2004 Január

1. eset

Anamnézis: C. A. 75 éves férfi, magas vérnyomás kezelésére szed gyógyszert. Egy éve észleli, hogy az alsó ajakpír száraz, a bõr berepedezett, idõnként a repedések véreznek. Orvoshoz fordult, aki zsírozó kenõcsöket adott. Állapota rosszabbodott, fél éve seb is kialakult, az étkezésnél bizonyos ételek vagy meleg ital fogyasztásakor fájdalom, égõ érzés jelentkezik. Rákérdezésre elmondja, hogy soha nem pipázott, nem cigarettázik, hivatalnok volt, a napot mindig kerülte, mert gyorsan leégett a bõre.

Klinikai kép: Az ajakpíron a hám megvastagodott, lemezes hámlás és mély, vonalas berepedések láthatók. Az ajakpír belsõ felületén felszínes, fájdalmas, vérzékeny szövethiányok vannak, melyeknek a szélén lemezes hámlás, tömött szövetszaporulat észlelhetõ (1. kép). Nyaki nyirokcsomók nem tapinthatók.

Vizsgálatok: Próbakimetszés történt a nem gyógyuló sebbõl.

Szövettan: A hám egy szakaszon hiányzik, máshol néhány sejtsornyira elvékonyodott, illetve a kiszélesedett hámcsapok mélyen a dermisbe nyúlnak. Számos szarugyöngy látható, a stratum spinosum sejtjai szabálytalan alakúak, az ovális és kerek magok prominens nucleolusokat tartalmaznak. Látóterenként 2-3 oszló alak van. A dermo-epidermalis határ felbomlott, a dermis ödémás rostjai között hámsejtszigetek láthatók. A hámszigeteket vegyes sejtes beszûrõdés veszi körül.

Nyaki ultrahang-vizsgálat: Kórosan megnagyobbodott nyirokcsomó nem észlelhetõ.

Mellkas-röntgen: Emphysemás tüdõ. Kerek árnyék nem látható. Mediastinum kórosan nem kiszélesedett, tumoros nyirokcsomó nincs.

Kezelés: A kezelési tervet a szövettani vizsgálat eredménye alapján készítettük.

Kérdések: 1. Diagnózis? 2. Milyen kórjelzõ tünetekre épül a diagnózis?

3. Mi a kezelési terv? 4. Szükség van-e röntgen besugárzásra vagy citosztatikus gyógyszeres kezelésre?

2. eset

Anamnézis: P. S. 45 éves rokkant férfi, aki gyermekparalízis következtében megbénult alsó végtagjai miatt tolószékbe kényszerült. 5 éve észleli, hogy a bal lába vastagabb, és a lábszár és a lábfej duzzanata folyamatosan fokozódik. Egy évvel ezelõtt már kezelték a bal lábon kialakult, magas lázzal járó orbánc miatt, akkor antibiotikumot kapott, a gyulladás megszûnt. Az orbánc után a lábödéma fokozódott, csak vízhajtókat kapott. Kórházi felvétele elõtt 5 nappal a bal lábszár bõre gyuladttá vált, 39C^o láza volt, a lábszáron hólyagok, majd seb keletkezett, melybõl bõséges folyadék csorgott.

Klinikai kép: A bal alsó végtagon a bõr fénylõ, feszes, az ödéma tartja az ujjbenyomatot, a bõr narancshéj tünetet mutat, a lábfej cipószerû, az ujjak tövében és a bokánál csecsemõráncok, az ujjak vaskosak, kolbászszerûek, az ízületeknél befûzõdések vannak, a Stemmer-féle jel pozitív (a bõr nem ráncolható). A lábszár feszítõ felszínén 12x7 cm nagyságú területen szövethiány, gennyes felrakódás alakult ki (2. kép), melybõl bõséges szalmasárga színû nyirokfolyadék ürült

(3. kép).

Vizsgálatok: A laboratóriumi vizsgálati értékeibõl a 13.500 G/l fehérvérsejtszám emelendõ ki.

Kezelés: Intravénás antibiotikum 1,2 g Augmentin, 100,0 mg Diclofenac, és 5.700 UI, subcutan Fraxiparine. Lokális kezelés: nekrotomia, a sebalapra Betadine ecsetelõ, alginat sebfedõ. Az akut gyulladás elmúlta után a 3. naptól rövid megnyúlású kompressziós pólya (1 db 8 cm és 3 db 12 cm).

Kérdések: 1. Milyen rizikófaktor okozta a szövõdményes erysipelast?

2. Milyen tünetek alapján ismerhetõ fel a krónikus nyiroködéma? 3. Milyen szövõdmények alakulhatnak ki? 4. Van-e lehetõség recidiváló erysipelas kialakulására? 5. Milyen fizioterápia szükséges?

Az Esetismertetések rovatban feltett kérdésekre adott helyes válaszok:

1. eset: 1. Elszarusodó laphámrák 2. Leukoplakia, nem gyógyuló sebek az alsó ajkon 3. In toto eltávolítás, a tumor és az ajak ék alakú rezekciója, majd plasztikai korrekció, fél évente kontroll 4. Nincs

2. eset: 1. Primér krónikus nyiroködéma, amit az immobilizáció súlyosbít

2. Megvastagodott végtag, ujjbenyomatot tartó ödéma (krónikus esetben ujjbenyomatot nem tartja, fibrotikus), narancshéj tünet, cipószerû lábfej, kolbászszerû ujjak, ízületek feletti befûzõdések, Stemmer-féle jel pozitív, az ujjak tövében csecsemõráncok 3. Bullosus erysipelas, Fasciitis necrotisans, Cellulitis, Gangréna, Thrombosis, Sepsis 4. Igen 5. Komplex ödémamentesítõ fizioterápia: manuális nyirok-drainage, kompressziós pólya, gyógytorna, gyógyharisnya

Képek szövege:

1.kép: Az ajakpír hámja megvastagodott. Az ajakpír belsõ felszínén 3-5 mm nagyságú fájdalmas, vérzékeny szövethiányok vannak, melyeknek alapja tömött tapintatú a széleken lemezes hámlás van

2.kép: A bal alsó végtagon a bõr fénylõ, feszes, narancsbõr tünet látható, a lábfej cipószerû, az ujjak tövében és a bokánál csecsemõráncok, az ujjak kolbászszerûek, az izületek felett befûzõdések vannak. A lábszáron lévõ seb alapján gennyes felrakódás van

3.kép: Az elõzõ képen látható seb nagyobb nagyítása. A szövethiány területérõl bõséges, szalmasárga színû nyirokfolyadék ürül