Az időskori hipertónia kezelése

Következô  
  cikk

Dr. Masszi Gabriella
Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Kardiológiai Osztály

Összefoglalás

A magasvérnyomásbetegség az artériás rendszer egészét érintő elváltozás. A kiváltó októl függetlenül károsítja az artériás rendszer endotéliumát. Az endotél diszfunkciót a társbetegségek – a diabetes mellitus, a dyslipidaemia, az obesitas, a dohányzás – tovább rontják. Az időskori hipertónia kezelésében néhány emiatt is felmerülő speciális szempontot feltétlenül szem előtt kell tartanunk. Az idős hipertóniás betegeknél gyakorta jelentősen növekedett vaszkuláris rezisztenciát, a szívizom pumpa funkciójának és relaxációjának csökkenő tendenciáját, a szívizom és a cerebrum iszkémiás elváltozásának gyakori jelenlétét, a vesefunkció beszűkülése miatt is tapasztalható csökkent toleranciát a gyógyszerekkel szemben és az egyéb gyógyszerek tartós szedése miatt várható gyógyszerinterakciókat is figyelembe kell vennünk. Ugyanakkor fontos tudnunk, hogy az időskori vérnyomáscsökkentés is azokat az előnyöket nyújtja a túlélés és az életminőség szempontjából, mint az egyéb életkorokban tapasztalható. A Syst-Eur vizsgálat egyik alvizsgálatából arra is fény derült, hogy az effektív vérnyomáscsökkentés a szellemi kapacitás megőrzésében is segít, ezt az MMS (mini mental state) score segítségével igazolták. Mindezek alapján az időskori vérnyomáscsökkentés nagy valószínűséggel kombinációs terápiát igényel: sok esetben több támadáspont egymást kiegészítő hatását kell igénybe vennünk a célul kitűzött értékek eléréséhez, és a célszervek keringésének védelméhez.  

Bevezetés

 Idős koron  az orvosi irodalomban  a 60-65  éves kor felettieket értjük, bár tudjuk, hogy a biológiai kor és az évek száma nem mindig fedi egymást. A hipertónia ajánlásokban külön kategóriaként szerepel ez a réteg, leggyakrabban a fenti határsávon szerepeltetve^5,6,7. A társadalmi, gazdasági és szociális életkörülmények javulása a korcsoporthoz tartozók számát már önmagában véve is növeli, és ehhez csatlakozik az egészségügyi ellátás, amely az orvostudomány aktuális eredményeire alapozva további életminőség- és élethossznövelő esélyeket ad az idősek generációjának. Megállapítást nyert, hogy pl. az Amerikai Egyesült Államokban, ahol 1990-ban a népesség 13,5% volt 65 éves vagy még idősebb, 2040-re a társadalom 20% éri meg ezt a kort. A Framingham vizsgálati anyag adataira támaszkodva megállapítható, hogy a kardiovaszkuláris megbetegedések kialakulásának valószínűségében hipertónia szempontjából a kor jelentősége 5 éves ciklusokra bontva a korral párhuzamosan fokozatosan növekszik¹.  A magas vérnyomás a szív- és érrendszeri betegségek fontos tényezője bármely életkorban, de a kor előrehaladtával a hipertónia előfordulási gyakorisága is nő. Idős korban is a szív- és érrendszeri okok vezetik a halálozási statisztikákat a nyugati társadalmakban, az átalakuló kelet-európai országokban, ezen belül hazánkban is². A növekvő életkorral párhuzamosan mért vérnyomásnövekedésnek a morbiditásra és mortalitásra gyakorolt hatásait elemezve megállapítást nyert, hogy a vérnyomás és a kardiovaszkuláris események megjelenése közti összefüggés a szélütés vonatkozásában határozottabban kirajzolódik, bár az koszorúér események szempontjából  is nagy jelentőséggel bír³.  A randomizált prospektív vizsgálatok eredményei is ezt igazolták a különböző terápiás hatások elemzése során⁴. A statisztikai adatok ismeretében is mégis ez a populáció az, melynél a jól kezelt vérnyomás aránya a legalacsonyabb⁸, bár sok kívánnivalót hagy maga után az antihipertenzív kezelés eredményessége az egyéb korcsoportokban is.

