularis sejt adhaesiós molekula; IFG: emelkedett éhomi vércukorszint; IGT: csökkent glukóztolerancia; IMT: intima-media vastagság; IR: inzulinrezisztencia; NYHA: a keringési betegség állapotának jellemzésére használt nemzetközi stádiumbeosztás (New York Heart Association [Consensus]); PAI-1: plazminogén aktivátor-inhibitor-1, pp: postprandialis; PPAR: peroxisoma proliferátor aktiválta receptor; VCAM: vascularis sejt adhaeiós molekula

A hazai oralis antidiabetikus eszköztár a közelmúltban egy új készítmény, az inzulin sensitizerek közé tartozó rosiglitazon és a biguanid csoportba sorolt metformin három különböző dóziskombinációját tartalmazó Avandamet^â forgalomba kerülésével gyarapodott. A dolgozat áttekinti a két szer együttes adásának indokait, a fix kombináció előnyeit és a készítmény alkalmazásával kapcsolatos legfontosabb gyakorlati ismereteket.

Patogenetikai háttér

A 2-es típusú diabetes (2DM) létrejötte két meghatározó patogenetikai faktor, az inzulinrezisztencia (IR) -az inzulin biológiai hatásainak csökkenése- és a szükséglettől elmaradó inzulintermelés kölcsönhatásának eredménye. Az esetek döntő részében -a túlsúly és a társult metabolikus szindróma talaján létrejövő- IR az elsődleges tényező, amelyet a diabetes kialakulását megelőzően -a b-sejtek genetikailag determinált inzulintermelő kapacitásától függő mértékű és tartamú- kompenzatórikus hyperinsulinaemia kísér. Ez utóbbi az állapotot jellemző akcelerált atherogenesis és az ezzel összefüggő, a betegség prognózisát végső soron meghatározó macroangiopathia kulcstényezője. Közvetlen szerepe van a társuló hypertonia, a hyper- és dyslipidaemia létrejöttében, proinflammatorikus tényezők és adhaesiós molekulák fokozott termelődésében^{1, 2}. E vázlatos összefoglalás alapján is jól magyarázható, miért irányul terápiánk az állapot felismerésétől kezdve az IR mérséklésére: az inzulinhatás javulása mérsékli a hyperinsulinaemiát, csökkenti a b-sejtek terhelését, mérsékli az atherogen kockázatot. (IR kíséri a 2DM azon ritkább formáit is, ahol az inzulintermelődés elégtelensége az elsődleges ok. Itt azonban az inzulinhatás javítására irányuló terápiás erőfeszítések önmagukban nem elegendőek, kezdettől fogva szükséges az inzulintermelés serkentése is, amire a másik, gyakoribb formában általában csak a második-harmadik kezelési lépcsőben kényszerülünk.)

Az IR a szervezet csaknem valamennyi szövetének működését érinti. Legfontosabb területeit azonban az izom- (a vázizomzat inzulin-mediálta glukóz felvételének csökkenése), a zsír- (a zsírszöveti lipolízis elégtelen suppressiója, a glukóz-zsírsav ciklus folyamatainak egyensúlyzavara, a glukózfelvétel károsodása) és a májszövet anyagcsere folyamatainak (a hepatikus glukóz kibocsátás elégtelen supprimálódása) károsodása képezi. E folyamatokhoz társul a vasculatura működészavara, ami részben a kis artériák és kapillárisok áramlási ellenállásának fokozódásában, az áramlás-mediálta vasodilatatio károsodásában, a vázizomzat működő kapillárisai számának csökkenésében és az endothelen keresztül történő inzulin diffúzió következményes károsodásában nyilvánul meg.

E folyamatok anyagcsere következményei összetettek, a legfontosabb jellemzőket az 1. Táblázatban foglaltuk össze.

A metformin támadáspontja, hatásmechanizmusa, főbb anyagcserehatásai

A metformin vércukorcsökkentő hatása összetett mechanizmusú. Mai ismereteink szerint elsődleges támadáspontja a máj glikogenolízisének és glikoneogenezisének gátlása, a hepatikus glukóz kibocsátás következményes csökkentése. Emellett -fő hatásához képest kisebb jelentőséggel- gátolja a zsírszöveti lipolízist, valamint, az acarbose-tól eltérő mechanizmussal csökkenti a szénhidrátok bélből történő felszívódását. Mérsékli az étvágyat, utóbbi hatásai révén elősegíti a testsúly csökkenését.

