Kiemelt alapellátási feladat:
A 2-es típusú diabetes komplex ellátása

Következô  
  cikk

Prof. Dr. Fövényi József
Péterfy Sándor-utcai Kórház-Rendelőintézet
Diabetes Szakrendelő

Összefoglalás

A 2-es típusú diabetes nem csupán vércukor szint emelkedéssel járó klinikai képet jelent, hanem az idő előtti érelmeszesedést elősegítő kórállapotot is. A magasabb vércukorszintek csupán másodsorban vezetnek a korábban elsősorban rettegett kisér-szövődmények (retinopathia, neuropathia, nephropathia) kifejlődéséhez. Ennél sokkal jelentősebb a magasabb éhomi és étkezés után vércukorszintek által létrejövő endothel változások, valamint a diabetessel társult dyslipidaemia és hypertonia nagyér-szövődményeket (coronaria betegség, agyér betegség, perifériás arteriosclerosis) indukáló hatása. Éppen ezért ma már a diabetes terápia hatékonyságát is a nagy- és kisér kockázat mértékének a függvényében határozzuk meg. Ez nem csupán a vércukorszintek normális közelébe történő csökkentését jelenti, hanem e mellett feltétlenül szükséges a lipid paraméterek optimalizálása és a vérnyomás normális határok között tartása. Mindezen törekvések csak abban az esetben lehetnek hosszú távon hatékonyak és eredményezhetik a szövődmények kivédését vagy időbeli megjelenésük kitolását, ha párosulnak a paciens gondozásával és folyamatos edukációjával.

Summary: Type 2 diabetes mellitus means not only a clinical state characterized by higher blood glucose levels but also a pathologic process which accelerates the premature atherosclerosis. High blood glucose levels only secondarily result in the previously mainly feared micoangiopathies (retinopathy, neuropathy, nephropathy). More important are the macroangiopathies (coronarysclerosis, cerebral vessel diseases, peripheral arteriosclerosis) due inductive effects of the endothelopathy caused by elevated blood glucose, the concomitant dyslipidaemy and hypertension as well. This is the reason why the effectiveness of diabetes therapy can be determined in function of risk rate of macro- and microangiopathies. This means not only decrease of blood glucose levels to near normoglycaemia, but at the same time normalization of lipid parameters and keeping blood pressure within normal limits is also obligatory. All of these efforts can be effective for long time and can result in preventing or postponing angiopathic complications if they combine with patient’s care and continuing aducation.

A cukorbetegség mint komplex egészségügyi probléma

A cukorbetegek 90-95 %-a a diabetes 2-es típusához tartozik, mely voltaképpen a metabolikus szindrómát jelenti. Tehát a magasabb vércukorhoz elsősorban az önmagában is komoly kockázati tényezőt jelentő testsúlyfelesleg, a diszlipidémia és a hipertonia társul.

Ami a vércukor alakulását illeti, az a legelső kóros értéket (a csökkent glukóz toleranciában észlelhető emelkedett étkezés utáni vércukorszint) követően az idő függvényében folyamatosan romló tendenciát mutat, mivel a szervezet inzulin elválasztása progresszíve csökken. Ez tehát egyre intenzívebb gyógykezelést igényel: az állapot, mely kezdetben étrendi megszorításokra is jól reagálhat, később egy-, majd kétféle, esetleg egyidejűleg háromféle vércukorcsökkentő tabletta egyre emelkedő adagjaival tartható egyensúlyban, végül pedig elengedhetetlenné válik az inzulinkezelés valamely formájának a bevezetése. Tekintettel a 2-es típusú diabetes elsőszámú érrendszeri kockázati tényező voltára, újabb szakvélemények szerint az inzulinkezelést a szokásosnál sokkal korábban, számos esetben néhány évvel az orális terápia elkezdését követően célszerű lenne bevezetni.

A diagnosztika kérdései

A diabetes mellitus kórismézése az utóbbi 5 év folyamán jelentős mértékben szigorodott, mint azt Egészségyi Világszervezet 1999-ben közreadott ajánlásai nyomán látható. Ezek szerint a kapilláris teljes vérből vett minta 6,1 mmol/l feletti, a vénás plazma 7,0 mmol/l feletti éhomi glukóz szintje már diabetest jelent. Újabb fogalomként szerepel az 5,5-6,0 mmol/l (kapilláris vér), ill. a 6,1-7,0 mmol/l (vénás plazma) közé eső éhomi vércukorszint, mely a diabetes gyanúját felvető emelkedett éhomi vércukornak tekintendő (1. táblázat).