Az időskori hipertónia  patofiziológiája és kialakulásának mechanizmusa

 A korosodással számos folyamat jár együtt. Az artériás rendszer öregedésből származó változásainak köszönhetően az időskori vérnyomás az esetek döntő többségében izolált szisztolés hipertónia¹¹. A kor előrehaladtával az aortafal azon képessége, hogy a szisztolé idején megnövekedett nyomást tágulékonyságával elnyelje, megszűnik. Ez legfőképpen a kollagén és elasztikus rostok arányának változásából fakad. Az erek falának rugalmassága csökken a kollagén rostok felszaporodásával, ennek következtében a nyomás a bezúduló vér nyomában igen magasra szökik, és a pulzushullám terjedési sebessége is növekszik az aortafal merevségének növekedése mértékében⁹. Ezért hamarabb érkezik a visszaverődő pulzushullám, és mivel a diasztolé idejéből áttevődik a szisztolé idejére, a szisztolés vérnyomás emelkedését idézi elő. Tehát a szisztolés vérnyomás tovább növekszik, a pulzusnyomás is nő, a diasztolés pedig a fentiekből következően csökken¹⁰.

A megnövekedett pulzusamplitúdóról is tudjuk már, hogy a szív- és érrendszeri veszélyeztetettség egyik fő tényezője¹⁴. Az életkor előrehaladtával nemcsak a kollagén mennyisége szaporodik, hanem rigiditása is fokozódik, ami a különböző szövetek szklerózisát és fibrózisát idézi elő, elsősorban is az érrendszerben okozva változásokat. Az érátmérő és a lumen arányában is változás áll be a lumen csökkenését okozva, és a kollagén mátrix növekedése folytán az endotélium funkcionális épsége károsodást szenved. Részben a szimpatikus idegrendszer csökkent működésének következtében a renin–angiotenzin-aldoszteron rendszer érzékenysége is csökken az idők folyamán: a plazma renin aktivitása, angiotenzin II és aldoszteron szintje is csökken¹². Bár a plazma norepinephin szintje nő a korosodással, azonban a béta receptorok válaszkészsége és érzékenysége egyaránt csökkenő tendenciát mutat¹³. A perctérfogat csökkenését, ami már fiatal felnőttkorban megindul, és átlagos évi üteme az 1%-ot nem haladja meg, az érellenállás arányosan növekvő mértéke kiegyenlíti, azonban a terheléshez az idősödő szív a fentiek következtében nehezebben tud alkalmazkodni. Az időskori hipertóniát a sóérzékenység jellemzi, mivel a vesék funkcionális lassú öregedése mellett a sókiválasztás mértéke is csökkenő tendenciát mutat. Ezt részben a funkció csökkenése, részben a natriuretikus anyagok (pl. a prostaglandin E2 vagy a dopamin) csökkent termelődése váltja ki. Az időskori hipertónia kialakulásához a Na-K ATP-ase pumpa aktivitásának csökkenő tendenciája is hozzájárulhat, amennyiben a megnövekedett intracelluláris Na-mennyiség a szintén ismert  Na-Ca kicserélődést akadályozhatja, ezzel az intracelluláris Ca-mennyiségen keresztül a vaszkuláris rezisztenciát is növelve¹⁵.

Az időskori hipertónia további jellegzetességei

 Idősebb korban a baroreflex funkció gyengülésével az álló egyénben túlzott szívfrekvencia növekedés alakulhat ki a végtagi vénás pool ellensúlyozására, ami rövid távon hypotoniára, azaz ortosthasisra való hajlamhoz vezet. Idős betegeinknek tehát a vérnyomását és pulzusát ülő és álló helyzetben egyaránt ellenőriznünk kell¹⁶.  A vízháztartás egyensúlyának felborulását is hamarabb jelzi az idősödő szervezet, hypovolemia mellett  ez a reflextevékenység és a következményes orthostasis még kifejezettebb. A posturalis hypotoniara való hajlam miatt (ami azt jelenti, hogy a szisztolés értékben =20 Hgmm esés következik be álló testhelyzetben) a folyadékháztartás rendezése különösen fontos az idős hipertóniás betegekben.

A vérnyomás mérésével is adódhatnak problémák az érfal megvastagodása következtében kialakult rigiditás miatt: ha  nem követjük Osler-módszert, könnyen magasabb szisztolés értéket mérhetünk a valóságosnál. A mandzsetta felfújása közben a radiális artériát kitapintva megbizonyosodhatunk arról, hogy mikor tűnik el valóban a szívverés által keltett pulzus¹⁷.

A „fehérköpenyes” hipertónia jelenségének tisztázására az ABPM vizsgálat alkalmas időskorban is: jelentősége talán kisebb, mint fiatalabb korban¹⁸.