Adására csökken a szérum éhomi és étkezés utáni (postprandialis, pp.) vércukor- és inzulin tartalma, csökken a 2DM-ben emelkedett proinzulin : inzulin arány. Kedvezően hat az atherogen dyslipidaemia minden komponensére: csökken a szérum össz- és LDL-koleszterin, valamint triglicerid, nő HDL-koleszterin tartalma. Egyes szerzők megfigyelték az emelkedett vérnyomás kis mértékű csökkenését is alkalmazása során, nagy esetszámú követéses vizsgálatok azonban ez utóbbi előnyét nem tudták megerősíteni. A vörösvértestek superoxid dizmutáz aktivitásának fokozásával javítja a diabetesben csökkent antioxidáns védelmet. Experimentális vizsgálatokban azt találták, hogy az intermedier anyagcsere során képződő, IR fennállásakor fokozott mértékben termelődő, erős oxidáns hatású metilglioxált inaktiv triazepinon formájában megköti, ami fölveti a vegyület közvetlen antioxidáns természetét. Csökkenti a szérum IR-ban emelkedett plazminogén aktivátor-inhibitor (PAI)-1 és fibrinogén tartalmát, mérsékli adhéziós molekulák (ICAM, VCAM) szintjét. Mindezen hatások az atherogenesist mérséklő tulajdonságát támasztják alá, amit a klinikai körülmények között is igazolt, az artériafal intima-média vastagságát (intima-media thickness, IMT) csökkentő volta is megerősít^{3, 4, 5}.

Az alkalmazásával kapcsolatos „óvatossági rendszabályok” (2. Táblázat) betartása esetén széles dózistartományban (napi 850-3000 mg adagban) biztonsággal adható, szokásos klinikai gyakorlatunkban azonban ritkán alkalmazunk 2000 mg fölötti dózist. Legveszélyesebb mellékhatása, lactacidosis provokálása a javallatok és ellenjavallatok gondos figyelembevétele esetén csekély (0,01-0,084/1000 betegév), e szövődmény előfordulása az összes biguanid készítmény között a legritkább. Mivel 95%-ban változatlan formában, a vesén keresztül választódik ki, alkalmazásának legfontosabb feltétele a veseműködés ép volta⁶. Szintén vesén át, osmotikus diuresissel ürülő természetükre tekintettel, parenteralisan adott jódos kontrasztanyagokkal végzendő vizsgálatok (uro-, angiographia, CT) előtt 48 h-val adását fel kell függeszteni, s csak 48 h-val a vizsgálat befejezése után adható vissza. (Sürgős vizsgálat szükségessége esetén a teendőket a beteg hidráltsága és a veseműködés állapota határozza meg. Kellően hidrált állapot és normális vesefunkciós értékek -szérum creatinin férfin <130, nőn < 110 umol/l, GFR > 70 ml/min- mellett a vizsgálat várakozás nélkül elvégezhető, de utána 48 h-ig a készítmény adását szüneteltetni kell. Beszűkült veseműködés, illetve exsiccosis esetén infusio adandó, megfelelő diuresis biztosítottsága és az értékek rendeződése esetén a vizsgálat elvégezhető. A gyógyszer visszaadását a fenti paraméterek alakulása dönti el. Mérlegelést igényel az anyagcsere állapot kezelése is a gyógyszer kihagyásának idejére. Ha a beteg metformin monoterápián volt, a gyógyszer kihagyása megfelelő étrend mellett legfeljebb csak kis mértékű vércukorszint emelkedést okoz. Kombinált oralis antidiabetikus kezelés esetén a kombináció más tagjainak adása folytatható, kivéve, ha a veseműködés állapota ezek adását is ellenjavallja. Indokolt és ritka esetben inzulin átmeneti adása is szükséges lehet.)

