 Tartalom |
|
A Magyar Hypertonia Társaság (MHT) jelentős tevékenységet végzett és végez most is annak érdekében, hogy hazánkban a magas vérnyomás betegség minél korábban felismerésre kerüljön, a betegek a kezelési irányelvek alapján megfelelő nem-gyógyszeres és gyógyszeres kezelésben részesüljenek és elérjék a kijelölt célvérnyomásértéket. A Minősített Hypertonia Ellátóhelyek létrehozása, a rendszeresen megújított és kiadott szakmai irányelvek és továbbképző előadás-sorozatok ellenére sem lehetünk elégedettek. A közelmúltban végzett felmérések1,2 és az MHT Hypertonia Regiszter adatai3,4 is arra utalnak, hogy csak a rendelőkben végzett vérnyomásmérés nem mutatja meg a valódi változásokat, másrészt a betegek 40-45%-a nem éri el, vagy meg sem közelíti a célvérnyomás értékét. A célvérnyomás elérése – mely a betegek rizikófaktora, kora, a társbetegségek és a szövődmények alapján különböző lehet – igen fontos a beteg túlélési prognózisa, a szövődmények kialakulásának megelőzése és progressziója szempontjából.
Az „Éljen 140/90 Hgmm alatt!” Program célkitűzése
A fő célkitűzés, hogy a hypertonia betegség miatt kezelt betegek elérjék a számukra egyedileg meghatározott cél-vérnyomásértéket, elsősorban a beteg felől, újszerűen megközelítve a terápiás beavatkozásokat. A Programban · a beteg tevőleges résztvevője a feladat megoldásának · a rendelői mérésen túl az otthoni vérnyomásmérés segítségével pontosítani lehet a kezelés sikerét · kiemelt szerepet kap a nem gyógyszeres kezelés is · a kezelőorvos pontosan ismeri a feladatokat és kiegészítő képzést kap
A Program indulásakor szükségesnek tartjuk megfogalmazni a Program stratégiájának elméleti és gyakorlati alapjait, hiszen ezek szabják meg a siker lehetőségét és segítségükkel valósítható meg a magyar lakosság számára a népegészségügyi szempontból fontos egyik feladat. 1. A magasvérnyomás betegség előfordulása
A magas vérnyomás betegség korunk egyik legnagyobb kihívása, mert előfordulása igen magas százalékot tesz ki az átlagos felnőtt populációban, azaz népbetegséggé vált. A legjobban vizsgált amerikai populációban – a Framingham vizsgálat adatai alapján – az 55-64 év közötti korosztályban a hypertonia előfordulása 31,3%, illetve 34,4% (férfi, illetve női lakosok), míg ezen arány a 65 év feletti korcsoportban már 37.5 illetve 48,3%5. Ne gondoljuk, hogy Magyarországon jobb a helyzet, hiszen az ÁNTSZ 2000 évi adatai alapján a háziorvosi praxisokban a keringési betegségek csoportjában a hypertonia diagnózis Budapesten 63%-ot, Pest megyében pedig 66%-ot tett ki6. 2. A kezelési stratégia megfogalmazása
A magasvérnyomás kezelése csak első megközelítésben látszik egyszerű feladatnak, hiszen mondhatjuk, hogy a vérnyomás megfelelő szintre csökkentése egyszerűen megfelelő dózisú gyógyszerbevétel kérdése. Ez a koncepció azonban messzemenően nem igaz és veszélyes. Az újabb nemzetközi és hazai kezelési irányelvek szabatosan megfogalmazzák számunkra a feladatot7,8:
1. A rizikó csökkentésért folytatott küzdelem 2. Az egyedileg meghatározott célvérnyomás elérése 3. A nem-gyógyszeres és gyógyszeres kezelés meghatározása. Életvitel, életmód átalakítás 4. A szövődmények kialakulásának megakadályozása 5. A kialakult szövődmények eredményes befolyásolása 6. A folyamatos és rendszeres vérnyomás ellenőrzés 2.1. A rizikó csökkentésért folytatott küzdelem
A kérdés
összetett, hiszen a hypertonia önmagában is kardiovaszkuláris
rizikófaktor, másrészt az egyéb rizikófaktorok hozzátársulása
rontja a betegség prognózisát. A hypertonia szoros kapcsolata
atherosclerosissal jól ismert, leginkább is a koszorúerek és az
agyi erek szintjén. A magasvérnyomás betegség az ischemias
szívbetegség legismertebb rizikófaktora. A Framingham
populációvizsgálat igazolta, hogy a szisztolés és diasztolés
vérnyomásérték emelkedésének függvényében férfiaknál és nőknél
egyaránt nő a kardiovaszkuláris események (koszorúér betegség,
stroke) megjelenése9. Időskorban egyre nagyobb
mértékű és jelentőségű, az izolált szisztolés hypertonia
megjelenése. Összefüggése exponenciális jellegű a
kardiovaszkuláris eseményekkel, vagy mortalitással
(1. sz.
