A címben feltett kérdés megválaszolásánál a következő általános szempontokat kell figyelembe venni. Bármely vizsgálati lelet hasznos, ha egy adott kérdésben a diagnosztika területén a terápia szempontjából alapvető, vagy azt befolyásoló, új információt ad. Tekintettel arra, hogy egy invazív vizsgálatról van szó, elvégzése csak akkor indokolt, ha más kevésbé megterhelő módszerrel a korrekt kórismézés nem lehetséges. Szuperspecialitásról csak akkor beszélhetnénk, ha a vizsgálat csupán olyan részletes többletinformációt adna, mely sem a konzervatív, sem pedig a műtéti terápiát nem befolyásolná.

Az urodinámiás vizsgálatok technikáját és a leletek információtartalmát ismerve a fentieket figyelembe véve elmondhatjuk, hogy az urodinámia a vizlettartási és sok esetben a vizeletürítési panaszokkal jelentkező betegek kivizsgálásában elengedhetetlen, kevéssé megterhelő hasznos vizsgálat (1. táblázat). Minden szakmának megvannak az alapvető diagnosztikus módszerei. Klinikánk igazgatóhelyettese, Hamvas Antal egyetemi docens találóan nevezte el az urodinámiát az urológus (urodinámiás szakember) reflexkalapácsának.

A következőkben egyes betegségcsoportok szerint, példákkal illusztrálva emelnénk ki a vizsgálat legfontosabb pótolhatatlan, diagnosztikus ismérveit.

Urodinámiás vizsgálatok vizelettartási zavarok esetén

A vizeletinkontinencia két nagy csoportja a fizikai terhelés hatására (hasi nyomásfokozódáskor) jelentkező terheléses, vagy más néven stressz inkontinencia és hasi nyomásfokozódástól függetlenül jelentkező, vizelési ingerhez társuló akaratlan vizeletvesztés az ún. késztetéses vagy más néven urge inkontinencia. A két inkontinencia terápiája alapvetően más. Míg stressz inkontinencia esetén a konzervatív, illetve előrehaladottabb esetekben a műtéti kezelés a meghatározó, addig urge inkontinenciában a gyógyszeres kezelésé a vezető szerep. Műtéti kezelés (a stressz inkontinencia műtéteitől teljesen eltérő jellegű) csak gyógyszeres kezelésre nem reagáló, igen mostoha esetekben indokolt. A két inkontinencia forma elkülönítése és így a helyes kezelés kiválasztásához alapvető fontosságú az urodiámiás vizsgálat, enélkül csupán a panaszok és a fizikális vizsgálat alapján a diagnosztikus tévedés lehetősége meglehetősen nagy. A szerző és munkatársai egy a panaszokat felmérő inkontinencia kérdőív diagnosztikus pontosságát vizsgálták az urodinámiás vizsgálatok tükrében. Úgy találták, hogy stressz inkontinencia esetén a kérdőív alapján kapott diagnózis 80%-ban, urge inkontinencia esetén azonban csupán 20%-ban egyezik a valós urodinámiás daignózisokkal. Ebből egyértelműen következik, hogy urodinámiás vizsgálat nélkül urge inkontinencia diagnózisát felállítani nem lehetséges. Késztetéses inkontinencia esetén a hólyagnyomás mérése (cystometria) alkalmával jutunk biztos diagnózishoz (1. kép). Tiszta, enyhe stádiumú (I. fokozat: vizeletvesztés csak alkalmanként, fokozott sportolás, vagy erős köhögés esetén, betétviselés állandóan nem szükséges) stressz inkontinenciában, vagy ha a stressz jellegű panaszokat említő beteg műtéti kezeléstől eleve elzárkozik, vagy előrehaladott kora miatt ez nem végezhető el, akkor a konzervatív (gáti torna + elektrostimulációs) kezelés megkísérelhető. Stressz inkontinenciában a cystometria normoaktív, normosensibilis hólyagműködést igazol. A stressz teszt (köhögéskor, préseléskor megfigyelhető vizeletvesztés) és a betét teszt pozitivitása (a vizeletvesztés mértékéről tájékozodhatunk a tornagyakolatokat követően lemért nedves betét súlyából) bizonyítja a helyes diagnózist.