1. táblázat A diabetes mellitus és a glukóz-intolerancia egyéb kategóriáinak kórismézését szolgáló határértékek

Klinikai diagnózis felállításához a kóros érték egy másik napon történő ismételt megerősítése szükséges, kivéve, ha az egyértelműen hyperglykaemiás tartományú vércukorszintet akut metabolikus dekompenzáció, vagy a diabetes más, kétségtelen tünete kíséri.

A szövődmények diagnosztikájának kérdései

A diabetes mint a szív-érrendszeri megbetegedések komplex kockázati tényezője már a csökkent glukóz tolerancia stádiumában is 1,5-2-szeres kockázatot jelent. Ennek megfelelően minden diabetesre gyanús (obes, családban 2-es típusú diabetes, kórelőzményben gestatios diabetes, hipertoniás, hiperlipoproteinaemiás) egyénnél, valamint minden diabetesesnél szükséges évenként elvégezni az alábbi vizsgálatokat:

·        Teljes körű fizikális vizsgálat; testsúly, vérnyomás mérése, láb vizsgálata, (talp, deformitások, gombásodás, bokaartériák tapintása, neuropathia ellenőrzése hangvillával, nylon monofilamenttel), EKG készítése.

·        Szemfenék (gyakorlott szemész általi) vizsgálata, tágított pupillák mellett.

·        Laboratóriumi vizsgálatok; vércukor éhomra és posztprandiálisan, szérum össz-koleszterin, HDL-koleszterin, triglicerid, kreatinin, vizelet cukor, aceton, üledék, kvantitatív albuminürítés (a mikroalbuminuria időben történő kiszűrésére), HbA_1c.

A terápia kérdései

·        Életmód-étrend módosítás. Az esetek 95%-ában középponti kérdést képez a testsúlyfelesleg, mely miatt a nők többsége számára 1500 kcal-át, ezen belül 160-180 g szénhidrátot tartalmazó, a férfiak többsége számára 1800-2000 kcal-t, ezen belül 200-220 g szénhidrátot tartalmazó étrend ajánlása kívánatos. Az ezáltal elérhető anyagcsere javulás és testsúly csökkenés azonban csak akkor lehet – elsősorban hosszútávon – eredményes, ha rendszeres fokozott fizikai aktivitással párosul. Erre a célra már minimum heti 5 napon át végzett napi 40-50 perces jó tempójú gyaloglás is megfelelő, de mindenképpen kívánatos hogy a diabeteses vagy az arra hajlamos egyén mindent megtegyen az inaktivitás mérséklésére, pl. felvonó használata helyett lépcsőn járjon, rövidebb távon ne vegyen igénybe gépkocsit vagy tömegközlekedési eszközt, csökkentse a TV nézést, stb.

·        Célzott orális antidiabetikus terápia, mely bevezetendő minden olyan esetben, ha az étrendi és életmódbeli tanácsok (diéta, fokozott fizikai aktivitás) következetes megvalósítása önmagában nem vezet eredményre. A rendelkezésre álló gyógyszerek öt hatástani csoportba sorolhatók: biguanidok, alfa-glukozidáz-gátlók, szulfonilureák, meglitinid-vegyületek, tiazolidindionok. A választásnál különös jelentőséggel esik latba, hogy az adott beteg diabetesének hátterében inkább inzulinrezisztencia, vagy inkább inzulinszekréciós zavar áll-e. A klinikai gyakorlatban e körülményről elsősorban a beteg alkata, testtömeg-indexe tájékoztat.

Ennek függvényében: Dominálóan inzulinrezisztencia (testsúlyfelesleggel rendelkezők) esetén a kezelés biguanid-készítménnyel, vagy alfa-glukozidáz-gátlóval indítandó. Dominálóan inzulinszekréciós zavar (normális testsúllyal rendelkezők, vagy sovány alkatúak) esetén insulin-secretagog szer (szulfonilurea vagy meglitinid-vegyület) választandó. Célszerű, ha a szulfanilurea vegyületek közül történő választás azok speciális hatásai/előnyei alapján történik: naponta egyszeri alkalmazhatóság (gliclazid MR, glimepirid), hemovascularis hatások (gliclazid), ritmuszavar esetén való alkalmazhatóság (glibenclamid). A monoterápia nem kielégítő hatásossága esetén célszerű a különböző hatású készítmények egymással történő kombinálása, mint a metformin-szulfanilurea, metformin-glinid, metformin-tiazolidindion, stb.

