Az alábbiakban a nemzetközi és európai ajánlások megfelelő részének adaptációja olvasható. Az anyagot készítő munkacsoport is törekedett arra, hogy az ajánlás tartalma bizonyítékokon, vagy legalább a szakma legjobb meggyőződésén alapuljon, legyen rövid, tömör, jól tanulható és jól tanítható. Az ajánlás mindazon egészségügyi szakembereknek szól, akik munkaköri/munkahelyi kompetenciájuk szerint e körbe eső beavatkozásokat végeznek. A munkacsoport alapvető fontosságúnak tartja, hogy az érintett kompetenciakörbe tartozó szakemberek ne csak a jelen ajánlást ismerjék meg és kövessék, hanem ennek mindenkori korszerűsített, aktuális változatát is.

Önmagában a legmegfelelőbb módon végrehajtott mellkaskompresszióval is csakis csak minimális hatásfokú szív koszorúsér–, illetve agyi véráramlás tartható fent, ami a segélynyújtó által a betegnek nyújtott, alacsonyabb oxigénkoncentrációjú lélegeztetéssel — az esetek túlnyomó többségében — ritkán vezet a spontán szívműködés helyreállásához. A BLS ennél fogva inkább a túlélés elengedhetetlenül szükséges, de általában nem elégséges feltételének tekintendő, amellyel az emelt szintű újraélesztés (Advanced Life Support — a továbbiakban: ALS) feltételeinek megteremtődéséig szükséges — remélhetőleg minél rövidebb — időszak a lehető legkevesebb sejtpusztulás árán áthidalható.

A „Túlélési lánc” negyedik tagjaként szereplő „korai ALS” szervesen épül előzményeire:

§   a korai riasztásra vagyis a kórház előtti vagy azon belüli emeltebb szintű segélynyújtásra képes sürgősségi betegellátó rendszer értesítése, legkésőbb a keringésleállás felismerését követően, a mellkaskompressziók megkezdése előtt;

§   a korai BLS-re vagyis a szemtanú által végzett hatékony alapszintű újraélesztés, befújásos lélegeztetéssel és külső mellkaskompressziókkal;

§   a korai defibrillálásra — vagyis defibrillálandó ritmuszavar esetén a spontán ingerképzés helyreállítása elektromos úton a lehető legrövidebb időn belül (törkedni kelljavasolt időhatárok: intrahospitálisan 3, prehospitálisan 5 percen belül defibrillálni…)

Az ALS sikerességének javítása az ismeretek elsajátításán túl jelentős mértékben szervezési–logisztikai kérdés is. Az eszközök beszerzésénél tekintettel kell a ALS–folyamat hatékonyságának növelésére (pl. az EKG–diagnózis gyors felállítását lehetővé tevő jelelvezetés a defibrillátor lapátokról); illetve a beavatkozások egyszerűsítésével az ellátói kompetencia bővíthetőségére (pl. félautomata defibrillátor; laringoszkópos feltárás nélkül, „vakon” levezethető, szupraglottikus légútbiztosító eszközök minimális felkészítés után akár egészségügyi szakdolgozók által is alkalmazhatók).

Az ALS célja a spontán keringés mielőbbi helyreállítása, ezzel a hipoxiás–reperfúziós károsodások megelőzése illetve csökkentése.

Ehhez szükséges:

§         A defibrillálandó ritmuszavarok kiszűrése és mielőbbi elektromos kezelése

§         Eszközös légútbiztosítás a biztonságos lélegeztetés érdekében

§         A beteg minél hatékonyabb oxigenizálása

§         A mesterséges keringés fenntartása és hatásfokának gyógyszeres növelése: vazopresszor szerek a perfúziós nyomás növelésére

§         Rezisztens esetekben további gyógyszerek adásának mérlegelése

o       antiarritmiás gyógyszerek a szívizommembrán stabilizálásával a defibrillálás sikerének elősegítésére

o       puffer–szerek a keringés–légzésleállás körülményei között kialakult kevert acidózis kezelésére

§         (A mesterséges keringés hatásfokának növelése mechanikus eszközökkel)

 

Az ALS Univerzális Algoritmusa

Az ALS korszerű szemlélete az ellátandó eseteket — a korábbi szemlélettel szemben, ahol három nagy klinikai entitás [kamrafibrilláció, vagy pulzus nélküli kamrai tachikardia (VF/pnVT);aszisztólia (ASY), ill. elektromechanikus disszociáció, újabb nevén pulzus nélküli elektromos aktivitás (EMD/PNEA)] szerepelt —— a defibrillálás központi szerepének megfelelően — két csoportra osztja. Ezek, a defibrillálás központi szerepének megfelelően:

§         a defibrillálandó vagy másképpen (sokkolandó) ritmuszavarok (VF/pnVT); ill.