A stressz inkontinencia esetén végzendő helyes műtéti típus kiválasztásában két vizsgálat van segítségünkre. A Valsalva Leak Point Pressure azt a hasi nyomásértéket jelenti, melynél a vizeletcsepegés éppen elkezdődik. Amennyiben ez az érték 60 vízcm (saját anyagunkban 40 vízcm-nek mértük) alatt van, akkor a terheléses vizeletvesztés okaként az urethralis belső záróizom elégtelensége valószínűsíthető, 90 vízcm felett a hólyagalapi descensus (vaginalis prolapsus) mint anatómiai ok magyarázza a stressz inkontinenciát. A két érték között kevert formáról beszélünk. Invazívabb, de a záróaparátus működését pontosabban jellemzi az urethra nyomásprofil vizsgálat (UPP), mely a húgycső zárási nyomásának grafikus ábrázolását adja, és így tájákozodhatunk a nyugalmi húgycső zárási nyomásról (nyugalmi profil vizsgálat), illetve a terhelés (köhögés) mellett meglévő zárónyomásról (stressz profil vizsgálat). Míg záróizom gyengeség esetén elsősorban a suburethralis szalagplasztikai műtétek, addig hüvelyi descensus esetén a szalagplasztikai műtéttel kiegészített mellső hüvelyfali plasztikák, vagy hálóbeültetések, esetleg a hagyományos colposuspensios műtétek jelentenek megoldást.

Az antiinkontinens műtétek egyik leggyakoribb szövődménye a posztoperatív vizeletretentio lehetősége. Ennek helyes megítélését is segíti az urodinámiás vizsgálat, de csak akkor, ha azt műtét előtt is elvégeztük, mert így módunkban áll a preoperatív és a posztoperatív mérési eredményeket összehasonlítanunk. A nyomás-áramlás vizsgálat egyértelműen tájákoztat arról, hogy a húgyúti obstructio (túl erősen meghúzott felfüggesztés, vagy szalag) vagy esetleg már korábban is meglévő csökkent hólyagműködés (detrusor hypo illetve akontraktilitás) áll a panaszok hátterében.

Láthatjuk, hogy az urodinámiás vizsgálat alapvető a stressz és az urge inkontinencia elkülönítésében, a stressz inkontinencia esetén végzendő helyes műtéti típus kiválasztásában és a posztoperatív vizeletretentio vizsgálatában.

Urodinámiás vizsgálatok vizeletürítési zavarok esetén

Vizeletürítési zavarok vizsgálatakor a fő kérdés, hogy a hólyag gyenge kontrakciós képessége vagy pedig alsó húgyúti obstructio a kiváltó ok. Ebből következik, hogy ilyen kérdésekben a nyomás-áramlás vizsgálattal kiegészített cystometria elvégzése kötelező. Természetesen az urodinámiás vizsgálat, mint minden esetben itt is a nem invazív vizeletáramlás mérésével (uroflowmetria) kezdődik. Ennek a vizsgálatnak vizeletürítési zavarok esetén kiemelt jelentősége van, de önmagában végezve csak az abnormális vizeletürítést jelzi, annak okáról nem ad információt. Fontos megjegyeznünk, hogy csökkent vizeletáramlás nem feltétlenül jelez húgyúti obstructiot (pl. hypokontraktilis hólyagműködés) és normális vizeletáramlás esetén is előfordulhat kompenzált húgyúti obstructio, mely csak nyomás-áramlás vizsgálat segítségével azonosítható. A legfontosabb uroflowmetriás paraméter a maximális vizletáramlás mértéke, mely nőknél 20-30 ml/sec, férfiaknál 15-25 ml/sec között van. A görbe alakja is sok információt rejt. Gyakorlott szakember első ránézésre felismeri a húgycsőstricturára jellemző lapos, vagy platószerű, elnyújtott uroflowmetriás görbét, a normálisnál laposabb, elhúzódobb BPH-ra jellemző vizeletáramlást, illetve az obstructiora utaló haspréshasználatra jellemző csipkéket.

A vizeletürítési zavarok hátterében többnyire a férfiak prosztata eredetű alsó húgyúti obstructioja áll. Nőknél elsősorban a vizelettartási zavarok dominálnak. Tudva azt, hogy minden BPH-s betegnél rutinszerűen nem végzünk urodinámiát, jogosan következik a kérdés, hogy mikor is indikált pontosan a műszeres vizsgálat.

Nők vizeletürítési problémái esetén mindig el kell végeznünk. Férfiaknál, ha a prosztata hyperplasia kóroki szerepe egyértelműen valószínűsíthető (dysuriás, pollakisuriás, nycturiás panaszok, csökkent maximális és átlagos vizeletáramlás, egyértelmű prostatanagyobbodás), az invazív katéteres vizsgálat elhagyható. Azonban ha a BPH-s beteg nagy vizeletretentióval jelentkezik és emellett nincs határozott vizelési ingere, felmerül a gyanú, hogy a beteg hólyagműködésre a régóta meglévő alsó húgyúti obstructio következtében részben kimerült, ezért ilyen esetekben a tervezett prosztataműtét előtt a hólyagfunkció pontos megítélésére az urodinámiás vizsgálat feltétlenül javasolt.

