Összefoglalás Abstract

Az atherosclerosis és az atherothrombosis a vezető halálokok közé tartozik a fejlett világban, de különösen hazánkban. Korábban az orvosi szemléletben többé-kevésbé elkülönültek a vénás (mély vena thrombosis), illetve az artériás (perifériás érbetegség, szívinfarktus, agyi vascularis történések) megbetegedései. Az utóbbi évek felismerése, hogy az érrendszert egységes szervrendszerként tekintjük, s a felsorolt kórállapotok lényegében ugyanazon pathophysiologiai alap különböző megnyilvánulási formái.

Számos tanulmány foglalkozott és számos vizsgálat foglalkozik az ismert kockázati tényezőkkel, mint az elhízás, dohányzás, veleszületett thrombosis hajlamok, stb. A REACH (REduction of Atherothrombosis for Continued Health) tanulmányt az a felismerés hívta életre, hogy a közös rizikófaktorok mellett jelentős különbségek észlelhetők a kórállapotok megjelenésében, súlyosságában a földrajzi, etnikai hovatartozás szerint is.

Jelentősége, hogy az egész világra kiterjedő felmérés keretében a közös tényezők mellett, először veszi figyelembe a nemzeti, sőt azon belül az egyes országrészek eltérő sajátságait. Ez alapot teremthet arra, a következtetések részletes elemzése, kellő idő eltelte után hozzájárulhasson a „testreszabott” megelőzéshez, kezeléshez. Jelen munkában röviden ismertetjük a REACH tanulmány felépítését és eddigi eredményeit.

Az atherosclerosis és annak súlyos formája az atherothrombosis a fejlett világ népbetegsége, amely vezető helyet foglal el a halálozási statisztikákban¹ és számaránya tovább nő. Nem túl régi a - utólag kézenfekvő – szemlélet terjedése, hogy a szív-érrendszer egységes szerv, tehát a koszorúerek elzáródásának következményeként kialakuló szívinfarktus, az agyi érelzáródás miatt bekövetkező szélütés (stroke) vagy az esetenként a végtag elvesztéséhez vezető perifériás érbetegség ugyanazon kórfolyamatnak különféle szervekre lokalizálódó alakja. Az artériák fenti megbetegedéseitől eltérő a vénás oldal elzáródásának (a vénás thrombosisnak) a kóroktana, a különbségek az okokban azonban inkább csak súlypontiak, semmint teljesen más mechanizmust jelentők^2,3. Az atherosclerosis/thrombosis elleni védekezés és megelőzés csak az okok lehető legkorábbi és legszélesebb körű felismerésével válhat hatékonnyá; az egységes „szív-érrendszer” fogalmának bevezetése mellett ezért hasonló fontosságú annak is szem előtt tartása, hogy az atherothrombosis multiaetiologiájú megbetegedés. A veleszületett, genetikai (pl. endogen antikoagulánsok csökkenése, véralvadási faktormutációk) és a szerzett (pl. dohányzás, elhízás, étkezési, sportolási szokások, fertőzések, stb.) kockázati tényezők együttesen vezetnek a kórkép manifesztálódásához. Így pl. az a cukorbeteg, akinek a vérnyomása is magas és a perifériás keringése csökkent, több, mint tizenkétszeres gyakorisággal kap stroke-t, egészséges kortársaihoz viszonyítva^4,5. Nyilvánvaló tehát, hogy a megelőzésnek és a kezelésnek számos tényező egyidejű figyelembe vételével több támadáspontúnak kell lennie.

Az Amerikai Kardiológus Társaság 2003-ban kezdte el a világ eddigi legátfogóbb felmérését az atherothrombosis kockázatának kitett népességben⁶. A vizsgálatban 35 ország 64 000 betege vesz részt, négy kontinensről. A felmérés címe jelzi a célt: a tartós egészség megvalósítása érdekében csökkenteni az atherothrombosist. (REduction of Atherothrombosis for Continuead Health; REACH). A korábbi nagy tanulmányok zömükben valamilyen gyógyszer (pl. vérlemezke gátlók, lipidcsökkentők) hatékonyságát elemezték^6,8és általában egy-egy szűkebb („tisztított”) betegcsoportra (pl. kórházban kezeltek, egy országban vagy országrészben lakók, foglalkozás alapján kiválasztott, stb.) korlátozódtak, pl.⁹. A REACH regiszter célja ezeken túlmenően az, hogy prospektív felméréssel a veszélyeztetett populáció egészére jusson adatokhoz, igazolja az egységes pathogenetikai szemléletet, a veszélyeztetett betegeknél a szívinfarktus, perifériás érbetegség és stroke vonatkozásában az ún. kereszt-kockázatot, de figyelembe vegye az egyes földrészeken, tájegységeken élők eltérő kockázatának társadalmi, biológiai különbözőségét is⁶, hiszen még adott országon belül is jelentősek lehetnek az eltérések egyes megbetegedésekben (pl.¹⁰) és – látszólag össe nem függő kórállapotoknak is lehet jelentősége¹¹. Az adatokkal tetten érhetőkké válnak pl. az eltérő szűrési, kezelési szokások, és azok hatásai a kórfolyamatra. A vizsgálat során a betegek állapotának, az atherothrombosis szempontjából fontos eseményeknek, a szedett gyógyszereknek és intervenciós eljárásoknak összegyűjtése lehetővé teszi az adott ország/régió számára az egésszel és más országokkal való összehasonlítást egy nemzetközi regiszter révén. Hasonló regiszterek eddig csak a ritka betegségek (pl. gátlótest haemophilia) esetén ismertek (each-registry).