ábra)10. Fontos következtetése volt, hogy a
vérnyomás emelkedése önmagában is kardiovaszkuláris
veszélyforrás, de ez különösen felértékelődik, ha egyéb
rizikófaktorokkal társul. A következtetés tehát az, hogy magasvérnyomás betegségben az összes kardiovaszkuláris rizikófaktort fel kell derítenünk és rizikócsökkentés eredményező kezelést kell alkalmaznunk11-14. A vérnyomáscsökkentő kezelési stratégia a rizikófelmérésre kell alapuljon, melyet minden esetben el kell végezni tünetmentes egyénen, akár már 20-30 éves kortól. Ez biztosítja a tennivalók helyes elvégzését és jelenti azt is, hogy milyen aktívan, vagy éppen agresszíven kell kezelnünk a beteget. Ma két elfogadott rizikóbecslést ismerünk, a Framingham tanulmányra alapozott pontrendszert15, mely a 10 éves kardiovaszkuláris esemény valószínűségét adja meg, valamint a SCORE tanulmányra16 alapozott európai becslést, mely a 10 éves végzetes kardiovaszkuláris esemény valószínűségét becsli. Mindkét esetben kis, közepes és nagy rizikójú csoportot különítünk el, melynek értékeit a 1. sz. táblázatban foglaltuk össze. Szeretnénk utalni arra, hogy a rizikóbecslést csak akkor kell elvégezni, ha nincs olyan állapot, vagy betegség, klinikai szindróma, mely eleve már nagy rizikójú esetnek számít (koszorúér betegség, stroke, diabetes mellitus, 180/110 Hgmm értékű vérnyomás, 8 mmol/l feletti koleszterin érték, perifériás érbetegség, visceralis obesitas).
2.2 Az egyedileg meghatározott célvérnyomás elérése A nemzetközi és a hazai kezelési irányelvek pontosan megfogalmazzák a kezelőorvos számára a szükséges célértéket. A célérték megközelíti azon vérnyomásértékeket, melyek elérése esetén szignifikánsan kisebb a szövődmények kialakulása. A célértéket a betegség etiológiája, a szövődmények és a társbetegségek szabályozzák. Az Európai Hypertonia Társaság7 és az MHT irányelveiben megadottak alapján, szigorú kritériumokkal megadott célvérnyomás értékeket kell elérnünk a rendelői higanyos vérnyomásmérővel végzett méréssel (2. sz. táblázat). A magas vérnyomás kritérium rendszerében optimális vérnyomásérték is szerepel, ahol a legkisebb a valószínűsége annak, hogy az elkövetkező időszakban váratlan kardiovaszkuláris esemény alakul ki (3. sz. táblázat). Régóta bizonyított tény, hogy a magasvérnyomáshoz társult szövődmények, vagy társbetegségek módosítják a célvérnyomás nagyságát. Bizonyítást nyert, hogy a szervi manifesztációk kialakulása és a vérnyomás monitorozásnál mért 24 órás átlag vérnyomás között szoros összefüggés van. A vérnyomás beállítása (célvérnyomás elérése) nem egyszerű feladat. A mai napig még mindig sokan azt gondolják, hogy a rendelőben megjelenő betegnél az alkalomszerű vérnyomásmérés ad támpontot az elért terápiás siker bizonyítására. Ez téves álláspont, már csak a különböző rendelési (vérnyomásmérési) időpontok miatt is. Ezért a megfelelő vérnyomásmérésre és annak értékelésére több szempontot érdemes figyelembe venni. 2.2.1. A vérnyomás mérése Ebben a kérdésben nagy mértékű káosz uralkodik azért is, mert egymásután forgalomba kerültek olyan mérőeszközök, melyek mérési pontossága erősen vitatható. Az angol Hypertonia Társaság nem régen lesújtó közleményben szögezte le, hogy a nemzetközileg előirt standard követelményeknek csak nagyon kevés vérnyomásmérő-eszköz felel meg17. Ez különösen az óta érvényes, amióta a hagyományos higanyos manométerek helyett számos más típusú mérési rendszert vezettek be. Ennek ellenére a nagymértékben terjedő elektromos mérőeszközök hasznosak elsősorban az otthoni