A rosiglitazon támadáspontja, hatásmechanizmusa, anyagcserehatásai

A rosiglitazon a glitazonok vagy tiazolidin-dionok (TZD) más képviselőihez hasonlóan egy magreceptor, a peroxisoma proliferátor aktiválta receptor (PPAR)-g aktiválása útján fejti ki anyagcserehatásait. E receptor aktiválódása fokozza a preadipocyták érett, triglicerid tárolásra alkalmas zsírsejtekké történő alakulását, javul a zsír- és az izomszövet inzulin-mediált glukózfelvétele, mérséklődik a lipolízis. Megváltozik egyes adipocytokinek -zsírszövetben termelődő szabályozó tényezők- képződése: az inzulin-receptor jelátvitelét zavaró tumor necrosis faktor (TNF)-a, leptin és resistin termelődése csökken, az atherogenesis szempontjából védő hatású adiponectiné fokozódik.

A PPAR receptorok zsírszöveti eloszlásából adódóan az adipogenesis a subcutan zsírdepóban kifejezettebb a visceralis kompartmentéhez képest, ezért a PPAR-aktivációt kísérő zsírszöveti „remodellinget” a zsírszövet eloszlás változása is kíséri: a subcutan zsírdepó erőteljesebben nő. E kedvező változást -az anyagcserehatások szempontjából kedvezőtlenebb visceralis zsírtömeg arányának mérséklődését- némileg ellensúlyozza a zsírszövet felszaporodásából és a készítmény mellékhatásából, folyadék retineáló tulajdonságából adódó súlygyarapodás.

Rosiglitazon adására csökken az éhomi- és pp. vércukor- és inzulinszint, mérséklődik a proinzulin:inzulin arány. Experimentális körülmények között kimutatták a TZD-k b-sejt regeneráló, a szigetsejtek tömegét növelő természetét. Ez, valamint a gluko- és lipotoxicitás adását kísérő mérséklődése a b-sejt működés javulását eredményezi. Az atherogen dyslipidaemia összetevőit érdemben nem befolyásolja, mérsékli viszont a kis, nagysűrűségű LDL frakció képződését. Tartós adása során megfigyelték az LDL-: HDL-koleszterin hányados csökkenését is. Mérsékli mind a systolés, mind a diastolés vérnyomást, csökkenti a szérum PAI-1, fibrinogén és von Willebrandt faktor tartalmát. Csökkenti a szérum C-reaktív protein szintjét, gyulladásos mediátorok (interleukin-1, -6, TNF-a) és adhaesiós molekulák (ICAM, VCAM, E-selectin) képződését. Javítja az endothel-függő vasodiltatatiót. Leírták a microalbumin ürítést csökkentő természetét is. Anyagcserehatásai szempontjából lényeges, hogy -a fent leírt összetett, génexpresszió változásokon alapuló folyamatokból adódóan- csak viszonylag hosszabb idő, 7-10 nap elteltével mutatkoznak^{7, 8, 9, 10}.

Szokásos napi adagja 4-8 mg. A már említett folyadék visszatartó-súlygyarapító hatása, az alkalmanként ezzel összefüggésben megjelenő dilutiós anaemia mellett érdemi mellékhatással alkalmazása során nem kell számolni. Folyadék retineáló tulajdonsága folytán nem adható NYHA I-IV. stádiumú szívbetegeknek, valamint inzulinkezelés alatt álló személyeknek. Fontos szempont, hogy a veseműködés beszűkülése > 30 ml/min/1,73 m² értékig nem teszi szükségessé adagjának csökkentését¹¹. Adásának legfontosabb ellenjavallatait a 3. Táblázatban foglaltuk össze.

Avandamet: rosiglitazon + metformin kombináció. Előnyök, javallatok

Elméleti megfontolások és a két szer együttadásával végzett előzetes klinikai vizsgálatok arra utaltak, hogy az összetevők kombinálása jelentős előnyt képvisel a 2DM antidiabetikus terápiájában. Az volt várható, hogy kombinált adásuk kedvezően befolyásolja az inzulinhatás károsodása szempontjából kitüntetett jelentőségű szövetek működését, előnyösen egyesítve a rosiglitazon elsődlegesen zsír-, kisebb részben izomszöveti, valamint a metformin döntően hepatikus támadáspontját. Hatásuk időbeli sajátosságai is kiegészíteni látszottak egymást: míg a metformin anyagcserehatásai adását követően közvetlenül, a rosiglitazoné csak 7-10 nap elteltével érvényesülnek. Valószínűnek látszott, hogy az anyagcsere javulása -a hatás additív természetéből adódóan- az összetevők kisebb adagjával biztosítható, mintha a komponenseket külön-külön adtuk volna. Emellett, két készítmény külön-külön történő szedése helyett egy tablettában történő bevételük a beteg compliance javulását eredményezhette.

