 Elôzô
cikk |
A rheumatoid
arthritis |
|
Elôzô
cikk |
A rheumatoid
arthritis |
|
Rheumatoid arthritis az egész szervezetet érintő megbetegedés,a klinikai kép előterében a sokízületi gyulladás áll. Multifaktorális eredetű, autoimmun kórkép. A synovialis membránon zajló gyulladás képezi a pannusképződés alapját, ami károsítja az ízületi porcot és a subcondralis csontot. A synovialis membránon zajló gyulladás generáló és fékező faktorait az 1. táblázat mutatja. 1. táblázat RA-aktivitását fokozó és gátló tényezők
A rheumatoid arthritist kísérő synovitis első lépésének a kemotaxis tekinthető, a fentiekben is látható bonyolult immunbiológiai folyamatok irányítása alatt áll. Az angiogenesis az erek újdonképződése a beindult gyulladásos folyamat kardinális része. Az ízületi destrukciót okozó fibrosis a synovitis lecsengése után a synovialis membránon zajlik, ezt követi a porc és a csont nagyfokú károsodása.
Klinikai képeAz RA-ra többnyire lappangó kezdet jellemző, polyarticularis megjelenéssel. Ritkábban indulhat heves polyarthritis-szel, szisztémás tünetekkel, de megjelenhet mono v. oligoarticularis formában is. (1. kép) Fő tünetei: fájdalom, duzzanat, nyomásérzékenység, mozgáskorlátozottság az érintett ízületekben. Kifejezett hyperaemia RA-ra nem jellemző. Jellemző azonban az mcp. ízületek ulnardeviatioja, a kézháti interosseus izomzat atrophiája, gomblyuk vagy hattyúnyak deformitások megjelenése, ökölképzés nehezítettsége, kézszorítóerő csökkenése. (3. kép) Könyökben flexiós, a vállban abductios contractura alakulhat ki. A nagyízületek részéről elsősorban a térdízületek érintettek, a kísérő synovitis miatt Baker-cysta alakulhat ki, esetleg annak rupturájával, mélyvénás thrombosis tüneteit leutánozva. A láb elváltozásai elsősorban az mtp ízületeket érintik. (2. kép) Súlyos szövődmény lehet az atlantoaxialis ízület bántalma, kompressziós tüneteket okozva. (5. kép)
Extraarticularis tünetekA betegek közel egyharmadánál találunk rheumatoid csomót. Rossz prognosztikai jelnek tekinthető. Előfordulása leggyakrabban a könyök feszítő felszínén, a csontos alap felett A vasculitises laesiok jelenhetnek meg a körömágy körül, vagy a lábszáron pontszerű bevérzések,vagy fekélyek formájában. (4. kép)
DiagnózisA korai, pontos diagnózis felállítása nagy felelőséget ró a beteggel első alkalommal találkozó háziorvosra. A diagnózis egyik alappillére a pontos anamnézis, beleértve a családi anamnézis felvételét is. A részletes fizikális vizsgálat kezdetben még szerény elváltozásokat konstatál, és a cél az, hogy a fenti durva destrukciók ne is alakuljanak ki a későbbiek során sem. Segítik a korai diagnosztizálást az rtg és a laboratóriumi vizsgálatok. Rheuma faktor meghatározása fontos lépés, de az RF. pozitivitás nem egyenlő az RA-val, viszont RA is lehet RF. pozitivitás nélkül. A gyorsult vérsejtsüllyedés, az emelkedett CRP-szint, leuco-, thrombocytosis, alacsony Se. vasszint fontos és jellemző eltérések. (Nem szabad azonban megfeledkezni arról, hogy a Se. Fe csökkenés belső vérzés, esetleg, nemszteroid terápia mellékhatásaként is előfordulhat.) Az összehasonlító kéz és lábfelvételen lágyrészkiszélesedés, sávos porosis, valamint a betegség kardinális tünetének számító marginalis subcondralis erosio látható, szerencsére az utóbbi csak később 60-70%-ban 2 éven belül alakul ki. A diagnosis felállítását az ARA, ACR (Amerikai Rheumatológiai Collégium) kritériumrendszer segíti.