önmérésre, főleg a kar mandzsettával rendelkezők Az otthoni mérésnél előnyt élveznek azon készülékek, melyek nagyszámú mérés tárolására, vagy komputerbe való áttöltésre alkalmasak. Az ujjra helyezett mérőeszközök megbízhatatlanok18,19. A mérés másik problémája a karvastagság, mely pozitív és negatív értelemben 5-15 Hgmm-es szórásokat okoz, vagy – elsősorban elhízott egyéneknél – teljesen eltorzítja a mérést. A karvastagság nagysága csak különböző méretű mandzsetták bevezetésével oldható meg, melyek rendelkezésre állnak, csak éppen kevesek veszik meg, használják és cserélik a szükséges esetekben. A Magyar Hypertonia Társaság létrehozott egy Vérnyomásmérés Technikai Munkacsoportot, mely minősíteni fogja a hazai forgalomban lévő vérnyomásmérő készülékeket, és javasolni fogja a kedvező technikai feltételekkel rendelkező készülékek használatát. Ennek azért nagy a jelentősége, mert egyre kiterjedtebben választják a betegek a betegek az otthoni vérnyomásmérés lehetőségét. Az „Éljen 140/90 Hgmm alatt!” Program keretében a háziorvoson keresztül kölcsönkészüléket kaphat a beteg, illetve a kedvezményes vásárlási lehetőség biztosított. Az otthoni vérnyomás mérés a beteg aktív részvételét jelenti a kezelés során és biztosítja az orvos-beteg harmonikus együttműködést, illetve növeli a beteg egyetértését, együttműködési készségét (concordance). Amennyiben modern mérőeszköz nem áll rendelkezésre, akkor egyszerű kis vérnyomásnapló teljes mértékben helyettesíti a géppel történő automatikus rögzítést. Az „Éljen 140/90 Hgmm alatt!” Programban ilyen naplót minden beteg kap. Az otthoni vérnyomásmérés előnyét jelzi Reims és mtsai20 által bemutatott 4. sz. táblázat, mely szerint a hosszantartó terápiás hatás objektív értékelése csak az otthoni vérnyomás mérési technika felhasználásával lehetséges. Összességében hangoztatjuk, hogy a rendelői vérnyomásérték tekintetében a 140/90 Hgmm alatti vérnyomás elérésére kell törekedjünk. Ez az érték diabetes mellitusban, vagy diabeteses, illetve hypertensiv nephropathiaban 130/80 Hgmm értéknél alacsonyabb kell legyen. A vérnyomás monitorozásnál is arra kell törekednünk, hogy a vérnyomás biztosan a normális tartományba kerüljön. A szakmai irányelvek szerint a 24 órás vérnyomásmérés átlaga 125/80 Hgmm alatt megfelelő. Az otthoni vérnyomásmérésnél pedig a 135/85 Hgmm vérnyomás alatti érték elérése a cél. 2.2.2 A vérnyomáscsökkentő kezelés során szükséges megfigyelések A nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelés hatásának lemérése a sikeres orvos és beteg együttműködés alapján lehetséges. A megfigyelés szempontjai: a./ a vérnyomáscsökkentő hatás egész nap egyenletes mértékű kell legyen. Ennek kifejezője a maradék/csúcshatás aránya. b./ A reggeli órákban ne alakuljon ki szívfrekvencia és/vagy vérnyomás emelkedés, hiszen ebben az időszakban történik leggyakrabban anginás rosszullét, szívinfarktus, stroke, vagy akár hirtelen halál. c./ Az ideális nappali /éjjeli vérnyomás arány kialakítása. d. / A gyógyszer mellékhatások korai felismerése is fontos feladat, de indokolt a beteggel részletesen megbeszélni a „valódi” veszély lehetőségeket, mert a leírásokban felsorolt rengeteg mellékhatás megzavarja beteget
3. Az idős, izolált szisztolés hypertoniában szenvedő beteg vérnyomásának kezelése