A részletes klinikai vizsgálatok mindenben igazolták az előzetes várakozásokat. Farmakoki-netikai elemzések megerősítették, hogy a komponensek egy tablettában történő bevétele minden tekintetben bioekvivalens hatású az összetevők azonos dózisának külön-külön történő bejuttatásával¹², valamint, hogy az egyébként szokásosnál alacsonyabb egyszeri adagok alkalmazásával (2 mg rosiglitazon és 2500 mg metformin) is hatékony anyagcsere javulás volt kimutatható¹³. Az adag növelésével a változás még kifejezettebbé vált. A készítmény mindkét komponense gyorsan és jól felszívódik, étkezés a felszívódást érdemben nem befolyásolja. Erre való tekintettel a készítményt étkezés közben javasolt bevenni, ami mérsékli a metformin esetleges kedvezőtleb gastrointestinalis mellékhatásait is.

A kialakult gyakorlat szerint a kezelést a legkisebb dóziskombináció (2 mg rosiglitazon + 500 mg metformin) napi egy-, vagy kétszeri adagjával célszerű kezdeni, amely adag a glykaemiás kontroll függvényében aztán tovább emelhető (további kiszerelési formák: 2 mg rosiglitazon + 1000 mg metformin, illetve 4 mg rosiglitazon + 1000 mg metformin, minden változatban filmtabletta formában). Az ellenőrzés idejének meghatározásánál figyelembe kell venni a rosiglitazon komponens időben elhúzódó hatását^{13, 14}. Bár a veseműködés beszűkülése irodalmi adatok szerint nem teszi szükségessé a rosiglitazon adásának felfüggesztését -óvatosságból azonban dóziscsökkentés javasolt-, a készítmény metformin komponensére tekintettel GFR < 70 ml/min/1,73 m² értéknél, azaz az enyhe veseelégtelenséget meghaladó mértékű károsodás esetén az Avandamet^â leállítása szükséges. Parenteralisan adott jódos kontrasztanyagok vonatkozásában a metforminnal kapcsolatos előírások érvényesek a kombináció alkalmazására is. Mivel idősebb korban a veseműködés károsodása, illetve a folyadék egyensúly felborulása gyakrabban előfordul, a vesefunkciós értékek (szérum creatinin és vagy a mért/számított GFR) gyakoribb ellenőrzése javasolt. Nem javasolt a készítmény adása a májműködés kifejezett károsodása -a hepatoparenchymás enzimek, elsősorban az AL/A/T [= SGPT] a normális tartományt ł 2,5-szeresen meghaladó értéke- esetén.

Hazai gyakorlatunkban még nem terjedt el széleskörűen a veseműködés állapotának számított vagy mért GFR érték -creatinin clearence- szerinti megítélése, ezért az alkalmazási előiratban korlátozásként a szérum creatinin adott határértéke szerepel. 30 ml/min GFR értékig a klinikai gyakorlatban jól alkalmazható és könnyen számítható a Cockroft-Gault formula, amelynek segítségével biztonságosan megítélhető a veseműködés állapota. Képlete: [/140-életkor/ x testsúlykg x 1,23 x Faktor] : szérum creatinin, ahol a Faktor értéke férfiakban 1, nőkben 0,85, az értéket ml/min-ben kapjuk meg. A készítmény adásának legfontosabb ellenjavallatait a 4. Táblázatban foglaljuk össze.

Jelen terápiás algoritmusunkban a vércukorszint emelkedés természete -pp., illetve éhomi és pp. érték-, valamint az érintett személy tápláltsági állapota határozza meg a választandó oralis antidiabeticum típusát (amennyiben adekvát étrend és napi rendszerességű fizikai aktivitás, azaz „életmódkezelés” a kívánt glykaemiás kontroll biztosítására önmagában nem elegendő). Ennek függvényében rendszerint metformin, vagy acarbose képezi a gyógyszerelés első lépését, indokolt esetben azonban helye lehet primer kombinált oralis antidiabetikus terápia (meformin + inzulin secretagóg szer: glinid vagy sulfanylurea) alkalmazásának is¹⁵. Glitazon adása második lépésben, metformin vagy sulfanylurea terápia önmagában elégtelen volta esetén ezek kiegészítésére, illetve, metformin intolerancia vagy ellenjavallat esetén utóbbi helyett jöhet szóba. E gyakorlat behatárolja az Avandamet^â terápiában betöltött jelen helyét is: adása elsősorban olyan túlsúllyal rendelkező 2DM-es betegek részére indikált, akiken maximális (vagy submaximális) adagú metformin terápia a kívánt anyagcserekontroll biztosítására nem elegendő (és akut anyagcsere kisiklás nem áll fenn). Hármas kombináció adását korábban inkább kerülendőnek gondoltuk, újabb adatok tükrében azonban lehet helye ennek is. Ilyen hármas kombinációnak felelhet meg Avandamet^â + inzulin secretagóg típusú szer (elsősorban kifejezett első fázisú secretiót serkentő sulfanylurea, gliclazid vagy glimepirid) adása.

