A gyakori vizelés, melynek hátterében instabil hólyagműködés áll, széles betegségcsoportot foglal magába. Az ide tartozó késztetéses vizelési panaszok gyakori, kínzó vizelési ingert jelentenek a beteg számára, melyek akár éjszaka is előfordulhatnak, oly mértékűek lehetnek, hogy vizeletvesztéssel is járhatnak, így tönkre téve a beteg éjszakai pihenését és nappali aktivitását is. A panaszok kivizsgálása részben a háziorvos, részben az urológus feladata, így a diagnózishoz jutást is az általános kivizsgálás lépései, valamint a speciális urológiai vizsgálatok eredményei adják. A terápia széles skálán mozog, a viselkedésterápiától a hólyagtréningen át egészen a hólyagfal izomzatára szelektíven ható gyógyszereken keresztül a műtéti megoldásig.

Az instabil hólyagműködés, az angol nyelvterületen overacvtive bladder syndrom (OAB) néven nevezett betegségcsoport viszonylag új terminológia. A Nemzetközi Kontinencia Társaság 2001 szeptemberében definiálta mint a késztetéses vizelési ingerekkel járó tünetegyüttest vizeletvesztéssel vagy anélkül. A panaszok éjszakai gyakori vizeléssel járnak, melynek hátterében a vizelés folyamatára ható urológiai kórképek vagy urodynamiás vizsgálattal diagnosztizálható, a hólyag izomzatának akaratlan összehúzódása áll.

A vizelés folyamata egy több szervrendszert érintő, jól koordinált mechanizmus. Szükséges hozzá az idegrendszer, a hólyagizomzat és a záróizomzat összehangolt működése.

Így a hólyagürítés mechanizmusa sérülhet az idegrendszer centrális és perifériás részén, valamint az izomstruktúrákban.

A panaszokkal jelentkező beteg kivizsgálását a háziorvos is megkezdheti. A beteg először rendszerint a háziorvosi rendelőben jelentkezik. Itt megtörténhet az eddig szedett gyógyszerek áttekintése, pl a vérnyomáscsökkentőként használt alfa receptor blokkolók okozhatnak mellékhatásként gyakori vizelést, akár inkontinenciát is.

A vizelési napló kitöltésével a beteg folyadékháztartását lehet feltérképezni. Ezzel kiderül a bevitt, az ürített folyadék mennyisége és időbeli eloszlása: mikor iszik a beteg és mikor jár WC-re. A kérdőíveket néhány napon át otthon praktikus kitölteni. Ez a néhány hasábból álló és valóban ingyenes „vizsgálat” sok választ adhat: megtudhatjuk valóban gyakori-e a vizelés, ha igen, akkor nappal vagy inkább éjszaka jellemző-e inkább. Tájékozódhatunk a beteg folyadékfogyasztási szokásairól pl. a vizelethajtók mellé fogyasztott kávé, fekete tea már önmagában a problémák oka lehet.

Gyakran mi hibázunk, ha a beteget így bocsátjuk el a rendelőből, a kórházból: „bő folyadékfogyasztás ajánlott!”. Szerencsétlen persze megpróbálja követni az orvosi utasítást, megiszik akár 4-5 litert is, így nem csoda, ha örökké pisilni jár.

Természetesen a folyadékfogyasztás mérséklésével rögön csökkenhet a vizelések száma.

A fizikális vizsgálat is az alapellátás része kell, hogy legyen. A has tapintása során pl. egy vizelés után is tapintható, kopogtatható tompulat a szeméremcsont felett a vizeletretencióra utal. Különösen az éjszakai gyakori vizelés magyarázatául szolgálhat a szívelégtelenség, mely az általános fizikális vizsgálat során a mindkét alsó végtagon lévő anasarca alapján kell, hogy felmerüljön a vizsgálóban. Az általános kivizsgálás része a rectalis vizsgálat is. Ekkor elsősorban a rektum elváltozásait, fissurát, tumort kereshet a háziorvos, de a prostata megnagyobbodása is jól tapintható. Igen fontos a labor vizsgálatok közül a vesefunkciós vizsgálatok elvégzése, egy esetleges polyuriával kompenzált veseelégtelenség diagnosztizálása miatt. Az éhgymori vércukor, vagy a terheléses cukor vizsgálat során észlelt emelkedett érték csökkent cukor torelanciát, diabetest jelez és szolgálhat a gyakori vizelés magyarázatául.

Szerencsére a vizeletvizsgálat szinte természetes a háziorvosi rendelőkben is. Így igen hamar kiderülhet a pyuria mint a gyulladás részjelensége, a néma mikroszkopos hematuria, mely akár a tumor első jele is lehet és további szakorvosi ellátás felé viheti a beteget.