§         a nem defibrillálandó (nem sokkolandó) ritmuszavarok (ASY és PNEA).

Ez az egyszerűsített szemlélet jellemzi az ALS–teendőket összefoglaló ún. Univerzális Algoritmus formai megjelenését is (l. ábra!). A folyamatábra középső mezején találhatók azok a teendők, amelyek minden esetben érvényesek; míg a bal szél a defibrillálandó, a jobb pedig a defibrillálást nem igénylő esetekre vonatkozik.

Az általános folyamatábrán végighaladva, annak jobb megértéséhez, az alábbi kiegészítések ismerete fontos:

·                    A mellkasi ökölcsapás csak egyszer, az alábbi, együttesen fennálló feltételek mellett végezhető:

§         csak arra kiképzett egészségügyi ellátó szakember hajthatja végre (laikusok számára nem is tanítandó);

§         észlelt és bizonyított keringésleállás, illetve monitoron észlelt VF/pnVT esetén,

§         a keringésmegállástól számított ha 30 másodpercen belül,

§         ha defibrillátor nem áll azonnal rendelkezésre.

 .

A BLS-algoritmust kell követni, ha:

§         Defibrillátor-monitor nem áll azonnal üzemkészen rendelkezésre

§         Sikertelen mellkasi ökölcsapás után azonnal, amíg defibrillátor-monitor elérhetővé válik.

Defi–monitor csatlakoztatása: amint az üzemkész eszköz rendelkezésre áll,  a defibrillátor–lapátok, vagy az egyszer használatos, öntapadó elektródok felhelyezésénél az egyiket egyikét jobb oldalra, a kulcscsont alá, a szegycsont mellé; a másikat pedig a szívcsúcs várható magasságában bal oldalt a középső hónaljvonalban helyezzük fel. A hagyományos lapátok esetén elektródpasztával, illetve valamint a lapátnak megfelelő erővel a mellkashoz nyomásával kell biztosítani a kellő kontaktust. Felragasztható lapelektródok esetében nem szükséges külön előkészítés; kifejezetten szőrös mellkas esetén az elektródoknak megfelelő terület szőrtelenítése szükséges a beavatkozás hatásossága és biztonsága érdekében.

Defibrillálási kísérlet CPR ill. lélegeztetés közbeiktatása nélkül legfeljebb kétszer ismételhető. A defibrillálási szekvencia: sz.e. 3 (200–200–360Jgyors,növekvő, a továbbiakban rendre 360 J  energiájú) sokk leadása 1 percen belül monofázisos készülékkel. ugyancsak változatlanok a monofázisos készülékek számára ajánlott energiaértékek (200–200– majd a továbbiakban 360J) — bBifázisos készülékeknél az ezeknek megfelelő érték állítandó be, erre azonban (egységes átváltási szorzó nincs, készüléktípusonként változik; az ajánlásban ezért a ’bifázisos ekvivalens’  kifejezés szerepel.)

A defibrillátor kiválasztásánál mindenképpen olyan készülék részesítendő előnyben, Defibrillálás során a döntési folyamatot gyorsítja, ha olyan defibrillátorral rendelkezünk, amely képes a lapátokon keresztül elvezetett EKG–jel monitoron való megjelenítésére (’gyors diagnózis’). A későbbiekben a pontosabb diagnosztikához (pl. aszisztólia igazolása), ill. a peri–arrest beavatkozásokhoz (pl. transzkután pacemaker) az EKG–kábelen való jelelvezetés elengedhetetlen — ilyenkor az elektródok kellő távolságban legyenek a defibrillálás helyétől.

Mindvégig gondoskodni kell a beteg és a lapátok/elektródok megfelelő kontaktusáról, illetve a biztonsági szabályok betart(at)ásáról.

 

A ritmus elemzése (± pulzusvizsgálat):

A keringés jeleit (beleértve a a karotisz pulzus tapintását is) csak akkor kell vizsgálni,  ha az EKG-n keringéskompatibilis ritmuskép (QRS) látható. A vizsgálat ne legyen hosszabb 10 másodpercnél.