Evidenciák az időskori hipertónia  kezelésében

 Nem gyógyszeres kezelés

 Az időskori hipertónia kezelésében is döntő jelentősége van az ún. „életmódváltásnak”, másképpen szólva a nem gyógyszeres kezelésnek. A TONE (Trial Of Nonpharmacologic interventions int the Elderly) vizsgálat igazolta ezt a 60-80 éves korosztályban. A sófogyasztás napi 2 grammra való mérséklése mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomásban csökkenést okozott(-4,3 Hgmm, ill. -2 Hgmm)³³. Idősebbeket talán még nehezebb befolyásolnunk megrögzött szokásaik megváltoztatására, pedig  nemcsak a vérnyomás értéke csökkenthető, hanem ezzel párhuzamosan az esélyek is javulnak a szélütés, az infarktus és bármilyen érrendszeri katasztrófa szempontjából, sőt a dementálódás mértéke is lassítható. A Na-bevitel, tehát a sófogyasztás mértékének redukálásából és a túlsúly lefaragásából származó előnyök egyértelműek. Az eseménymentes időtartam növekedésének esélye  34%-kal nő a Na-szegény étrend, 37%-kal a fogyás és 44%-kal a kettő együttes eredményeként. A diéta további jellemzői a DASH-nek (Diatary Approach to Stop Hypertension) megfelelőek legyenek, hiszen a zsírban szegény de gyümölcsben, zöldségben gazdag étkezéssel szintén eredményes vérnyomáscsökkentést lehet elérni különösen a szisztolés vérnyomás terén.

A rendszeres mozgás az idősödők körében is az egyik legfontosabb módja az egészség megőrzésének. Vizsgálatok mutatták ki szintén, hogy a napi rendszerességgel végzett könnyű séta is már javíthatja az esélyeket. A mozgás a fölösleges kilók leadásában is segítségünkre van, egyszerre több támadásponton is hat¹⁹.

Az alkoholfogyasztás keretek közé szorítása általában nem tipikusan időskori probléma, azonban ha valaki rendszeres sörivó volt, akkor a folyadékterhelés szempontjából is fontos. A JNC 7 táblázatban foglalta össze az egyes életmódváltó tényezőből fakadó vérnyomáscsökkenés mértékét (lásd I. táblázat), melynek tanulmányozása a helyes gyakorlat kialakításának jelentőségét erősíti meg. 

I. táblázat

Az életmódbeli változtatások vérnyomáscsökkentő hatásai /JNC 7/

Gyógyszeres kezelés

 Randomizált kontrollált vizsgálatok eredményezték azt a változást, amely az utóbbi évtizedekben bekövetkezett az időskori hipertónia kezelésében. Mára már világossá vált, hogy eredményes kezeléssel a kardiovaszkuláris mortalitás és morbiditás visszaszorítható, függetlenül attól, hogy időskori izolált szisztolés hipertóniával vagy szisztolés és diasztolés hipertóniával állunk-e szemben²⁰.