Az instabil hólyagműködés kivizsgálási stratégiája:

anamnézis: szedett gyógyszerek, neurológiai megbetegedések, nőgyógyászati,

urológiai megbetegedés

vizelési napló, kérdőívek

vizeletvizsgálat: húgyúti fertőzés kizárása

vizeletcytológia : tumor kizárása

fizikális vizsgálat: általános, rektális, neurológiai

Még az urodynamikai kivizsgálást megelőzően fizikális vizsgálat során a vaginafal prolapsusa, a prostatatumor suspect tapintási lelete magyarázhatja a vizelési panaszokat. A hasi UH segítségével a hólyag elváltozásait tudjuk diagnosztizálni, így vizeletretencióra, hólyagkövességre, a prostata megnagyobbodására, hólyagtumorra derülhet fény. A neurológiai vizsgálat során pedig szisztémás neurológiai kórképek, esetleges gerincproblémák vagy gerincműtétek szolgálhatnak a vizelési panaszok magyarázatául.

Igazán speciális urológiai kivizsgálás az urodynamikai vizsgálat, mely a hólyag folyadékkal történő feltöltése során mért hólyagfal összehúzódások, záróizomzat funkciójának megítélésével tud a különböző kórképek között differenciálni. Az instabil hólyagműködést csak ezen vizsgálat segítségével tudjuk igazolni, hogy a vizelési inger során van-e valóban hólyagfal összehúzódás, vagy csak a beteg érzi azt, hogy vizelnie kell. Így lehet az instabil hólyagműködés motoros és sensoros típusa között különbséget tenni.

A diagnózis felállítását követően az eredményt természetesen a beteggel meg kell beszélni, ugyanis a kezelés módja attól is függhet, hogy a paciens napi életvitelét, életminőségét mennyire zavarják a tünetek. A kezelés lehetőségei széles skálán mozognak a folyadékfogyasztás, a vizeléssel kapcsolatos szokások megváltoztatásától a gyógyszeres lehetőségeken át, az idegsebészi megoldásokon keresztül egészen a sebészi ellátásig.

Az ellátás első lépése lehet a panaszokat kiváltó okok szanálása pl: a senilis vulvovaginitis kezelése, a hámsejteknek ismét turgort adó östrogén hormonnal, a hólyaggyulladás kezelése, vagy a kő, tumor eltávolítása.

A legkevésbé invazív, de a legtöbb odafigyelést igénylik a viselkedésterápiák.

Itt első helyen kell említeni a toalett tréninget, melynek lényege, hogy mindig meghatározott időben kell a toalettre menni. A rendszeres, periódusos vizeletürítés automatizmust alakít ki a hólyagban, így megelőzve a kínzó vizelési ingert és az esetleges vizeletvesztést.

A mikciós tréning lényege, hogy megvárva a vizelési ingert, azon megpróbál a beteg kis ideig úrrá lenni, azt elnyomni, majd ezt követően üríti ki a hólyagját. Így tudatosan a vizelési ingereknek ellenállva fokozatosan növelhető a vizelések között eltelt idő.

Kevéssé invazív beavatkozás a medencefenék elektromos ingerlése, mely szintén sikeres lehet idiopathiás állapotok megoldására. Ezen esetben a gátizomzat ritmusos összehúzódása elnyomja a hólyag felől jelentkező akaratlan izomkontrakciókat.

Az instabil hólyagműködés kezelési stratégiája:

Első választandó lépés:

viselkedéstherapia

gyógyszeres kezelés (tbl, transdermalis tapasz, intravesikális kezelések)

vaginalis, gáti elektrostimuláció

Második választandó lépés:

neuromoduláció – denerváció

augmentáció – hólyagnagyobbítás

vizeletdeviáció

A gyógyszeres kezelés mind kimutatható ok nélküli, a hólyagfal izomzatában lévő okok miatt, mind tüneti terápiaként igen sikeresen alkalmazhatóak. Orális, valamint a hólyagfalba direkt bejuttatható formában ismertek.

Az első és legnagyobb csoport az ún antikolinerg szerek. Ezek a drogok a hólyagfalban lévő muscarin típusú receptorokra hatva blokkolják az izom összehúzodásokat, így növelve a hólyagkapacitást. A receptorok finomabb elemzése kiderítette, hogy a muscarin receptorokból öt félével is rendelkezünk. A hólyagban lévő M2 receptorok pl. előfordulnak a centrális idegrendszertől kezdve a szemen, emésztőrendszeren és nyálmirigyeken át a könnycsatornákig. Ez a magyarázata az antikolinerg szerek mellékhatásainak is, a szájszárazságnak, a glaukomát fokozó mellékhatásnak, székrekedésnek. Minél inkább a hólyagfal összehúzódásáért direkt felelős M3 receptorra hat a gyógyszer, annál inkább kevesebb mellékhatás várható. Nem specifikus hatással, M2 és M+ receptor blokkoló hatással rendelkezik az oxybutinin és tolterodin, míg M3 receptor antagonista a darifenacin. Kísérleti stádiumban, fázis III vizsgálat alatt van az oxybutininnnek egy racem izomerje az S-oxybutinin, mely a hozzáfűzött remények szerint egyáltalán nem rendelkezik majd antikolinerg mellékhatásokkal.

