Háziorvosi rendelőben a leggya­koribb szemészeti panasz a vörös szem. Ez alatt a kötőhártya egy ré­szének vagy egészének vérbőségét értjük.² Jelentkezhet önmagában, vagy egyéb panaszokkal, esetleg sú­lyosabb tünetekkel együtt. Okozhat vörös szemet az egyszerű irritáció éppúgy, mint a súlyos, azonnali ellá­tást igénylő szembetegség. Ezért rendkívül fontos, hogy az első ellátó orvos felismerje és megfelelően ke­zelje (esetleg továbbutalja) a beteget.

Jelen tanulmány célja a vörös szemet előidéző akut szemészeti megbetegedések bemutatása. Kité­rünk a jellegzetes panaszokra és tü­netekre, továbbá röviden ismertet­jük a terápiás lehetőségeket is. Ta­nulmányunkban csak a relatíve gyorsan (percektől két-három na­pig) kialakult kötőhártyavörösséget tárgyaljuk. Nem foglalkozunk a szemműtéten átesett páciensek megbetegedéseivel, hiszen ők poszt­operatív kontroll alatt állnak, továb­bá a súlyos perforáló vagy penetráló szemsérülésekkel. Felsorolásunkban nem szerepelnek a ritkább, pl. gom­bák okozta betegségek sem.

Az 1. táblázatban foglaltuk össze a relatíve hirtelen kialakult vörös szemmel járó szemészeti megbete­gedéseket. A táblázatban „súlyos­ság" alatt a sürgősségi szemészeti ellátás szükségességét értjük és egy­ben jelezzük a potenciális veszély nagyságát. A „nem súlyos" ebben az értelemben azt jelenti, hogy a be­tegséget elláthatjuk háziorvosi ren­delőben is, a „súlyos"-at szakrende­lőbe, a „nagyon súlyos" betegség­ben szenvedő pácienst pedig fekvő­beteg intézménybe kell utalnunk.

A vörös szem diagnózisához há­rom lépésben juthatunk el. Az első a megfelelő anamnézisf el vétel. A II. táblázatban a legfontosabb kérdése­ket mutatjuk be. Az ezekre kapott válaszok alapján már jelentősen leszűkül az adott esetben szóbajövő betegségek köre. A második lépés a szem makroszkópikus megtekinté­se. Így látjuk legjobban a vérbőség mértékét és elhelyezkedését. A vér­bőség lehet conjunctivális (conjunc-tivális izgalom vagy injectio) és cili-áris (ciliáris izgalom vagy injectio). Előbbi esetben a kötőhártya erei tá­gulnak ki. A ciliáris injectio a limbus körül látható vöröses gyűrű, melyet a mély ciliáris erek tágulata okoz és minden esetben súlyos szemgyulla­dásra utal. Ha a conjunctivális és a ciliáris injectio együtt fordul elő, ke­vert izgalomról beszélünk. A har­madik diagnosztikus lépés a réslám­pával, vagy ha ilyen nincs, a szem­tükörrel (ophthalmoscoppal) egye­nes képben történő vizsgálat. A szemtükör Rekoss-korongját +15-20 dioptriára állítva, 2-3 cm távolság­ból át tudjuk tekinteni a szemhéj­szélt, a kötőhártyát, a szaruhártyát és a szem elülső csarnokát. Ezzel a módszerrel a cornea hátlapjára ta­padt nagyobb precipitátumokat éppúgy észrevehetjük mint az elül­ső csarnokban megbújó gennygyü-lemet (hypopyont).

Conjunctivitis acuta purulenta

(akut bakteriális kötőhártya-gyulladás)

A kötőhártya baktériumok általi fertőzése.

Panaszok: Szúrás, idegentest-ér­zés jellemző, fájdalom és látásrom­lás azonban nem. Reggel a szemhé­jak a beszáradt váladék miatt össze­ragadhatnak.

Tünetek: A kötőhártya diffúzan vérbő, duzzadt, az alsó áthajlásban és/vagy a könnyben sárgás vála­dékcsíkok láthatóak. (A limbus kö­rüli vérbőség -ún. ciliáris injekció-uveitisre utal!)

Teendő: Antibiotikus csepp 5x1 csepp/nap dózisban 5 napig.

Conjunctivitis acuta virosa

(akut vírusos kötőhártya-gyulladás)

A kötőhártya vírusok általi fertő­zése.

Panaszok: Könnyezés, fényérzé­kenység, szúrás, idegentest-érzés jellemző.⁴ Reggel a szemhéjak nem ragadnak össze (csak, ha felülfertő­ződnek baktériummal).

Tünetek: A kötőhártya kevésbé vérbő és váladékcsíkok sem látható­ak. Az alsó áthajlásban azonban jel­legzetes follicularis reakció figyelhe­tő meg. (1. ábra)³ A könnyhúsocska vörösen duzzadt.

