Összefoglalás

A vizelettartási zavarban szenvedő betegek konzervatív (nem műtéti) kezelési formája lehet a gyógyszeres terápia. Az ajánlott diagnosztikai eljárásokkal megállapított inkontinencia formáknak megfelelően kiválasztott gyógyszerkészítmény általában hatásosan befolyásolja a betegek tüneteit. A hólyag hyperaktivitás, urge- és reflex inkontinencia kezelése részben uroszelektív anticholinerg hatású gyógyszerekkel végezhető, míg stressz inkontinencia esetén a húgycső záró izomzatának tónusát fokozó hatóanyagtól várható eredmény. Túlfolyásos inkontinenciában a kifolyási ellenállást csökkentő izomrelaxánsok adhatók.

Az inkontinencia a vizelet tárolás zavara. Prevalenciája az egyébként egészséges női populációban felmérések szerint az életkortól függően változik, az adatok átlagát figyelembe véve egyértelműen az időskorúak között a leggyakoribb, ugyanakkor a középkorú nők körében az előző korcsoporthoz képest már jelentős emelkedést mutat. A fokozatos prevalencia növekedés általában 50 éves korig tart, amikor eléri a 30%-ot. Ezt követően rövid stabilizálódás után 70 éves kor felett tovább emelkedik. Férfiaknál a nőkhöz képest csak sokkal kisebb arányban alakul ki inkontinencia. Prevalenciája kb. 8%. Középkorú nőknél leggyakoribb a stressz-, időskorban mindkét nemnél a sürgősségi inkontinencia. Gyermekkorban, a hetedik életévet meghaladóan 7-9%-ban fordul elő vizelettartási zavar.

Általános definíciója szerint : „ A vizelet inkontinencia az akaratlan vizeletelfolyás panasza”.

Természetesen a valódi vizelet inkontinencia fogalomkörébe csak a húgycsövön keresztül történő vizeletvesztés tartozik, a más okból és úton történő vizeletcsorgást (pl. sipolyok) extraurethrális vizeletvesztésnek nevezzük.

A vizelettartási panaszokkal jelentkező betegek kivizsgálását és elsődleges kezelését hazánkban általában urológus, rehabilitációs szakorvos vagy nőgyógyász végzi. Ugyanakkor megfelelő alapismeretek birtokában lévő háziorvos a teendők egy részét szintén el tudná végezni: a kompetenciáját meghaladó szükséges szakvizsgálatokat megszervezve, az inkontinencia formáját kategorizálva a beteget konzervatív kezelésre irányíthatja, vagy szakorvosi javaslatnak megfelelően gyógyszeres kezelésben részesítheti.

Az inkontinencia fajtái

A vizsgálatok során alapvetően négy inkontinencia formát kell elkülöníteni: sürgősségi (urge) inkontinenciát, stressz inkontinenciát, reflex inkontinenciát és a túlfolyásos inkontinenciát. Az inkontinencia különböző formáit az alábbiak szerint definiálják:

Urge (sürgősségi, késztetéses) inkontinencia: akaratlan vizeletelfolyás panasza kísérő-, vagy megelőző késztetéssel.

Az urgencia kétféle típusú működési zavar tünete lehet:

Hiperszenzitivitás (pl. infectio, hólyagkő, tumor stb.)
Detrusor hiperaktivitás (neurogen vagy idiopátiás)

A sürgősségi inkontinencia gyakori oka a detrusor hiperaktív működése következtében észlelhető detrusor instabilitás, melyet akarattól független, elnyomhatatlan detrusor kontrakciók jellemeznek.

Sürgősségi inkontinencia esetén a késztetés, a hólyag kontrakció és a vizeletelfolyás egyidejűleg jelentkezik. Jellemzői: urgencia, pollakisuria, nocturia, inkontinencia

Stressz inkontinencia: akaratlan vizeletszivárgás, elfolyás panasza erőlködés, erőfeszítés, vagy köhögés, tüsszentés alatt.