A 45 éves vagy annál idősebb betegek bevonása egységes szempontok alapján történik: rendelkezni kell az alábbi négy feltétel közül eggyel.

1/ az atherothrombosis kockázati tényezői közül legalább háromnak a megléte (diabetesz, 0.9nél kisebb boka kar index, legalább egy carotis plakk, diabeteszes nephropathia, 70 %-nál nagyobb carotis stenosis, magasvérnyomás, gyógyszeres kezelést igénylő hyperlipidaemia, napi 15 szálnál több cigaretta elszívása; férfiak esetén a 65, nőknél a 70 év önmagában).

2/ igazolt agyi keringészavar (pl. tranzitórikus ischaemiás attack, stroke) a kórelőzményben.

3/ igazolt ischaemiás szívbetegség a kórelőzményben (stabil angina, instabil angina, percután beavatkozás, koronárisa bypass, korábbi szívinfarktus),

4/ igazolt perifériás érbetegség (claudicatio intermittens, illetve érszűklet miatt végzett terápiás beavatkozás az angioplasztikától az amputációig).

A pontos adatgyűjtést, a sokszínűséget segítette elő továbbá, hogy egy orvos (vizsgáló hely) 15 betegnél többet nem vonhatott be, ami Magyarországon, amely közel ezer beteggel vesz részt a vizsgálatban 68 orvost jelent, az ország minden részéből. Az orvosok zöme a betegek első észlelői közül került ki: a vizsgálók több mint fele háziorvos, 20-an belgyógyász-kardiológusok, de van neurológus és angiológus is. A külföldi résztvevő betegek (és centrumok) elsősorban az Egyesült Államokból (28 000 beteg) és Európából (18 000 beteg) kerülnek ki, de ezres létszámú betegek képviselik a többi kontinenst is (Afrikát kivéve). A tanulmányban résztvevő 64 000 beteg 5223 vizsgáló helyen oszlik meg. Az orvosok zöme (41%) háziorvos, 30%-uk kardiológus, az arány tehát egyezik a magyarországival.

Az állapotfelmérés, az eseményrögzítés az első év végén és a vizsgálat megkezdése (a vizsgált személy bevonása) után két évvel történik.

Az első év után rendelkezésre álló adatok alapján is leszűrhetők már bizonyos következtetések. A betegek több mint 80%-ának már lezajlott valamilyen vascularis történése, egy lokalizációval (pl. szív) 75%-uknál, három területtel (agy-szív-periféria) 3%-uknál lehet számolni. A csak kockázati tényezőkkel (de manifeszt klinikai történésen még át nem esett) rendelkező betegeknél leggyakoribb rizikó a hypercholesterinaemia, amit a diabetesz, a magas vérnyomás és az életkor követ. A perifériás érbetegek között a legmagasabb azok aránya, akiknél a másik két vizsgált területen is lezajlott már cardiovascularis történés vagyis a claudicatio megjelenése többnyire előrehaladott atherosclerosist jelent. Ha a kockázati tényezőket régiókra vetítjük, szomorú adat, hogy Kelet-Európában csak a betegek 3,3%-a volt az, akinél még nem lehetett tünetet is találni, szemben pl. a világátlag 17,6 vagy az Észak-Amerikai 24,7%-kal, vagyis az érbetegségek előrehaladott és súlyosabb volta régiónk populációkában tetten érhető. A dohányzási szokásokból figyelemre méltó, hogy, míg a történést követően a koszorú vagy agyi érbetegek 13-14%-a nem tud lemondani a dohányzásról, a perifériás érbetegek esetén ez az arány megközelíti a 20%-ot, jól egyezően a mindennapos kórházi gyakorlattal. Ha a magyar adatokat a világ adataihoz viszonyítjuk, a számok közel 5%-kal magasabbak! A társbetegségek mellett a szociális állapot felmérése szintén hozhat fontos adatokat, hiszen pl. a súlyos depresszió, mint kockázati tényező a cardiovascularis történésekben mostanában nyer polgárjogot.¹¹

Érdekes adat az is, hogy míg a férfiak 40-50%-a elhízott a haskörfogat alapján, a nők esetén ez több mint 10%-kal több. A gyógyszerelési szokásokat illetően világszerte vezet a vérlemezke gátlók, azon belül az acetylszalicylsav, amit a kardiális történésen átesett betegek kétharmada kap, egyötödük pedig önmagában vagy kiegészítésként más típusú thrombocytagátlót is szed, tehát a kezelési arány több mint 90%. A pathomechanizmusból következően kisebb az oralis antikoagulánsok részaránya (13%) bár cerebrovascularis történés után 18%-ban kapnak warfarint vagy kumarint.