Teendő: Tekintve, hogy az antivirális szemcseppek ebben a kórképben többnyire hatástalanok, a bakteriális felülfertőződés megelő­zésére antibiotikus csepp javasolt 5x1 csepp/nap dózisban 5 napig.⁴

Keratoconjunctivitis epidemica
(Járványos kötőhártya-gyulladás)

Az adenovírusok 8,9-es szerotí-pusa által okozott, közvetlenül vagy cseppfertőzéssel terjedő súlyos, jár­ványokat is okozó megbetegedés.

Panaszok: Hirtelen jelentkezik, és hamar kétoldalivá válik. Könnye-zés, fényérzékenység és szúrás jel­lemző. Időnként gyermekeken láz, fejfájás is előfordulhat.

Korai tünetek: A vírusos kötőhár­tya-gyulladásnak felel meg. A könnyhúsocska és a plica semilu-naris haragosvörösen duzzadt, gyakran álhártyaképződés figyelhe­tő meg. (2. ábra) A fül előtti nyirok­csomók is duzzadtak lehetnek.

Késői tünetek: 10-14 nap múlva a szaruhártya centrumára lokalizáló-dó szürke foltocskák vagy pontsze­rű beszűrődések jönnek létre (kera-titis nummularis vagy keratitis punctata superficialis) .⁵ Ilyenkor lá­tásromlás alakul ki.

Teendő: Tekintve, hogy az anti-virális szemcseppek ebben a kórkép­ben rendszerint hatástalanok, a bak­teriális felülfertőződés megelőzésére antibiotikus csepp javasolt 5x1 csepp/nap dózisban 5 napig.³ A sza­ruhártyatünetek és a látásromlás megjelenésekor helyi szteroid csepp adandó 5x1 csepp/nap dózisban.

FONTOS: A betegség kontagio-zitási indexe nagyon magas, ezért minden keratoconjunctivitis epi-demicás vagy annak gyanújával ke­zelt beteg után a réslámpa és kör-nyékének alapos fertőtlenítése elen­gedhetetlen! Fontos felhívni a beteg figyelmét a továbbfertőződés veszé­lyeire! (pl. közös törülköző haszná­lat kerülendő, gyakori kézmosás ja­vasolt). A páciensek a tünetek meg­jelenésétől számított első 14 napban fertőznek.⁵

Conjunctivitis allergica (Allergiás kötőhártya-gyulladás)

Különböző allergének által kivál­tott kötőhártyagyulladás. Lehet sze­zonális, perenniális, vernális, atópiás és óriáspapillás.

A leggyakoribb az első kettő, melyek csak etiológiájukban külön­böznek (a szezonális formát általá­ban pollenek, a perenniálist állati szőrök, poratka stb. hozhatja létre).

Panaszok: Szemviszketés, bősé­ges vizes könnyezés, gyakran társul rhinitissel (orrdugulás, orrfolyás).

Tünetek: A kötőhártya diffúzan vérbő, duzzadt. Fehéres-nyúlós vá­ladékcsík gyakran látható az alsó át-hajlásban.

Teendő: A modern elvek szerint, és ha a beteg pénztárcája is megen­gedi, alapterápiaként antihisztamin tartalmú szemcsepp 3-4x naponta. Tartós kezelésre olcsóbb lodoxami-de tartalmú szemcsepp javasolt. Sú­lyosabb esetben szteroid csepp is szükséges. Fontos a rhinitis allergica egyidejű kezelése és szükség lehet szisztémás antihisztamin készít­mény rendelésére is.³ A fenti kezelés csak tüneti terápia, amennyiben le­hetséges, a kiváltó okot kell meg­szüntetni.

 

Conjunctivitis reactiva (Irritatív kötőhártya-gyulladás)

Valamilyen fizikai, kémiai vagy mechanikai irritáció okozta kötőhár­tyagyulladás.

Panaszok: Szegényesek. Szúrás, idegentest-érzés előfordulhat.

Tünetek: A kötőhártya foltos vagy diffúz vérbősége, mely változó in­tenzitású lehet.

Teendő: A kiváltó ok megszűnte­tése. A bakteriális, virális vagy aller­giás háttér, továbbá a keratoconjunc­tivitis sicca kizárása. Ha a vérbőség kifejezett vasoconstrictiv hatású szemcseppek (naphazoline, tetryzo-line) javallottak.⁵ Műkönnyek szin­tén szóba jönnek. Amennyiben a pa­naszok nem múlnak, fluorometho-lone tartalmú szemcseppet kezdhe­tünk csepegtetni 5x1 csepp/nap dó­zisban 3 napig, majd a dózist foko­zatosan csökkentve még négy na­pon át.