A valódi stressz inkontinencia akarattól független vizeletelfolyást jelent, mely akkor jelentkezik, mikor a detrusor kontrakciója nélkül megemelkedő intravesicalis nyomás meghaladja a maximális húgycsőnyomást. A beteg tünetként azt említi, hogy akarattól független vizeletcsorgást észlel fizikai aktivitás során. A valódi stressz inkontinencia oka a húgycső záró mechanizmusának elégtelen működése stressz epizódok (erőlködés, köhögés, nevetés, futás stb.) alatt. Férfiaknál a stressz inkontinencia leggyakoribb oka a hátsó húgycső, a külső sphincter traumás, vagy műtéti (urethrotomia interna, transurethralis prostata resectio, prostatectomia, radikális prostatectomia, stb.) sérülése következtében fellépő zárási elégtelenség.

Reflex inkontinencia: detrusor hiperaktivitás és/vagy akaratlan urethra relaxáció következtében fellépő vizeletfolyás panasza, mely általában a vizelési ingerhez társuló érzés nélkül jön létre. Oka veleszületett, vagy szerzett központi -, vagy perifériás idegrendszeri elváltozás, pl.: spina bifida, traumás, vagy gyulladásos eredetű lézió, sclerosis multiplex, diabeteses polineuropátia, stb. lehet.

Túlfolyásos inkontinencia: a hólyag túlfeszüléséhez társuló akaratlan vizeletvesztés panasza.

(„gyenge hólyagürítéssel társult inkontinencia”)

A vizelettartási zavarok egyéb formái:

Kevert (vegyes) vizelet inkontinencia: akaratlan vizeletelfolyás panasza késztetéssel és erőlködéssel/erőfeszítéssel kapcsolatban.

Enuresis nocturna: alvás alatt előforduló vizeletvesztés panasza.

Hyperaktív hólyag szindróma, urge szindróma, urgency-frequency szindróma – urgencia (késztetés), urge inkontinenciával, vagy anélkül, gyakori vizeléssel és nocturiával.

Az alsó húgyútak funkcionális zavarainak kezelésére ma még meglehetősen kevés a megfelelően alkalmazható gyógyszer. Ezért fontos, hogy a gyógyszeres kezelés az adott inkontinencia formára ható, lehetőleg kevés mellékhatást okozó készítménnyel, a beteg kísérő betegségeit, állapotát és az általa más okból szedett gyógyszerek kölcsönhatásait is figyelembe véve történjen.

A gyógyszeres kezelés lehetőségei

Gyógyszeres kezelést illetően, valójában csak az idiopathiás és a neurogén eredetű akaratlan detrusor kontrakciók okozta inkontinencia kezelésére állnak ma még rendelkezésünkre a mindennapi klinikai gyakorlatban használt, részben uroszelektív hatású készítmények.

Stressz inkontinencia esetén a húgycső záró izomzatának tónusát fokozó hatóanyagtól várható a tünetek csökkenése. Túlfolyásos inkontinenciában a kifolyási ellenállás mérséklése a gyógyszeres kezelés célja. Az ismertetendő gyógyszerek közül több a megfelelő hatás hiánya és/vagy mellékhatásai miatt nem vált be a mindennapi klinikai gyakorlatban, mások még a klinikai kipróbálás stádiumában vannak. A csillaggal (*) jelölt hatóanyagú készítményeket Magyarországon is törzskönyvezték.

Hólyag hyperaktivitás, urge – és reflex inkontinencia kezelésére használt gyógyszerek

Mivel a hólyag kontrakciója főként a detrusor izomzatban lévő muscarin (cholinerg) receptorok stimulálása váltja ki, az antimuscarin (anticholinerg) hatású szerek jól alkalmazhatók a kontrakció készség és képesség csökkentésére. Hólyagfunkcióra gyakorolt kedvező hatásuk mellett azonban, olyan jól ismert perifériás anticholinerg mellékhatásokat is okozhatnak, mint az akkomodációs paralysis, székrekedés, tachycardia, szájszárazság. Minden anticholinergicum adása kontraindikált zárt zugú glaukoma esetén! A kutatások szerint a farmakológiailag definiált cholinerg receptorok közül az M₃ receptor közvetítésével jön létre a hólyag kontrakció, de ilyen receptorok vannak a nyálmirigyben és a bélben is.