A kiragadott adatok alapján is elmondható, hogy régiónként, országonként érdekes különbségek észlelhetők az atherosclerosis megjelenési formáinak gyakoriságában, ami jelezhet valódi betegség prevalencia eltérést, de lehetnek diagnosztikai okai is. A vizsgálók választ remélnek mindezekre a kérdésekre, a gyógykezelés és megelőzés eltérő szokásainak elemzésével pedig közelebb juthatunk ahhoz,, hogy egy-egy régióra, kis túlzással egyénre szabva állapíthassuk meg a megfelelő,, „testreszabott” kezelési ajánlást¹².

A REACH tanulmány várható befejezési ideje 2006. június 30.

H-4012 Debrecen Nagyerdei krt. 98.

Tel/Fax: 36-52-425574

e-mail: pfliegler@unideb.hu

Irodalomjegyzék:

The World Health Report. 2001, Genf: WHO 2001.
Kádár A, Glasz T.: Az atherothrombosis patológiai-patobiokémiai alapjai. In: Az atherothrombosis. A patofiziológiai alapoktól a prevencióig. (Szerk. Blaskó Gy.) Pharma-Press, Budapest, 2004.
Pfliegler G.: Vénás thromboembolia. B+V Kiadó, Budapest, 2002. pp. 25-84.
Kuller LH, Velentgas P, Barzilay és mtsai. Diabetes mellitus. Subclinical cardiovascular disease and risk of incident cardiovascular disease and all-cause mortality. Arterioscler Thromb Basc Biol 20, 823-29, 2000.
Magyar MT. A gyulladás és az ateroszklerózis kapcsolata. Metabolizmus 2003, 2, 67-72.
REACH Registry ICC Meeting, New Orleans, 2004.11.06.
The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Participating physicians. Effects o fan angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high risk subjects. N Egl J Med 2000, 342, 145-53.
Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4,444 subjects with coronary heart disease: the Scandinavian Simvasatin Survival Study. Lancet, 1994, 344, 1383-1389.
Yusuf S, ZhaoF, Mehta SR és mtsai. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in subjects with acute coronary syndromes without ST-segment elevation (CURE). N Engl J Med 2001, 345, 494-502.
Márk L, Hanyecz V, Simondán Gy és mtsai. A metabolikus szindróma prevalenciája Békés megyében. Metabolizmus 2003, 2, 86-89.
Németh A., Ágoston G. A kardiovaszkuláris betegségek és a depresszió kapcsolata, farmakoterápiás lehetőségek. A major depresszió, mint prediktív rizikófaktor. Cardiologia Hungarica 2003, 33, 259-267.
Lefkowitz RJ, Willerson JT. Prospects for cardiovascular resarch. JAMA, 2001, 285, 581-587.

Tesztkérdések

Miért más a REACH felmérés, mint a korábbiak? (jelölje meg a helytelen választ!)
1. Nem klinikai körülmények között készül
2. Az atherothrombosis kockázatának kitett csoport teljes körű vizsgálata, nem radag ki szempontot (pl. gyógyszer, laborérték, nem , kor, stb.)
3. Csak az atherothrombosis legsúlyosabb megjelenséi formájával, a szívinfarktussal foglalkozik

A REACH eddigi adatai alapján a legsúlyosabb kockázati tényezők, az alábbiak, kivéve egyet!
1. Kor
2. Férfi nem
3. Magas cholesterin
4. Magas triglycerid
5. Hypertensio

3. Jelölje meg, melyik állítás nem igaz!

a) Az utóbbi évek felismerése, hogy a szív-érrendszer egységes szervként tekintendő, ezért az atherosclerosis legsúlyosabb szövődménye, az atherothrombosis bárhol felléphet.

b) az atherosclerosis multiaetiologiájú megbetegedés, azonban mivel végsősoron mindig thrombosissal végződik, elegendő ellene az antikoaguláns kezelés.

c) a perifériás érbetegség, a szívinfarktus és az agyi cerebrovascularis történés ugyanazon kórkép egy-egy megnyilvánulása, ezért a vizsgálatnak az egyik észlelésekor a másik kettő irányában is ki kell terjednie.