Az előfordulási gyakoriság, a háziorvossal tartott kapcsolat, a programba való bekapcsolódás feltételezett igénye, valamint a feladat nehézsége miatt külön kell foglalkozzunk az idős hypertoniás betegekkel. Bebizonyosodott az idősekben gyakran előforduló izolált magas szisztolés érték jelentős szerepe a kardiovaszkuláris szövődmények, elsősorban a koszorúér események, valamint a stroke kialakulásában. Számos vizsgálat igazolta, hogy nemcsak a bétablokkolók és a diuretikumok, hanem a kalciumantagonisták és az angiotenzin konvertáló enzimgátlók (ACE-gátlók) is képesek az idős embereknél sikeresen csökkenteni az izolált szisztolés hypertoniát és kivédeni a szövődményeket21. Az idős embereknél a vérnyomáscsökkentés módszere kissé eltér a fiatalabb korosztályétól. Célszerű a vérnyomást lassan csökkenteni amellett, hogy fenntartjuk célkitűzésnek a célvérnyomás érték (140/90 Hgmm alatti érték) elérését. A másik speciális irányelv, hogy a vérnyomáscsökkentést lehetőleg kis dózisokkal indítsuk el. Tapasztalat szerint időskori izolált szisztolés hypertoniában a kalciumantagonisták a diuretikumokkal egyenértékű, vagy nagyobb mértékű szisztolés vérnyomáscsökkenést képesek elérni. Amennyiben a monoterápiával nem sikerül kielégítő választ kapni, a két szer kombinációja (kalcium-antagonista+diuretikum) igen hasznos lehet. Hasonlóképpen kedvező hatást kapunk az ACE-gátló+diuretikum, vagy angiotenzin receptor gátló (ARB)+diuretikum kombinációjával is.
4. A magas vérnyomás betegségben szenvedő beteg kezelésének menetrendje A kezelési menetrendet a 2. sz. ábrán tüntettük fel. A rizikófaktorok felmérése után az életmód átalakítás következik, majd ezt követi a szükséges gyógyszeres kezelés beállítása. A nem-gyógyszeres kezelés minden esetben nélkülözhetetlen része a terápiának. Jelentőségét emeli, hogy hazánkban is a hypertoniás betegek három rákfenéje a jelentős testsúlytöbblet, a magas sófogyasztás, és a fizikai inaktivitás. A testsúlycsökkentéssel (BMI 25 kgm2 alá vitele) 2-10 Hgmm vérnyomáscsökkenést lehet elérni, 10 kg testsúlycsökkentéssel. A fő komponens ebben a mediterrán étkezési mód és a testmozgás (30 perc a hét minden napján). A sóbevitelt napi 6 g alá kell szorítsuk. A gyógyszerek kiválasztásánál a patomechanizmus, vagy az evidenciák alapján döntsünk. Lehetséges már az első lépcsőben fix kombinációt választani. Ha diabetes mellitushoz társult hypertoniával állunk szemben, akkor mindenképpen az ACE-gátló/diuretikum, vagy az ARB/diuretikum lehet a kombináció első lépcsője. Amennyiben az első választott szer bevált (célérték, tolerancia), akkor maradjunk annál. Ha nem, akkor lehet a kombinációs kezelések lépcsőit választani. Ha az első szert a beteg nem tolerálta, akkor természetesen másik fő-gyógyszercsaládot kell választani. Előnyös lehet az ACE-gátló és kalciumantagonista akár fix kombinációs alkalmazása is. Sokan állítják, hogy a második lépcsőben mindenképpen hasznos a diuretikumok beiktatása, mert a többi antihipertenzív szer hatását fokozza. Nagy, vagy nagyon nagy többletrizikójú betegnél a terápiát csak kombinált kezeléssel szabad kezdeni, a hatásos rizikócsökkentés és vérnyomáscsökkentés érdekében. 5. A beteg együttműködés szerepe a hipertónia kezelése során A hipertónia kezelésében az előző pontokban részletezettek mellett nagyon fontos szempont a betegek megfelelő terápiás együttműködése. A magasvérnyomás kezelésére nem reagáló betegek legalább fele a legújabb kutatási eredmények szerint nem szedi rendszeresen gyógyszerét. Az együttműködés jelzi azt, hogy a beteg milyen mértékben teljesíti az orvos gyógyszerszedési utasításait. Jellemző gyógyszerszedési minta például, hogy a beteg az orvosi vizitek közvetlen környékén szedi a gyógyszert, utána néhány napig és előtte néhány napig, közte