Az észlelt EKG–képnek megfelelően kell a kezelést folytatni:

§         defibrillálandó ritmuszavarban haladéktalanul DC-sokkot kell leadni, utána a monitoron azonnal vizsgálni kell a ritmust, szükség esetén rögtön újra defibrillálni (egymás után legfeljebb  háromszor, egy percen belül; az első két DC–sokk energája 200J legyen, az összes továbbié 360J).  1 perc CPR után újra ritmuselemzés +/- pulzusvizsgálat, ennek eredményétől függően vagy az előző (legfeljebb 3x360J); vagy az alábbi szekvencia követendő:

§         nem defibrillálandó ritmuszavarban 3 percig CPR-t kell végezni, majd újra elemezni a ritmust. Ha a nem defibrillálandó ritmuszavar közvetlenül defibrillálás után észlelhető, csupán 1 perces CPR végzendő (gyógyszer adása nélkül!) az újabb ritmusanalízisig/keringésvizsgálatig.

§         (A defibrillálandó ritmuszavar visszatérése esetén a defibrillálási szekvenciát elölről kell kezdeni, azaz az újonnan leadott első két DC–sokk energiája 200J legyen.)

 

Az azonnali (első teendőként végzett) defibrillálás a keringésmegállás első 5 percében (elektromos fázis) kiemelt jelentőségű. Ilyenkor a siker feltétele, hogy minél előbb történjék.

Valószínűsíthetően öt percnél hosszabban fennálló kamrafibrillációban (keringési fázis) elfogadható a defibrillálás előtt kb. másfél – három percig végzett CPR.

A defibrillálások és/vagy ritmuselemzések közötti 1, illetve 3 perces, CPR-re fordított szakaszokat kell arra is felhasználni, hogy az emelt szintű beavatkozásokat:

§         eszközös légútbiztosítás,

§         vénabiztosítás,

§         gyógyszerek alkalmazása

elvégezzék, a lélegeztetés és mellkaskompressziók folyamatos fenntartása (ill. minimális megszakítása) mellett.

Légútbiztosítás: legjobb módja az orotracheális intubálás, mert:

§         a legjobban véd az aspiratio ellen,

§         a lélegeztetés hatásfokát javítja

§         lehetővé teszi a mellkaskompressziók és lélegeztetés függetlenítését, ezzel a kompressziók folyamatossá tételét

§         gyógyszerbeviteli utat jelent.

Ugyanakkor fontos emlékeztetni arra, hogy:

§         az intubálás nem késleltetheti a CPR megkezdését, és különösen nem a korai defibrillálást;

§         az intubálás biztos végrehajtásához, a tubus helyzetének megítéléséhez és rögzítéséhez kellő gyakorlat szükséges;

§         megfelelő alternatívák léteznek a beteg lélegeztetésének megkönnyítésére.

Az endotrachealis intubálás után elengedhetetlen a tubushelyzet ellenőrzése a tüdők és a gyomor feletti hallgatózással. Bizonytalan esetben nagy segítséget jelenthet ún. özofágusz–detektor, mivel megfelelő tüdőperfúzió nélkül a kilégzett levegő széndioxidtartalmát (szemi)kvantitatív módon (indikátor színváltozásával) mutató eszközök, de  még a kvantitatív kapnográf használhatósága is korlátozott.

Ha nincs mód endotracheális intubálásra, minimális gyakorlat birtokában vakon levezethető (tehát a gégebemenet laringoszkópos feltárását nem igénylő), szupraglottikus eszköz (pl. kombitubus, laringealis maszk és tubus) használata könnyebbé, hatékonyabbá, biztonságosabbá teszi a lélegeztetést.

Gondoskodni kell a légútbiztosító eszköz megfelelő kirögzítéséről is. Ehhez célszerű speciális, erre a célra tervezett eszközt használni.

Lélegeztetés: célja a megfelelő alveoláris ventiláció biztosítása. A lélegeztetési volumen 2 másodperc alatt befújt 700–1000ml legyen. Oxigéndúsítással (legalább 40%) a lélegeztetés térfogata 1–2 másodperc alatt befújt 400–600ml-re csökkenthető.

Intubálatlan betegben a lélegeztetést és mellkas-kompressziókat egymáshoz 2:15 arányban szinkronizálva kell biztosítani. Intubálás után nem szükséges az összehangolás, kb. 12/min-es lélegeztetési frekvencia mellett folyamatos, 100/min-es frekvenciájú mellkaskompressziót kell végezni.

A mellkaskompresszió a BLS-nél leírtak szerint történjék. Többféle kompressziós technika, illetve kiegészítő eszköz (Aktív kompressziós–dekompressziós pumpa: ACD; Impedanciaküszöb–szelep:ITV; a mellkaskompressziók közé iktatott hasi nyomások: IAC) létezik, használatuk elfogadható, bár megítélésük nem egységes.