Az első nagyobb vizsgálatok még placebo kontrolláltak voltak és diuretikumot, illetve béta blokkolókat alkalmaztak az összehasonlítás alapjául első vonalban a szisztolés-diasztolés hipertónia kezelésére²¹. Izolált szisztolés hipertóniában az első randomizált vizsgálatokban vagy diuretikumot, diuretikumot és béta-blokkolót²² vagy dihydropiridin típusú Ca-antagonistát alkalmaztak első vonalbeli szerként²³. E szereket kipróbálták a Távol-Keleten is szisztolés-diasztolés, illetve izolált szisztolés hipertóniában placebo kontrollált módon, méghozzá hasonlóan jó eredménnyel^24,25.  A későbbiekben – ismerve az eredményeket, melyek szerint a stroke rizikó 40%-kal, a koszorúér megbetegedések rizikója pedig 25%-kal csökkenthetőek  időskori hipertónia kezelése során is – a tervezett vizsgálatok etikai okokból csak összehasonlító jellegűekké váltak placebo kontrollált módszer helyett. Hosszú időn keresztül az első vizsgálatok eredményei miatt a béta-blokkolókat és diuretikumokat az ún. „hagyományos” szerekként különböztettük meg az egyéb, ún. „modernebb” típusú szerektől (ACE-gátlók, új típusú Ca-antagonisták, ARB-k). Az összehasonlító vizsgálatok lényegében azt igazolták, hogy a szív- és érrendszeri események megelőzése hasonlóan eredményes az újabb szerekkel, de nem nagyobb mértékű (STOP-2)²⁶. Az ALLHAT vizsgálatban, amely mérföldkőnek számít a nagy beteglétszám miatt, a diuretikum (chlortalidon), a Ca-antagonista (amlodipin) és az ACE-gátló (lisinopril) hasonlóan hatásosnak bizonyult a 65 évesnél idősebbek hipertóniájának kezelése során a szív- és érrendszeri események megelőzése szempontjából²⁷. A „legfiatalabb” antihipertenzív gyógyszercsoportból az AT1 receptor gátlók közül is több vizsgázott jól az idősek hypertóniájának kezelésében. A Losartant hasonlíották össze atenolollal a LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction) vizsgálatban, és főleg a stroke-megelőzés szempontjából hatékonyabbnak is bizonyult, bár a vérnyomáscsökkentés szempontjából azonos eredményeket mutatott, a kombinált végpontok tekintetében pedig 25%-kal hatásosabb volt. Meg kell jegyeznünk, hogy az esetek nagy részében  kis dózisú hydrochlorothiaziddal egészítették ki mindkét terápiás ágat a vérnyomáscsökkentés effektivitásának eléréséhez²⁸. A SCOPE vizsgálatban is egy angiotenzin receptor blokkoló, a candesartan bizonyult hatékonyabb stroke megelőző szernek összehasonlítva az egyéb antihipertenzív szerekkel²⁹. Bizonyítékaink alapján tehát az idős korosztály magasvérnyomás betegségének kezelésében számos lehetőség áll rendelkezésünkre. A legidősebbek, a 80-85 év felettiek kezelése során is előnyös a HYVET (Hypertension in Veterans) vizsgálat időközi eredményei és a SHEP tanulmány egyik alvizsgálata alapján: éppen a legidősebbek között előzhető meg a legtöbb esemény a kezelés hatására³⁰. A diasztolés érték csökkentésének az újabb adatok szerint van alsó határa. Szintén a SHEP vizsgálat utólagos elemzése kapcsán derült fény arra, hogy azok a betegek, akiknek a diasztolés vérnyomásértéke a vizsgálat során 60 Hgmm alá süllyedt, nagy rizikójú betegcsoportot képeztek³¹. Ha összefoglaló elemzések adataira támaszkodunk, egyértelmű, hogy a még idősebbek (azaz a 75 év felettiek) vagy ugyanúgy vagy még jobban profitálnak a sikeres antihipertenzív terápia hosszú távú előnyeiből. A 70 év feletti korcsoportot tanulmányozva arra a megállapításra juthatunk, hogy 19 magasvérnyomású idős beteg 5 éven át tartó antihipertenzív kezelésével megelőzhetünk egy major halálos vagy nem halálos kardiovaszkuláris eseményt³².

Irodalomjegyzék:

 1. Grundy SM, Pasternak R, Greeland P, et al. Assessment of cardiovasclar risk by use of multiple-risk-factor assessment equations: a statement for healthcare professionsals  from he American heart Association and the American College of Cardiology. Circulation. 1999:100:1481-1492

2. Amarican Heart Association. Heart disease and stroke statistics- 2004 update. www.americanheart.org..Accessed April 2, 2004.

3. Lewington S.,Clarke R., Quizilbash N, et al. Age specific relevance of useful blood pressure to vascular mortality. A metaanalysis of individual data  for one million adult in 61 prospective studies. Lancet 2002:360:1903-13.

4. Neal B, et al.Blood Pressure Lowering Treatment  Trialists Collaboration. Effects of ACE- inhibitors,calcium-antagonists and other blood pressure lowering drugs: results of prospectivly designed overwievs of randomised trials. Lancet 2000 355: 1956-64

5. Bakris GL, Black HR, Chobanian AV, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003:289:2560-2572

6. Guidelines Commettee: 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J.Hypertens.2003:21:1011-1053.

7. A hipertóniabetegség kezelésének szakmai irányelvei-A Magyar Hipertónia Társaság állásfoglalása. Hatodik, módosított és kiegészített kiadás 2004. Háziorvos Továbbképző Szemle 2004 IX. 4. 288-319.