·        Inzulinterápia. 2-es típusú diabetesben egyre nagyobb igény mutatkozik az inzulinterápia bevezetésére főként az orális antidiabetikus terápia 2-10. évét követően. Erre utal az a fél évtizede végzett hazai reprezentatív vizsgálat is, mely szerint valamivel több, mint 10.000 orális antidiabeticummal kezelt 2-es típusú diabeteses 44%-ának a HbA_1c szintje meghaladta a 7,5%-ot.

Az inzulinkezelés első – a háziorvosok által is széles körben alkalmazható – lépését képezheti a nappal orális antidiabeticum – éjjel inzulin kombinált terápia. Csak ennek hatástalansága esetén célszerű továbblépni a napi kétszeri, vagy többszöri inzulin adagolás irányában. Nagyon lényeges: minél előbb kerül sor az inzulin adás bevezetésére, annál nagyobb az anyagcsere optimalizálásának az esélye.

Mikor szükséges a vércukorcsökkentő terápiában tovább lépni, azaz: emelni az orális szer adagját, kettős (hármas) kombinációt alkalmazni, bevezetni a lefekvés előtti inzulinadást? Ebből a szempontból az érrendszeri kockázati szintek a meghatározók (2. táblázat).

2. táblázat. A kockázati szintek a szénhidrát anyagcsere jellemzői szempontjából

·        A (60%-ban társuló) dyslipidaemia terápiája. Ez 1,7 mmol/l feletti éhomi triglicerid szinteknél fibrát, 5,0 mmol/l l feletti összkoleszterin szintek esetében sztatin alkalmazásának a szükségességét jelenti. Ha mind a triglicerid szintek, mind az össz-, ill. LDL-koleszterin szintek emelkedettek, fibrát-sztatin kombináció, ill. atorvastatin alkalmazása válhat szükségessé.

·        A (szintén 60-70%-ban társuló) hipertonia agresszív gyógykezelésének szükségessége azonos fontosságú a vércukorcsökkentő és a lipid szintek normalizálására irányuló terápiával. Az esetek többségében a tenzió normalizálása (diabetesben célértéknek tekintendő a 135/85 Hgmm) kettős vagy hármas kombinációt igényel. Elsősorban az ACE-gátlók, a kisdózisú thiazid diuretikumok, a kalcium csatorna-blokkolók, ritkábban a béta-blokkolók javasolhatók. Mindezek kombinálhatók magasabb költségvonzatú, de igen hatékony ARB készítményekkel. A nephropathia megelőzésében és kezelésében különösen előnyös ACE-gátlók és ARB-k kombinált adása. Újabb vizsgálatok tükrében még a normotensio mellett alkalmazott ACE gátló kezelés (ramipril, ill. perindopril) hozzájárulhat a stroke kockázatának csökkentéséhez, különösen átmenti agyi keringészavaron átesett betegek esetében.

·        Aszpirin (ticlopidin, clopidogrel) alkalmazása minden 40 év feletti diabeteses betegnél javasolt.

A macrovascularis szövődmények (szív-érrendszeri, cerebralis artériák betegségei, perifériás obliterativ arteriosclerosis) megelőzése, fellépésük időbeni kitolása, csupán az összes rendellenesség egyidejű, maximálisan hatékony kezelése által remélhető.

A microvascularis szövődmények (retinopathia, neuropathia, nephropathia) a macrovascularis elváltozásokhoz képest időben később és viszonylag magasabb vércukor értékek esetén lépnek fel, miért is megelőzésük módja megegyezik a nagyér betegségek megelőzésével. Ehelyütt csupán arra mutatunk rá, hogy a vérnyomás értékek normalizálása mind a retinopathia, mind a nephropathia megelőzését, ill. a progresszió jelentős lassítását eredményezheti.