Az antikolinerg gyógyszercsoport a leggyakrabban használt medikáció az instabil hólyagműködés esetén, azonban előfordul, hogy a gyógyszert nem a mellékhatások, hanem a hatástalansága miatt kell leváltani, és a betegnek más terápiát adni. A gyógyszerváltás előtt azonban célszerű átgondolni, mi lehet a kezelés hibája.

Az antikolinerg gyógyszerek hatástalanságának okai:

a gyógyszer elégtelen dózisban történő adagolása

atropin rezisztens izomkontrakció

nem M3 receptor mediálta izomkontrakció

M3 receptor downreguláció

myogén vagy neurogén ok

A másik nagy csoport az alfa receptor blokkolók, melyek a sympatikus idegrendszert a noradrenalin kilökődés gátlása révén blokkolják, így különösen a BPH okozta tünetcsoport, a LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) esetén hatásosak. A harántcsíkolt záróizomzat elernyesztése és a hólyagizomzat összehúzódásának fokozása révén bő sugárban történő, retencio mentes vizelést eredményeznek. Az ide tartozó tamsulosin, doxazosin, alfuzosin a mindennapi terápia részei. E szerek igazolt obstrukció esetén hatásosak.

A vérnyomáscsökkentőként rendszeresen használt kálcium csatorna blokkolók a hólyagizomzatára is gyakorolt mellékhatásuk révén kerülhetnek az instabil hólyagműködés esetében alkalmazásra. A nifedipin ugyanis az ún L - típusú kalcium csatornákat blokkolja, akadályozva így az izomsejtek összehúzódásához szükséges kalcium sejtbe jutását.

Szintén nem specifikus a hatása a triciklusos antidepresszánsoknak, melyek nemcsak a hólyag kapacitását növelik, hanem a vizeletürítések gyakoriságát is csökkentik.

A gyulladások kezelésére használt prostaglandin szintet csökkentő, nem szteroid gyulladásgátlók, a COX2 gátlók, melyek még nem pontosan tisztázott hatásmechanizmus alapján blokkolják a detrusor kontrakcióját, szintén hatásosak a gyakori vizelés kezelésére.

Amennyiben a szájon át adott gyógyszerek nem hatékonyak, intravesikálisan mélyen a hólyagfalba adott botolinum toxintól lehet hatást várni. A gyógyszer a Clostridium botulinum baktérium specifikus neurotoxikus mérge, mely az acetilkolin kiáramlást gátolva blokkolja az izomösszehúzódást.

Amennyiben a gyógyszeres kezelés mellékhatások miatt nem alkalmazható, érdemes megpróbálni a szeméremtestre vagy a penisgyökre felhelyezett klipp elektródokkal a nervus pudendus elektrostimulációját.

A pudendus ideg invazívabb úton is elérhető, a szakrális idegköteg feltárása során az S3-as szegmentumból kilépő ideget klippelve érhető el a neuromoduláció. Alternatív kezelési módszer az akupunktúra is.

Amennyiben a kezelés eredménye elégtelen, a beteg továbbra is tele van panaszokkal, a sebészi kezeléstől lehet eredményt várni.

A sebészi ellátás része lehet a hólyag felső kétharmadának az eltávolítása, szinte csak a trigonum regiója marad meg, a hólyagot egy sapkaszerűen rábuktatott béldarabbal fogjuk pótolni. A legsúlyosabb műtét a hólyag teljes eltávolítása lenne, a vizelet bélbe terelésével, de ez a műtét szinte sosem történik meg instabil hólyagműködés diagnózisa miatt.

Az instabil hólyagműködés a napi 8-10-nél több, imeratív ingerekkel esetleg inkontinenciával járó vizelés a beteg életminőségét nagy fokban rontó tünetekkel jár, mindenképpen orvosi segítséget igényel. Amennyiben a kiváltó okot tisztázni lehet, annak megoldása a panaszokat is megszünteti, de ehhez a családorvos, az urológus, neurológus együttműködése és a beteg kitartó türelmén át vezet az út.

Dr. Keszthelyi Attila

Semmelweis Egyetem ÁOK Urológiai Klinika

Budapest, Üllői út 78/b

Irodalomjegyzék:

Hamvas A.: Vizelettartási zavarok komplex kezelése, a háziorvos feladatai

Háziorvosi Továbbképző Szemle 1996.4.224-227

Kessler T.M., Madesbacher H., Kiss G.: Prolonged Sacral Neuromodulation Testing Using Permanent Leads: A More Reliable Patient Selection Method?

Eur. Urol. : 2005.47.660-665

Tubaro A., Nunzio C.: Comparison of Peripherially Acting Substance for Treatment of Detrusor Overactivity : What is Nexów, What is int he Pipeline

EAU Update Series 2 . 2004. 161-169

Yokoyama T et al.: Botolinum Toxin Treatment of Urethral and Bladder Dysfunction

Acta Med. Okoyama 2002.56.6.271-277

Wein A. : Diagnosis and Treatment of the Overactive Bladder

Urology . 2003. 62. 20-27