Atropint* a klinikai gyakorlatban ritkán használják a detrusor hiperaktivitás kezelésére elsősorban szisztémás mellékhatásai miatt. Intravesicális kezelésként hatásos lehet.

Trospium chlorid nem szelektíve kötődik az egyes muscarin receptor altípusokhoz. Klinikai tanulmányok szerint 2 x 20 mg-os dosisban per os alkalmazva emeli a hólyagkapacitást, csökkenti a maximális detrusor nyomást és növeli a hólyag compliance-ét. A kezelés során a szokásos mellékhatások jelentkeztek.

Tolterodine* egy aránylag új, hatásos, specifikus kompetitiv muszkarin receptor antagonista. Gyorsan felszívódik, felezési ideje 2-3 óra. Szignifikánsan erősebben gátolja a hólyag kontrakciót, mint a nyálelválasztást. Napi 1-4 mg dózisban jól tolerálható. Szokásos adagolása 2x2 mg per os. Hatása napokon belül manifesztálódik. Idiopathiás detrusor instabilitás és detrusor hiperreflexia esetén dokumentáltan szignifikánsan csökkenti a vizelési gyakoriságot és az inkontinens epizódok számát. Mint minden anticholinergicum esetében, a mellékhatások elkerülése érdekében alacsony kezdő dózissal indulva, fokozatosan javasolt a megfelelő hatás eléréséhez minimálisan szükséges napi adagot alkalmazni.

Az anticholinerg hatású új gyógyszerek között a solifenacin* hosszú hatású muscarin antagonista. Gátolja a carbachol indukálta intracelluláris calcium mobilizációt a hólyag simaizom sejtjeiben. A klinikai tanulmányok adatai szerint napi 5-10 mg-os egyszeri dózisban azonos hatással, de kevesebb mellékhatással alkalmazható, mint a már régebben a klinikai gyakorlatban használt készítmények.

Darifenacin egy erősen M₃ szelektív muszkarin receptor antagonista. Klinikai tapasztalatok szerint napi 7,5-15 mg dózisban adagolva csökkenti a vizelés frekvenciát és az inkontinens epizódok számát, növeli a hólyag kapacitását. Mellékhatásként szájszárazságot, székrekedést leírtak, de szelektivitása miatt nem okoz látászavart, központi idegrendszeri tüneteket és tachycardiát.

Calcium antagonisták közül a nifedipin, valamint intravezikálisan alkalmazva a verapamil a klinikai gyakorlatban nem meggyőző hatásosságuk miatt nem terjedtek el.

A hólyag hyperaktivitás kezelésére használt gyógyszerek közül néhány többféle hatással is rendelkezik. Változó erősségű anticholinerg hatás mellett, hólyagizomzatra kifejtett egyéb hatásuk is van..

Legismertebb, a klinikai gyakorlatban már évek óta elterjedten alkalmazott képviselőjük az oxybutynin* is számos farmakológiai hatással rendelkezik. A gyógyszernek anticholinerg és direkt izomrelaxáns hatása mellett lokális anesztetikus effektivitása is van. Az oxybutininnek szisztémásan elsősorban anticholinerg hatása érvényesül, erős affinitása van az emberi hólyag muszkarin receptoraihoz és hatásosan blokkolja carbachol indukálta kontrakciókat. Szokásos napi dózisa per os 3 x 5 mg, de az ismert anticholinerg mellékhatások megelőzésére individuálisan, a legkisebb hatásos dózis alkalmazása ajánlott.

Lokális (intravezikális) alkalmazása is eredményes lehet.

A propiverin anticholinerg és calcium antagonista hatással egyaránt rendelkezik. gyorsan felszívódik. Számos aktív metabolitja felelős klinikai hatásáért. Dokumentáltan jó hatású a detrusor hiperaktivitás kezelésében. Mellékhatás profilját – elsősorban a szájszárazságot illetően – kedvezőbbnek találták mint az oxybutyninét.