A fent öszefoglaltak alapján megállapítható, hogy a rosiglitazion-metformin fix kombinációt tartalmazó Avandamet^â tabletta forgalomba kerülése az oralis antidiabetikus gyógyszerválaszték jelentős bővülését jelenti. Alkalmazása jelenleg második kezelési lépésként, metformin terápia kiegészítéseként jön szóba, elegendő tapasztalat birtokában azonban indikációs területe a jövőben bővülhet, s sor kerülhet primer kombinációként történő adására is.

Irodalom

1. Meneilly, GS, Elliott, T: Metabolic alterations in middle-aged and elderly obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 112-8.

2. Bugianesi, E, Gastaldelli, A, Vanni, E, Gambino, R, Cassader, M, Baldi, S, Ponti, V, Pagano, G, Ferrannini, E, Rizzetto, M: Insulin resistance in non-diabetic patients with non-alcoholic fatty liver disease: sites and mechanisms. Diabetologia 2005; 48: 634-42.

3. Howlett, HCS, Bailey, CJ: A risk-benefit assessment of metformin in Type 2 diabetes mellitus. Drug Safety 1999; 20: 789-903.

4. Matsumoto, K, Sera, Y, Abe, Y, Tominaga, T, Yeki, Y, Miyake, S.: Metformin attenuates progression of carotid wall thickness in patients with type 2 diabetes. Diab Res Clin Pract 2004; 64: 225-28.

5. Winkler G: Az antihyperglykaemisáló oralis antidiabeticumok helye, alkalmazási javallatai a bizonyítékok tükrében. Diabetol Hung 2004; 12 (Suppl. 2): 16-21.

6. Scherbaum, WA, Landgraf, R (eds.): Evidenzbasierte Litlinie – Antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2. Deutsche Diabetes Gesellschaft, Verlag Kirchheim, Mannheim, 2002.

7. Cseh K, Palik É, Tóth J, Salamon F, Szőcs A, Porochnavec M, Hajós P, Winkler G: PPAR-g agonista ligandok az inzulinrezisztencia és a 2-es típusú diabetes kezelésében. Farmakológiai és klinikai vonatkozások. Diabetol Hung 2005; 13: 15-26.

8. Winkler G: A thiazolidindionok (glitazonok) kardiovaszkuláris rendszert érintő tulajdonságai. Orvostovábbképző Szemle 2004; 11 (Suppl. október): 45-50.

9. Natali, A, Baldeweg, S, Toschi, E, Capaldo, B, Barbao, D, Gastaldellui, A, Yudkin, JS, Ferrannini, E: Vascular effects of improving metabolic control with metformin or rosiglitazone in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 1349-57.

10. Mayerson, AB, Hundal, RS, Dufour, S, Lebon, V, Befroy, D, Cline, GW, Enorksson, S, Inzucchi, SE, Schuman, GI, Petersen, HF: The effect of rosiglitazone on insulin sensitivity, lipolysis, hepatic and skeletal muscle triglyceride content in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2002; 51: 797-802.

11. Thompson-Culkin, K, Zussman, B, Miller, AK, Freed, MI: Pharmacokinetics of rosiglitazone in patients with end-stage renal disease. J Int Med Res 2002; 30: 391-9.

12. Del Prato, S, Volpe, L: Rosiglitazone plus metformin: combination therapy for type 2 diabetes. Expert Opin Pharmacother 2004; 5: 1411-1422.