Diabetesesek gondozása, oktatása

A diabeteses anyagcsere-állapot, mint krónikus megbetegedés, feltétlenül életre szóló szakgondozást igényel. Ez csak abban az esetben lehet valóban hatásos, ha magában foglalja a beteg maximális együttműködését és fontos részét képezi a beteg folyamatos oktatása. A diabetesesek gondozása keretében megvalósítandó feladatok keretében a már taglalt teljes körű fizikális, szemfenék és laboratóriumi vizsgálatok évenkénti végzésén túlmenően szükség van a beteg oktatására, diétás tanácsadásra és az alkalmazott terápia, vércukor önellenőrzés, stb. elmagyarázására, megtanítására.

A beteg ellenőrzésének (gondozásának) gyakoriságát a betegség típusa, a kezelés módja, valamint az esetleges szövődmények jelenléte határozza meg. 1-es típusú betegek esetében általában évi 4-6, 2-es típusú (nem inzulinnal kezelt) beteg gondozása során évi 2-4 alkalommal javasolt a beteg ellenőrzése. Minden ilyen alkalommal szükséges az oktatás folytatása, testsúlymérés, vérnyomás mérés, éhomi és postprandiális vércukor mérés, önellenőrzést végző betegnél a kezelési napló alapján az anyagcsere vezetés megbeszélése. A HbA_1c meghatározása 1-es típusú és inzulinnal kezelt 2-es típusú betegeknél évi legalább 4 alkalommal, egyéb esetekben évi legalább 2 alkalommal javasolt. A szérum lipidek vizsgálata általában évente egy alkalommal javasolt. Emelkedett vérzsír szintű és/vagy antilipaemiás kezelésben részesülő egyéneken ennél gyakoribb vizsgálat válhat szükségessé.

A diabetes gondozás eszközei csak akkor használhatók hatékonyan és optimálisan, ha ötvöződnek mind a betegoktatás folyamatával, mind a gondozás eredményességének folyamatos kiértékelésével. Csak a gondozás és oktatás révén biztosítható mindaz az előfeltétel, hogy a krónikus állapottal együtt élni kénytelen cukorbeteg képessé válhasson állapota optimális szinten tartására, lehetőleg maximális életminőség mellett. Ennek értelmében minden diabeteses egyén a gondozásáért felelős egészséggondozó team tevékenységének aktív részesévé válhat és szükséges, hogy azzá is váljék. Ahhoz, hogy a saját kezelésében aktívan részt vehessen egy egészségügyi ismeretekkel nem, vagy alig rendelkező diabeteses, körültekintő és ismételt edukációra van szüksége. Ennek keretén belül szert kell tegyen megfelelő ismeretanyagra, önbizalomra, önmaga iránti felelősségre, magatartásbeli készségekre, képességre ahhoz, hogy diabetesével úgy együtt élhessen, hogy az egyrészt ne okozzon megoldhatatlan problémákat a mindennapi élet során, másrészt lehetőség szerint mindent megtehessen mind az akut, mind a késői szövődmények megelőzése érdekében.

A diabeteses gondozó team, benne az orvos a többirányú terápiás eszközzel (diéta, inzulin, fizikai aktivitás) összehangoltan, „professzionális” szinten élni kényszerülő cukorbetegnek trénere, partnere kell, hogy legyen. Tehát a korábbi „vertikális”, fölé-alárendelt pozició orvos és beteg között „horizontálissá”, mellérendeltté módosul. Abban, hogy mindez valóra válhasson, alapvetően a diabetes gondozást végző személyek a felelősek.

Irodalomjegyzék:

WHO: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, 1999. Magyar nyelvű szöveghű fordítása: Diabetologia Hungarica 8 Suppl 2: 1-29, 2000.

Fövényi J., Hidvégi T., Jermendy Gy., Kempler P., Pados Gy., Pogátsa G.: A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása felnőttkorban. A Belgyógyászati Szakmai Kollégium Diabetes Munkabizottságának módszertani levele. Diabetologia Hung. 2002; 10. 49-70.

Fövényi J.: Az inzulinterápia lehetőségei a háziorvosi gyakorlatban 2004-ben. Hippocrates 2004; 6. 216-222.

Hidvégi T, Jermendy Gy, Gerő L és a HbA_1c szűrővizsgálat résztvevői: Anyagcserehelyzet és terápiás szokások 2-es típusú, orális antidiabetikus kezelésben részesülő cukorbetegek körében. Diabetol. Hung. 1999; 7. 253-60.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES
Copyright: © Hippocrates 2000- 2005
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2005.