A gyengült hólyagműködés és az obstructio elkülönítésének terápiás konzekvenciája van. Hypo illetve akontraktilis hólyagműködés esetén a terápia konzervatív. A paraszimpatomimetikumok mellett (pl. Mestinon) intravesicalis elektrostimulatioval kísérletezhetünk. Az obstructio megoldása többnyire műtéti, bár enyhébb esetekben alpha blokkoló gyógyszeres kezelés is megpróbálható. A vizsgálat nélkül alkalmazott empirikus terápia veszélyes is lehet. A hólyagműködést támogató gyógyszeres terápia obstruktív kórkép esetén további dekompenzálódáshoz és a maradék hólyagfunkció kimerüléséhez vezethet. A korábban obstruktív kórkép (pl.BPH) miatt már teljesen kimerült, atóniás hólyag residummentes kiürülését az obstruktív komponens (a prosztata transurethralis rezekciójával) megszűntetésével már nem lehet helyreállítani.

Tehát vizeletürítési zavarok esetén az urodinámiás vizsgálat az egyértelműnek tűnő prosztatamegnagyobbodás okozta panaszokon kívül elengedhetetlen az obstructio és a hólyaggyengeség differenciáldiagnosztikájában.

Urodinámiás vizsgálatok neurogén hólyagműködési zavarok esetén

A gerincvelősérülések és gerincvelőt érintő betegségek (pl. meningomylocele) gyakran járnak a hólyagműködés zavaraival. Ezen betegek urológiai rehabilitációjának célja az alacsony nyomású, residummentes hólyagürülés biztosítása, a húgyúti infekciók megelőzése, ha van remény rá, akkor a kontinencia elérése.

A betegeket két csoportra oszthatjuk. Akiknél a gerincvelői lézió a sacralis vizelési központ (S2-S4) felett van (ún. felső motoneuron laesio) azok vizelési ingertől függetlenül jelentkező, automatikus, akaratlan vizeletvesztést észlelnek (detrusor hyperreflexia vagy automata hólyag (2. kép). Az esetek egy részében az inkontinenciához vizeletürítési zavar is társul, mely detrusor sphintcter disszinergia (a hólyag összehúzódásakor a sphincter nem ernyed el) következtében alakul ki. Ha a lézió a sacralis vizelési központ szintjében, vagy alatta van (alsó motoneuron laesio), akkor areflexiás hólyagműködést (vizeletürítési képtelenség, vizelési inger hiánya) észlelünk.

Neurogén hólyagműködés gyanúja esetén kötelező mindig teljes urodinamikai vizsgálatot (cystometria+nyomás-áramlás vizsgálat+gáti EMG esetleg húgycsőnyomásprofillal kiegészítve) végezni, ha van rá lehetőség, videourodinámiás vizsgálat (ebben az esetben a töltőfolyadék röntgenkontrasztanyag, így a nyomásviszonyok mérése mellett, átvilágítást alkalmazva rtg képi dokumentációt is kapunk a hólyag működéséről) elvégzése is ajánlott. Neurogén hólyag vizsgálatakor a legfontosabb feladat annak eldöntése, hogy hyper vagy areflexiás hólyagműködésről van szó. Előbbi esetben anticholinergicumokkal, a detrusor izomzatba fecskendezett botulium toxinnal csökkenthetjük az ingerlékeny hólyagműködést. Kezelésre nem reagáló betegeknél augmentációt (hólyagnagyobbítás bélszakasszal) végezhetünk. Az areflexiás hólyagműködést paraszimpatomimetikumok, intravesicalis elektrostimulatio alkalmazásával javíthatjuk.

Neurogén hólyagműködés esetén a legfontosabb urodinámiás paraméterek a vizelés alatti intravesicalis nyomás és a húgyhólyag compliance (tágulékonyság). A jó veseműködés megőrzésének feltétele, ha az intarvesicalis nyomás nőknél 60 vízcm, féfiaknál 80 vízcm fölé nem emelkedik és a compliance nagyobb mint 10 ml/vízcm. A definitív kórállapotokból következik, hogy ezen betegeknél az első urodinámiát követően rendszeres kontroll mérésekre van szükség.

Következtetés:

Tehát az urodinámiás vizsgálat minden vizelettartási és ürítési zavarban hasznos, az esetek nagy részében elengedhetetlenül szükséges, nem pótolható vizsgálat.

Dr. Majoros Attila

Semmelweis Egyetem

Urológiai Klinika

Budapest

Irodalomjegyzék:

Höfner K., Jonas U.: Praxisratgeber Harninkontinenz, Uni-Med Verlag 2000

Palmtag H., Goepel M., Heidler H.: Urodynamik, Springer 2004

Banyó T., Majoros A., Romics I., Simon Zs.: A vizeletinkontinencia (módszertani levél)

Magyar Urológia, 2004 (4):243-61.

Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P,

Victor A, Wein A: Standardisation Sub-committee of the International Continence

Society. 2002. The standardisation of terminology in lower urinary tract function:

report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence

Society. Neurourol Urodyn 21:167-178.

Majoros A., Nagy F., Hamvas A., Romics I.: A Gaudenz-teszt értéke a stressz –és az

urge inkontinencia elkülönítésében az uridinamikai vizsgálatok tükrében. Magyar

Urológia, 1998 (2):133-39.