DifferenciáldiagnózisAz elkülönítő diagnózis szempontjából fontos:
A kórlefolyás monitorozásában a labor paraméterek nagy segítséget jelentenek, részben az aktivitás megítélésében, részben a terápiánk esetlegesen megjelenő nem kívánt mellékhatásainak felfedezésében. A klinikai aktivitási indexek jól használhatóak a gyulladt, nyomásérzékeny ízületek számának, az ízületek funkciójának, az életminőség alakulásának nyomonkövetésében. (Pl. Health Assesment Questionaire: HAQ)
GyógykezelésA rheumatoid arthritises beteg gyógykezeléséhez fontos megnyernünk magát a beteget és a környezetét is. El kell érnünk, hogy a beteg megértse, hogy hosszan tartó, esetleg progrediáló, nem gyógyuló betegsége ellenére van segítség. A háziorvos szerepe ebben a vonatkozásban is kiemelkedő. Gyógyszeres terápia mellett a lokális kenőcsök, pakolások, valamint a balneo-fizioterápia teljes eszköztára alkalmazható természetesen a beteg mindenkori aktuális állapotának figyelembevételével. A betegség teljes időtartama alatt meghatározó jelentőségű az ízületvédelem és a gyógytorna szakszerű végzése. A rheumatoid arthritises beteg részvételét több lehetőség segíti a gyógykezelésben:
A rheumatoid arthritises beteg kezelésében résztvevő team tagjai:
A gyógyszeres terápia első választandó készítménye az NSAID. Az NSAID-ok alkalmazása rheumatoid arthritises betegek kezelésében Fő hatás: a fájdalom és duzzanat csökkentése A gyógyszer kiválasztásának szempontjai:
Ne kombináljuk a különböző nem-szteroidokat, legyünk tekintettel a gyógyszerinterakciókra és a készítmények felezési idejére is! Nagy fegyver a reumatológus kezében a lokális szteroid injekció. A lokális injekció csak egy vagy néhán ízület esetén alkalmazható. Az akut gyulladás megszüntetésének leghatékonyabb eszköze, csak megfelelő körülmények között alkalmazható. A kontinuális steroid terápia beállítását mindig nagy szakmai körültekintés előzze meg. Alacsony adagú per os szteroid kezelés javasolt (5-7,5 mg prednisolon ekvivalens/nap) a bázisterápia hatásának megjelenéséig, ha a nem-szteroid taerápiával nem uralható az aktivitási folyamat. A bázisterápia indikálása és beállítása szakorvosi feladat, de a gondozás során a háziorvos szerepe ebben a vonatkozásban is kiemelkedő. (2-3. táblázat)
2. tábázat Rheumatoid arthritis patogenezisét befolyásoló terápia leggyakrabban használt készítményei (DMARD)
3. táblázat A rheumatoid arthritis gondozása során javasolt leghatékonyabb vizsgálatok
Mi a célja a bázisterápia alkalmazásának?A bázisterápia alkalmazása rheumatoid arthritisben Célja: a progresszió leállítása, az életminőség javítása. A terápia teljes időtartama alatt fontos:
monitorozása.
A kombinált bázisterápia nemcsak megnövekedett terápiás eséllyel kecsegtet, de adott esetben a mellékhatások emelkedését is elősegítheti. (4. táblázat) 4. tábázat Kombinált bázisterápia
Új lehetőség napjainkban a biológiai anyagok terápiás használata. Árukban, elérhetőségükben még nem részei a mindennapi terápiánknak. Elsősorban a gyors progressziójú formák esetén ajánlott alkalmazásuk. A gyulladás korai fázisában, amikor a klinikai tünetek még nem, vagy alig észlelhetők, a molekuláris biológia eszközeivel olyan jelenségek detektálhatók, amelyek előre jelzik a betegség kifejlődését, várható prognozisát, terápiás lehetőségeit(pl. Tumor nekrózis faktor a.: TNF a indukálta gén : TSG-6/Tnfaip6) A sebészi kezelés még nem kerülhet le a terápiás palettánkról, jóllehet ez volna alapvető célkitűzésünk. Elsősorban a Steinbocker III-as és IV-es stádiumban kerül előtérbe instabilitás, deformitás, krónikus synovitis esetén. A gomblyuk és hattyúnyak deformitások valamint az egyéb ízületeket érintő súlyos destrukció esetén a protetizálás életminőség-javulást eredményez.
Dr. Szabó Gábor Dunakeszi Szakorvosi Rendelőintézet
Irodalomjegyzék:
|
|
E-mail levelezés erre a címre:
HIPPOCRATES Created by Spinerette Information Systems 2005. |