Episcleritis, scleritis (Ínhártyagyulladás)

Az ínhártya körülírt gyulladása. Amennyiben a felszínes szövetek érintettek episcleritisről, amennyi­ben a mélyebbek is scleritisről be­szélünk. Az előbbi hátterében leg­gyakrabban távoli góchatás (pl. rossz fog) vagy immunfolyamat (pl. rheumatoid arthritis, vasculitis), a scleritis hátterében pedig bacterae-mia vagy immunfolyamat áll.³,⁵

Panaszok: A legfontosabb panasz a fájdalom. Ez episcleritisben lehet bizonytalan, a szemgolyó nyomásá­ra azonban fokozódik. Scleritisben a fájdalom sokszor tűrhetetlen.

Tünet: Episcleritisben a kötőhár­tya alatt szektoriális sárgásbarnás­vöröses infiltrátum alakul ki, felette tágult kötőhártyaerek láthatóak (3. ábra). Scleritisben az érintett terület sárgásbarna vagy haragosvörös; krónikus esetben a sclera elvéko­nyodhat és az alatta fekvő chori-oidea feketésen áttűnhet és egyide­jűleg iridocyclitisre jellemző pana­szok is kialakulnak (lásd később).³

Teendő: Feltétlenül szemorvosi vizsgálat szükséges. A szemész szte­roid vagy antibiotikum-szteroid kombinációs cseppet szokott rendel­ni. Súlyos esetben szisztémás keze­lés (szteroid kúra, immunszupp-resszív kezelés, antibiotikum) is szó­ba jön.

 

FONTOS: Az episcleritis prognó­zisa jó, a scleritis azonban gyakran rosszul reagál a kezelésre, a sclera elvékonyodik és kitágul (staphylo-ma alkul ki). Legsúlyosabb szövőd­ményként a bulbus perforációja is előfordul.

Bakteriális keratitis, ulcus corneae (Szaruhártya­gyulladás, szaruhártyafekély)

Panaszok: Nagy fájdalom, fény­kerülés, könnyezés lép fel látásrom­lás kíséretében.

Tünetek: Kis fehér beszűrődés-ként indul a szaruhártyán. Előbb hámhiány alakul ki (erosio), majd a sroma corneae is érintett lesz (ulcus) s végül a folyamat a szaruhártya tel­jes beolvadásához, perforációjához vezethet.³,⁴(4. ábra) A limbus mentén ciliáris injectio látható. A cornea ere-ződése elősegíti a folyamat gyógyu­lását. A csarnokban vízszintes, sár­gásfehér folyadéknívót is megfi­gyelhetünk (hypopyon).

Teendő: Azonnal szemorvoshoz utalni a beteget. Óránként széles spektrumú antibiotikus (ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin) cseppek és napi 5x1 csepp dózisban pupillatágító (cyclopentolate és tropicamide) csep­pek javasoltak, amit subconjunctivális antibiotikum injekcióval egészítünk ki.³,⁵ A szemorvosi vizsgálat a szövőd­mények (pl.: szekunder glaucoma, endophthalmitis) kivizsgálása és ke­zelése miatt is fontos. A conjunctivális váladék tenyésztése, a cornea kaparék festése és vizsgálata is lényeges.

FONTOS: A korai felismerés és kezelés nagyon fontos, mert a folya­mat terjedhet nagyon gyorsan, akár napok alatt perforációhoz vezetve. A későn kezdett terápia miatt a ke-ratitisek egy része átlátszatlan heg­gel gyógyul, vagy az endophthalmi­tis miatt a szem elvesztésével zárul.

Keratitis herpetica (Herpesz vírus okozta szaruhártya­gyulladás)

A vírusok közül leggyakrabban a herpes simplex vírus okoz szaruhár­tya-gyulladást. Lehet felületes, csak a szaruhártyahámra lokalizálódó forma (keratitis dentritica), a strómában acutan zajló (keratitis herpetica intersticialis) és recidív strómában zajló forma (keratitis metaherpetica).⁵ A betegség csaknem mindig egyoldali.

Panaszok: Heves fájdalom, ide­gentest-érzés, könnyezés, féⁿykerü-lés. A mélyebb folyamatot ki fejezett látásromlás is kíséri.

Tünetek: A felületes form ibc a szaruhártya hámjának fluoreszcei n-nel jól festődő pontszerű, faág vagy csillag rajzolatú mintája jellemző. (5. ábra) A strómában zajló folyamatra elmosott szélű, szürkésfehér beszű-rődések jellemzőek festődő hámhi­ány nélkül. Mindkét formában kife­jezett ciliáris izgalom áll fenn.

Teendő: Szakorvoshoz utalni a beteget. A kezelés virosztatikus, preventív antibiotikus és pupillatá­gító cseppekből áll.³,⁴ Recidív meta-herpeszes gyulladás esetén helyi vagy szisztémás szteroid kezelés is szükséges.⁵

Corpus corneae et conjunctivae (Idegentest a szaru- vagy kötőhártyában)

Panaszok: Szúrás, idegentest-ér­zés, erős könnyezés.