pedig nem. Olyan is előfordul, hogy a beteg akár két-három hónapot is kihagy évente, nem megy el felíratni a gyógyszert, illetve a felírt gyógyszert nem szedi be. A betegek az esetek jelentős részében nem érzékelik a magas vérnyomás tüneteit és a gyógyszerszedés kedvező hatásait sem. Legtöbb esetben „csak” a kellemetlen hatásokkal, a mellékhatásokkal kell szembesülniük. Emellett az a lélektani hatás is meghatározó jelentőségű, hogy életük végéig minden egyes nap be kell szedniük egy gyógyszert, ami mindenképpen rontja az önképet, és erős korlátként jelenik meg22-24. A Programban alapvető célkitűzés, hogy a beteg tevőlegesen résztvevője legyen a feladat megoldásának, a vérnyomás 140/90 Hgmm alá csökkentésének. Ehhez kap fokozott törődést, informálást, tanácsadást, a tudatosság fokozásával és nagyobb odafigyeléssel, illetve önemlékeztetéssel javítva az együttműködést és a terápia eredményességét. Összefoglalás Az eddig elmondottak alapján minden esetben alapvető a célvérnyomás elérése a hypertonia betegség kezelésében. A nem megfelelő eredmény a nem kellően „terápia-agresszív” orvos és a nem kellően érdekelté tett beteg tevékenységének következménye. Ez a csoport az orvosok és a betegek között is egyharmadot képvisel. A mellékhatásoktól való félelem, a nem kellő tájékoztatás és ismeret hiányakor fellépő mellékhatás is oka a sikertelen terápiának, mert a beteg nem fogja a gyógyszert szedni. Tehát a célvérnyomás elérését elsősorban a képzett orvos és az együttműködő és képzett beteg kapcsolatától, a megfelelő orvos-beteg együttműködéstől várhatjuk. Az „Éljen 140/90 Hgmm alatt!” Program éppen ezt az együttműködést szeretné erősíteni, befolyásolva ezzel a sikeresebb terápiára a beteget és az orvost is. A program a kezelt hipertóniás betegek terápiás együttműködését javító tudományos és gyakorlati program. Célja, hogy emeljük az egészségben megélt életévek arányát, javítsuk a kezelt hipertóniás betegek életkilátásait és életminőségüket, emeljük a hipertóniás betegek és a kezelőorvosok ismeretét a hipertónia helyes kezeléséről és a kezelés fontosságáról és eszközöket biztosítsunk az együttműködés javításához, a megfelelő terápiás vérnyomásérték eléréséhez.
Levelezési cím: Prof. Dr. Kékes Ede
IMS Kft.
Járóbeteg Szakrendelés II. e-mail cím: ede.kekes@imskft.hu Irodalomjegyzék: 1. C Farsang, S Alföldi, I Barna, P E Finta, J Kapocsi, J Kishegyi, I Kiss, G Lamm, E Östör, F Tamás L. Tornóci on behalf of the Effective Control of Hypertension Projects (ECHP) team: Effective control of hypertension: a project of the Hungarian society of hypertension, baseline data J Human Hypertens 2004; doi:10.1038/sj.jhh.1001695 2. A. Tislér, L. Kerkovits, C. Farsang, I. Kiss. The GAP Project of Hungarian Society of Hypertension: Why do the family practitioners not reach the target blood pressure ? 19th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension – 12th European Meeting on Hypertension: European Society of Hypertension, 2002. június 23-27., Prága. Előadás 3. Kiss I., Jánosi I., Kékes E.: Mi jellemzi a hypertoniás betegeket Magyarországon ? Adatok a Magyar Hypertonia Társaság Hypertonia Regiszter vizsgálatából. I. rész. Háziorvos Továbbképző Szemle, 2003; 8: 771-774. 4. Kékes E., Jánosi I., Kiss I.: Mi jellemzi a hypertoniás betegeket Magyarországon ? Adatok a Magyar Hypertonia Társaság Hypertonia Regiszter vizsgálatából. II. rész. Háziorvos Továbbképző Szemle, 2003; 8: 5. Derizd T., Dannenberg AI., Engel A. Blood pressure levels in persons 18-74 years of age in 1976-1980 Vital and Health Statistics US Washington 1986 NHANES II. 6. Frankó E. Homor Zs. Lengyelné KS. Szív- és érrendszeri betegségek és halálozások helyzete a közép-magyarországi régióban Magyar Hypertonia Társaság XI. Kongresszusa. 