Gyógyszeradagolás: a lehetőségekhez igazodva több módon történhet:

§         Preferált a perifériás vénabiztosítás a CPR hátráltatása nélkül. A választandó véna az alkarvénák valamelyike, vagy a pangó v. jugularis externa. A gyógyszert infúziós folyadékkal, vagy 20 ml izotóniás sóoldattal be kell mosni, illetve az érintett végtagot felemelve a vénás visszafolyást elő kell segíteni. 

§         Már kanülált centrális véna esetén ez az első választandó gyógyszerbeviteli út. Egyébként CPR alatti centrális véna kanülálása csak kivételesen, egyéb lehetőség híján, és megfelelő személyi-tárgyi feltételek birtokában választható.

§         Endotracheális tubuson keresztüli adagolás lehet a leggyorsabb, de a felszívódás bizonytalansága miatt nem elsősorban választandó: a standard dózis 2–3–szorosát 10 mL térfogatra higítva beadni.

§         Intraosszeális gyógyszerbejuttatás az előzőek lehetetlensége esetén — megfelelő eszköz birtokában — felnőttben is szóba jön.

§         (Intrakardialis gyógyszeradagolás túlhaladott és tilos!)

Gyógyszerek

Adrenalin az elsőként alkalmazandó gyógyszer, a keringésleállás hátterében álló ritmuszavartól függetlenül. Standard dózisa 1 mg IV. (ill. 2–3 mg ET), 3 percenként ismételve, amíg CPR szükséges.

A nemzetközi ajánlások lehetővé teszik az első sokkokra nem reagáló VF/pnVT esetén 40IE vasopressin egyszeri adását, amit sz.e. a továbbiakban vazopresszorként adrenalin kövessen. (Magyarországon a vasopressin ebben az indikációban még nincs törzskönyvezve!)

Sokkolandó ritmuszavar esetén adrenalin után második gyógyszerként antiaritmiás szer alkalmazható. Elsőként választandó 300 mg amiodaron (20 mL-re hígítva, lehetőleg 5%-os dextrózban). Makacs esetben fél dózissal (150 mg) ismételhető. Amiodaron hiányában — de vele nem kombinálva! — adható lidocain, illetve procainamid is.

§         A lidocain kezdődózisa 1-1.5 mg/ttkg, fele adaggal ismételni lehet, 3 mg/ttkg összdózisig az első órában.

§         Procainamid 30 mg/min-es ütemben adható 17 mg/ttkg össz–dózisig.

Egyéb antiaritmiás szer CPR során nem használatos többé.

Terápiarezisztens, illetve visszatérő VF esetén gondolni kell hipomagneziémiára is. Ennek gyanúja esetén 1-2 g magnéziumszulfát iv. adása javasolt, 1-2 perc alatt.

Atropin egyszeri 3 mg IV. (vagy 6 mg ET) dózisban adandó:

§         Aszisztóliában adrenalin mellett;

§         PEA esetén, ha a szívfrekvencia 60/min alatti.

Kamrai aszisztóliában, ha pitvari működés elektromos jele (P–hullám) látható, transzkután pacemaker kezelés javasolt.

Alkalizálás jobb alternatíva hiányában natrium–bicarbonáttal történik; kezdő dózisa 50ml 8.4%-os NaHCO₃–oldat; kedvezőbb esetben a vérgázanalízis eredményének megfelelő adagban. CPR során alkalizálás szükséges:

§         igazoltan súlyos acidózisban (pH < 7.1); vagy

§         20–25 percet meghaladó újraélesztésben; vagy

§         gyanított / bizonyított hiperkaliémiában.

Mind sokkolandó, mind (és főleg) nem sokkolandó ritmuszavarban mindvégig gondolni kell potenciálisan reverzibilis okokra, ezek keresésére és kezelésére emlékeztet a ’4 H és 4 T’ utalás. Különösen fontos ez terápiarefrakter vagy visszatérő keringésmegállásban.

Potenciálisan reverzibilis okok:

§   Hipoxia

§   Hipovolémia

§   Hipo/Hiperkaliémia és egyéb metabolikus zavarok

§   Hipotermia

 

§   Tenziós (feszülő) pneumothorax

§   Tamponád (perikardiális)

§   Toxikus hatás

§   Thrombo–embóliás obstrukció (tüdőembólia-koronáriaelzáródás)