Tünetek: Diffúz vérbőség a kötő­hártyában, gyakran szabad szem­mel is látható a conjunctiva vagy a cornea felszínén tapadó idegentest. A váladékozás társult bakteriális kötőhártyagyulladásra utal.

Teendő: A corneális idegentestet csak réslámpa előtt szabad kivenni. Csak itt lehet jól látni a szaruhártya rétegeit, és maradéktalanul eltávolí­tani az idegentestet, illetve idegen­testfúró segítségével a környező nekrotikus szöveteket. Az ellátás te­hát szemorvosra tartozik. A conjunc­tivális idegentestet viszont szemtü­kör segítségével is kivehetjük. Min­dig ki kell fordítani a szemhéjakat, megvizsgálni a felső és alsó áthaj-lást, nehogy a tarsalis conjunctiván idegen anyag maradjon vissza.

Az idegentest eltávolítása után an­tibiotikus csepp javasolt 5x1 csepp/ nap dózisban 5 napig, esetleg, ha nagyobb a hámhiány, hámosító ke­nőcs adandó a panaszok szűntéig.

Iridocyclitis (Szivárványhártya-gyulladás)

Különböző okból (fertőzések, immunfolyamatok) kialakuló, a szem érhártyájának egy részét érin­tő súlyos megbetegedés.

Panaszok: Heves fájdalom, mely közelre nézéskor erősödhet. Változó mértékű látáscsökkenés is kialakul.

Tünetek:  A  betegségre  jellemző ciliáris injekció mindig fennáll, de gyakran diffúz conjunctivális izga­lom is látható (kevert izgalom). A cornea hátsó felszínén, főleg alul, gyulladásos felrakódásokat (preci-pitátumokat) láthatunk. (6. ábra) Ezek az esetek jó részében csak rés­lámpával látszanak. A szivárvány­hártya rajzolata elmosott, ödémás. A pupilla szűk, fényre csak renyhén reagál, kezeletlen esetekben a szem­lencse elülső felszínéhez tapad, ún. seclusio alakul ki. Ha az izzadmány a pupilla teljes területét elfoglalja, occlusioról beszélünk.³ Ilyenkor a csarnokvíz keringése gátolt és a szemnyomás megemelkedése heves glaucomás panaszokat okozhat.

Teendő: Szemorvoshoz utalni. Az ellátás során subconjunctivális szte­roid injekció, helyi szteroid cseppek, pupillatágító cseppek adandóak.⁴ Súlyos esetben szisztémás szteroid kúra is szükséges lehet. A pupilla dilatációjával párhuzamosan leesik a magas szemnyomás is, de előfor­dul, hogy ezt is kezelni kell.

FONTOS: Az első ellátást köve­tően meg kell indítani a betegség hátterének felderítését (laborvizsgá­lat, góckutatás, immunológiai ki­vizsgálás, fiatal páciens esetén reu­matológiai kivizsgálás, genetikai vizsgálat). Szövődményként sze­kunder glaucoma és cataracta ala­kulhat ki.

Glaucoma acutum (Primer vagy szekunder akut szűkzugú glaucoma)

Az „akut glaucoma" elnevezés több, különböző etiológiájú betegsé­get jelöl. A „primer" elnevezéssel il­letjük, ha semmilyen másodlagosan szűk csarnokzugot okozó állapotot nem találunk. „Szekunder" esetben a csarnokzug szűkületét vagy elzá­ródását szürkehályog, iridocyclitis, neovascularizáció stb. okozhatja.¹ Minden esetben a csarnokzug hirte­len elzáródása miatti szemnyomás­fokozódás felelős a panaszokért.

Panaszok: Az esetek kb. felében prodroma (homályos látás, szivár­ványszínű karikák a fényforrások körül) előzi meg fejfájás kíséretében. A roham alatt fokozódó, a szem kö­rüli és a halántékcsontokra sugárzó fájdalom, látásromlás, hányinger alakul ki.

Tünetek: Kifejezett conjunctivális vérbőség, a szaruhártya borús, a csarnok sekély (az iris közel van a

 

corneához), de a részletek nehezen ítélhetők meg. (7. ábra) A pupilla tá­gult és rendszerint fénymerev. A szem a másik szemhez viszonyítva deszkakemény tapintatú, a szem­nyomás 40 és 100 Hgmm között van (szemnyomást ujjal tapintva úgy mérünk, hogy a beteg mindkét szemmel lefelé tekint, mi pedig mindkét mutatóujjunkkal aszemhé­jon keresztül felváltva ballotáljuk a szemet, megbecsülve a szemnyo­mást).