8. Hyman DJ, Pavlik VN. Charasteristics of patients with uncontrolled hypertension int he United States. N.Engl. J. Med. 2001:345:479-486

9. Laurent S, Boutourye P, Benetos A. Pathophysiology of hypertension int he elderly. Am J Geriatr Cardiol 2002. 11: 34-39

10. Nichols WW, O,Rourke MF, Avolio AP, et al.Effects of age on vascular coupling. Am J Cardiol. 1985.55: 1179-1184

11. Franklin SS. Jacobs MJ, Wong ND, et al. Predominance of isolated systolic hypertension among  middle-aged and elderly US hypertensives-Analysis based on National health and Nutrition Examination Survay (NHANES) III. Hypertension. 2001:37 :869-874.

12. Abraham K, Lowenthal DT. Hypertension in the elderly. In Oparil S.Weber MA, eds. Hypertension. Philadelphia PA: W.B. Saunders: 2000: 551-558

13. Gary ES. High blood pressure int he geriatric population. Am J Geriatr Cardiol  2002:11(3):223-232

14. Blacher J, Staessen JA, Girerd X et al. Pulse pressure, not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients. Arch Intern Med 2000:160: 1085-89.

15. Zemel MB, Sowers J. Salt sensitivity and systemic hypertension int he elderly. Am.J.Cardiol. 1988:61:7-12

16. Qui WL, Barrett S, Houssain M, et al. Patterns of orthostatic blood pressure change and their clinical correlates in a frail, elderly population. JAMA 1997:277:1299-1304.

17. Spence JD, Sibbald WD, Cape RD, Direct, indirect, and mean blood pressure in hypertensive patients: the prolem of  cuff artifact due to arterial wall stiffness, and a partial solution. Clin Invest Med. 1980 : 2.165-73

18. Moser M:White –coat hypertension : to treat or not to treat: a clinical dilemma. Arch. Intern. Med. 2001:161:2655-2656

19. Jan.N Basile : The Importamce of Systolic Blood Pressure Elevation in Elderly Patients J. Clinic Hypertens 2004: 6 (8): 461-465

 20. Staessen JA, Gasowski J, Wang GJ, Thijs L, Den Hond E, Boissel J-P, et al. Risk of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly : meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000: 355:865-872

21. Thijs L, Fagard R, Lijnen P, Staessen J, Van Hoof R, Amery A. A metaanalysis outcome trials in elderly hypertensives. J Hypertens 1992:10:1103-1109

22. SHEP Collaborative Research Group. Prevention of stroke by antihipertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension int he Elderly Program.(SHEP) JAMA 1991:265:3255-3264

23. Staessen J, FagardR, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH, et al. For the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Randomised double –blind comparison of placebo and active treatment for older persons with isolated systolic hypertension. Lancet. 1997: 350:757-764.

24. Gong L, Zhang W, Zhu Y, Zhu J, Kong D, Page V et al. Sanghai trial of nifedipin int he elderly (STONE). J Hypertens 1996:16: 1237-1245.

25. Liu L, Wang JL, Gong L, Liu G, Staessen JA, for the Syst China Collaborative Group.Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. J Hypertens 1998:16:1823-1829

26. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlöf B, Lanke J, Scherstén B et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity int he swedish Trial in Old Patients with Hypertension -2 study. Lancet 1999: 354: 1751-1756.

27. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major Outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin –converting  enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. Diuretic: The Antihipertensive anf Lipid Lowering treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002:288:2981-2997

28. Kjeldswen SE, Dahlöf B, Devereux RB, Julius S, Aurup P, Edelman J, et al. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA 2002:288:1491-1498.

29. Lithell L, Hansson L, Skogg I, Elmfeldt D, Hofman A, Olofsson B et al. For SCOPE study group.The Study on Cognition and Prognosis int he Elderly (SCOPE) Principal results of a randomised double-blind intervention trial.  J Hypertens 2003: 21:875-886

30.Staessen JA,Fagard R, Thijs L, et al. Subgroup and per protocol analysis of the randomized European Trial on Isolated Systolic Hypertensino int he Elderly. Arch. Intern Med. 1998:258: 1681-91.

31. Somes GW, Pahor M, Shorr RI, Cushman WC, Applegate WB, The role of diastolic blood pressure when treating isolated hypertension. Arch Intern Med1999: 159:2004-2009

32. Blood Pressure Lowering Treatment Trialist Collaboration. : Effects of different blood-pressure lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overwies of randomized trials. Lancet. 2003: 362:1527-1536. 

33. Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss int he treatment of hypertension in older persons. A randomized contorlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE) JAMA 1998. 279, 839-846.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES
Copyright: © Hippocrates 2000- 2005
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2005.