A flavoxat simaizom relaxaciót kiváltó hatásmechanizmusa nem tisztázott. Elsősorban számos mellékhatása miatt a klinikai gyakorlatban alkalmazása nem terjedt el.

Alfa-adrenoceptor antagonisták* (pl. tamsulosin) neurogen hyperreflexia, hólyag hiperaktivitás és a férfiak benignus prostata hyperplasia okozta alsó húgyúti tüneteinek csökkentésére jó hatással alkalmazhatók. Simaizom relaxációt okozó hatásuk a prostata simaizom rostjai mellett a detrusor izomzatban is érvényesül. Suprasacralis gerincvelői léziók és neurogén alsó húgyúti disfunctiok esetén is jó hatásúnak találták. Ugyanakkor nőknél elősegítheti a stressz inkontinencia kialakulását.

Antidepresszánsok közül az imipramin* még ma is gyakorta használatos gyógyszer a hólyag hyperaktivitás kezelésére. Detrusor hiperaktivitást csökkentő hatásmechnizmusa mindeddig nem tisztázott. Gyermekeknél enuresis nocturna esetén alkalmazva 10-70%-os sikerességről számoltak be. Idős nőbetegeknél maximum l50 mg-os napi dózisban adagolva hatásos lehet. Ugyanakkor cardiovascularis mellékhatásai gyakran lehetetlenné teszik alkalmazását.

A prostaglandin szintézis inhibitor indometacin* 50-100 mg napi adagban adagolva szintén enyhítheti detrusor instabilitás tüneteit, de gyakori mellékhatásai miatt klinikai alkalmazása korlátozott mértékű.

A szintetikus vasopressin analóg desmopressin* antidiuretikus hatása révén elsősorban a gyermek és fiatalkori primer enuresis nocturna kezelésére alkalmas, de használható lehet poliuriás felnőtteken nocturia és a hólyag hyperaktivitás kezelésére is. Mellékhatások nem gyakoriak, de víz retenció, vagy hyponatrémia a kezelés során előfordulhat.

Baclofennel* elsősorban a gerincvelői léziók okozta detrusor hyperreflexia kezelésében érhető el kedvező hatás. Intrathecalisan alkalmazva emelheti a hólyagkapacitást spasticus, hólyag diszfunkciós betegeknél.

A capsaicin a piros paprika csípős alkotórésze. Bifázisos hatása van a hólyagot és a húgycsövet innerváló afferens neuronokra: kezdeti excitációt követően a primer érző, afferens rostokon hosszú tartamú blokád alakul ki, melyek így ellenállnak a természetes aktiváló ingereknek. A hólyagba instillálva neurogen detrusor hiperaktivitás esetén egyes szerzők sikeresen alkalmazták.

Resinferatoxin az Euphorbia nevű kaktusz féle növény néhány fajtájából izolált hatóanyag. A capsaicinéhez hasonló, de lényegesen erősebb hatású a hiperaktiv hólyag afferentációjára. További vizsgálatok folynak a klinikai alkalmazási lehetőségeit illetően.

A Botulinum neurotoxin (A-típusú) clostridium botulinumból szintetizált botulizmust okozó igen erős méreg. Gátolja az idegi acethylcholin szekréciót, végső soron egy időleges kemodenerváció alakul ki, melynek következtében csökken az idegi aktivitás a célszervben. Megfelelő dózis esetén a denerváció reverzibilis.

A stressz inkontinencia kezelésére használt gyógyszerek

A stressz inkontinencia kialakulásában szerepet játszó tényezők (húgycső felfüggesztés, hólyagnyaki és húgycső funkció) közül az anatómiai elváltozás gyógyszeresen nem javítható.