13. Cox, SL: Rosiglitazone maleate/metformin hydrochloride. A new formulation therapy for type 2 diabetes. Drugs of Today 2004, 70: 633-43.

14. Bayiley, CJ, Day, C: Avandamet: combined metformin-rosiglitazone treatment for insulin resistance in type 2 diabetes. Int J Clin Pract 2004; 58: 867-76.

15. Winkler G, Baranyi É: Priméren kombinált oralis antidiabetikus terápia 2-es típusú diabetesben. Orv Hetil 2002, 143: 2441-2447.

1. táblázat

éhomi szérum inzulinszint **

pp. szérum inzulinszint **

szérum proinzulin:inzulin tartalom

atherogen dyslipidaemia:

szérum triglicerid tartalom

szérum HDL-koleszterin tartalom Ż

atherogen index (LDL- : HDL-koleszterin arány)

kis nagy sűrűségű LDL frakció

szérum LDL-koleszterin N v.

szérum szabad zsírsav tartalom

szérum PAI-1 tartalom

Inzulinrezisztens állapotokat (metabolikus szindróma, 2-es típusú diabetes) kísérő főbb

anyagcsere eltérések

(*: emelkedésének jellege, mértéke diabetesben a patogenetikai tényezők kölcsönhatása és a manifesztációtól eltelt idő függvényében változhat, metabolikus szindrómában a vércukorszint hosszú időn keresztül lehet normális, máskor IFG vagy IGT állapottal társul; ** a szérum inzulintartalma a „betegségkarrier” függvényében változhat, a manifesztációtól eltelt hosszabb idő után csökkenhet; : emelkedik; N: normális; Ż: csökken)

2. táblázat

· beszűkült veseműködés (serum creatinin > 130 /férfiak/, > 110 /nők/ mmol/l)*

· súlyos májbetegség**

· pancreatitis

· rendszeres alkoholfogyasztás

· hypoxiás, illetve a szöveti oxigenisatio károsodásával járó állapotok

· respiratorikus és/vagy keringési elégtelenség

· perioperatív időszak

· elhúzódó interkurrens betegség

· fogyókúrák (ha a napi szénhidrátfelvétel < 100 g)

· parenteralisan adott jódos kontrasztanyaggal történő vizsgálatok

· magas életkor***

· mint minden oralis antidiabeticum esetében: terhesség

· szoptatás (átmegy az anyatejbe)

Biguanidok (metformin) adásának ellenjavallatai, illetve az adásukkal kapcsolatos biz- tonsági előírások

* serum creatinin szint helyett a GFR megadása lenne kívánatos (ellenjavallt, ha értéke < 70 ml/min/1,73 m², de egyes forrásokban ettől eltérő adat is olvasható); ** a hepatoparenchymás enzimek értékeinek a normális felső tartományt 2-szeresen meghaladó volta esetén; *** a magas életkor nincs pontosan definiálva, általában 70 évnél húzzák meg azt a határt, ahol a kockázati tényezők potenciális halmozódása folytán, a haszon-kockázat mérlegelésével a ké- szítmény adását célszerű fontolóra venni

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. táblázat

NYHA I-IV. stádiumú szívbetegség

Súlyos májbetegség

Anaemia fennállása

Inzulinnal együtt történő adás

Szoptatás

Tiazolidin-dionok alkalmazásának ellenjavallatai

A terhességet külön nem tüntettük föl, mert a jelen gyakorlat szerint ez minden oralis antidiabeticum esetében ellenjavallatot képez

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. táblázat

· szívelégtelenség, vagy anamnesisben szereplő NYHA I-IV. stádiumú szívelégtelenség

· szöveti hypoxiához vezető állapotok (szív- és/vagy légzési elégtelenség, közelmúltban

lezajlott szívinfarctus, shock)

· májkárosodás

· akut alkohol intoxicatio, alkoholizmus

· beszűkült veseműködés (serum creatinin férfin > 135, nőn > 110 umol/l és/vagy GFR < 70

ml/min/1,73 m²)

· a veseműködést potenciálisan károsító akut állapotok (dehidratio, súlyos fertőzés, shock, parenteralisan adott jódos kontrasztanyaggal végzett képalkotó vizsgálatok)

· diabeteszes ketoacidosis, hyperosmolaris állapot

· szoptatás

Rosiglitazon + metformin kombináció (Avandamet^â) alkalmazásának főbb ellenjaval- latai