2003. Előadás. 7. ESH Guidelines Comittee. Guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertension 2003; 21: 1011-1053. 8. A hipertóniabetegség kezelésének szakmai irányelvei – A Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása. Szerk.: Kiss I. Hypertonia és Nephrologia 2004; 8 (S2): 13-52. 9. Kannel WB. Hypertensive risk assessment: Cardiovascular risk factors and hypertension J Clin Hypertension 2004; 6: 393-399. 10. Neaton JD. Wentwoth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 318.099 white men Arch. Int. Med. 1992, 152: 56-64 MRFIT study 11. Balogh S., Hajdú E., Jánosi I.: Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felmérése. Med Univ 2003; 36: 143-150. 12. Kékes E, Czuriga I. Metabolikus szindróma Klinikai kép, diagnózis, patomechanizmus . LAM 2004; 14: 7-19. 13. Kékes E. A főbb rizikófaktorok vizsgálata hypertoniás populációban Hypertonia és Nephrologia 2000; 4: 20-30. 14. Kékes E. Balogh S. Császár A. A kardiovaszkuláris rizikóbecslés, mint a prevenció első lépcsője a háziorvosi praxisokban indított program Metabolizmus 2004; Suppl/2: 1-5. 15. Grundy SM. Primary Prevention of Coronary Heart Disease Integrating Risk Assessment with Intervention Circulation 1999; 100: 988-998. 16. Conroy RM., Pyörala K., Fitzgerald AP. Et al. Estimation of ten year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project Eur Heart J 2003; 24: 987-1003. 17. O’Brian E., Waeber B., Parati G. et al. Blood pressure measuring devices: recommandations of ESH Brit Med J 2001; 322: 531-538. 18. Kékes E. A vérnyomás mérés módszerei. Hypertonia 2000. (Szerk. Székács B. ) Promenade Publ. House. Budapest 1997. pp. 27-37. 19. Kjel A. Johnson, Pharm.D., Deborah J. Partsch, Pharm.D., Patrick Gleason, Pharm.D., and Kelly Makay, B.S.Pharm., M.B.A. Comparison of Two Home Blood Pressure Monitors with a Mercury Sphygmomanometer in an Ambulatory Population Pharmacotherapy 1999; 19: 333-339. 20. Reims H., Fossum E., Kjeldsen SE., Julius S. Home blood pressure monitoring Blood Pressure 2001; 10: 271-277. 21. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials Lancet 2000; 355: 865-72. 22. Düsing R, Weisser B, Mengden T et al. Changes in antihypertensive therapy--the role of adverse effects and compliance Blood Press 1998; 7: 313-315. 23. Skaer TL,
Sclar DA, Robison LM et al. Clin Ther 1993; 15: 715-725. J Hypertens 1996; 14:137-144.
A hypertonia betegség kezelésének menetrendje
A Framingham és SCORE becslési módszer alapján meghatározott rizikóértékek. A 10 éves kardiovaszkuláris (végzetes) esemény megjelenésének valószínűsége.
Cérvérnyomásértékek rendelői higanyos vérnyomásmérővel végzett mérés alapján
A vérnyomás osztályozása
Rendelői ABPM otthoni mérés mérés Diurnalis változás lehetetlen lehetséges bizonytalan Éjjeli érték lehetetlen lehetséges lehetetlen Hosszú idejű mérés inadekvát inadekvát adekvát Fehér köpeny lehetetlen adekvát adekvát Gyógyszerhatás mértéke lehetséges adekvát adekvát Gyógyszerhatás időidőtartama lehetetlen adekvát adekvát Gyógyszer rezisztencia inadekvát adekvát adekvát A gyakorlatban alkalmazott vérnyomásmérési módszerek jelentősége az egyes jellemzők megítélésében
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000 2003 Created by Spinerette Information Systems 2003. |