A stressz inkontinencia gyógyszeres kezelésének célja csak az intraurethrális nyomás növelése lehet az izomtónus fokozása és a húgycső nyálkahártya és az interstitiális szövetek elaszticitásának növelése révén. Tónusfokozóként régebben az a-adrenoreceptor stimuláló ephedrint* használták napi 3 x 25-50 mg-os dózisban, de mivel hatása nem csak a húgycső receptorain érvényesül, mellékhatásként vérnyomás-emelkedést, fejfájást, tremort okozhat.

A klinikai bevezetés alatt álló duloxetin* kombinált szelektív szerotonin és noradrenalin reuptake inhibítor, mely központi idegrendszeri hatása révén csökkenti a paraszimpatikus aktivitást és fokozza a szimpatikus és szomatikus aktivitást az alsó vizelettraktusban. A hólyag ellazulását és a kifolyási ellenállás növekedését eredményezve fokozódik a hólyagkapacitás. Randomizált klinikai vizsgálatok eredményei szerint 2 x 40mg/die dózisban adagolva szignifikánsan csökkenti az inkontinens epizódok számát, növeli a vizelések közti időszakot és így javítja a betegek életminőségét. Mellékhatásként 17%-ban – legtöbbször átmeneti – hányinger jelentkezett.

A túlfolyásos inkontinencia gyógyszeres kezelése

A gyógyszeres kezelést ezen inkontinencia forma esetén csak a megelőzően elvégzett urodinamikai vizsgálatok eredményeit figyelembe véve lehet megkezdeni. A kezelés célja a felső húgyútak károsodásának megelőzése a normális vizelés és húgycsőnyomás helyreállításával. Ez a hatás az alsó húgyúti obstrukció mechanikus és/vagy funkcionális komponense által fokozott intraurethrális nyomás csökkentése (a-adrenerg blokkolók, baclofen, diazepam)* és a detrusor aktivitás stimulálása (parasympathomimetikumok, acetylcholinesterase inhibitorok)* révén érhető el.

Nem neurogén eredetű túlfolyásos inkontinencia esetén gyakran csak a sebészi kezeléstől várható eredmény.

A vizelet inkontinencia hormon kezelése

A hólyag, húgycső és a gát ösztrogén szenzitív szövetei fontos szerepet játszanak a kontinencia mechanizmusában. A kontinencia megtartásához az urethra nyomásának – a vizelést kivéve – minden időben és helyzetben meg kell haladnia az intravezikális nyomást. A húgycsőnek négy ösztrogén érzékeny funkcionális rétege van, melyek mindegyike fontos eleme a pozitív húgycsőnyomás megtartásának: 1./epithelium, 2./erek, 3./kötőszövet, 4./izomzat.

A menopauzát követően kialakuló változások az alsó húgyútak funkcionális és strukturális állapotát, szenzitivitását is befolyásolhatják. Az ösztrogénekneknek* fontos fiziológiai hatása van a női alsó húgyútakra és hiánya etiológiai tényezője lehet számos állapot patogenezisének. A rendszeres hormonpótló kezelés – akár csupán lokálisan a hüvelyben alkalmazva is – csökkenti az irritatív tüneteket (gyakoriság, késztetés), valószínűleg az urogenitális atrófia meggátlása révén. Stressz és urge inkontinencia esetén kiegészítő kezelésként adva fokozhatja az eredményességet.

Dr. Simon Zsolt

Országos Gyógyintézeti Központ,

Andrológiai és Urológiai Osztály

Budapest

Irodalomjegyzék:

1. Anderson KE et al. The pharmacological treatment of urinary incontinence. BJU Int. 1999; 84: 923-963.

2. Simon Zs, Demeter J. A női vizelet inkontinencia diagnosztikája és terápiája (diagnosztikus és terápiás ajánlások) Dictum Kiadó, Budapest, 2002.

3. Simon Zs. A vizelet inkontinencia gyógyszeres kezelése. LAM (Lege Artis Medicinae) 14(7): 392-397, 2004.

4. Simon Zs. Vizeletinkontinencia 10. fejezet (könyvrészlet) In.: Urológia, szerk: Tóth Cs.et al. Medicina, Budapest, 2005. p.:319-342.