Dr. Ecseki Zsolt, Dr. Kovács Ilona

Összefoglalás

Az asthma bronchiale régóta ismert, a gyermek- és a felnőttkor egyik leggyakoribb krónikus megbetegedése. Előfordulási gyakorisága világszerte növekvő tendenciát mutat. Bár nem gyógyítható, a ma rendelkezésre álló gyógyszerekkel a betegek többsége panasz és tünetmentessé tehető. A betegség lefolyása és az életminőség szempontjából a korán megkezdett adekvát terápia alapvető jelentőségű. Számos közlemény, cikk segíti a praktizáló orvost a helyes gyógyszeres kezelés beállításában. A bizonyítékokon alapuló orvoslás szabályai szerint rohamoldásra egy rövid hatású inhalációs béta 2 agonista az elsőként választandó szer. A bázisterápia másik eleme pedig az inhalációs szteroidok, melyekkel a betegséget fenntartó gyulladás csökkenthető. A sikeres asztmaterápia csak a betegek megfelelő együttműködésével valósítható meg, ezért az oktatás nélkülözhetetlen. A betegségben alkalmazott egyéb gyógymódok pl. gyógytorna, légzőtorna, klímaterápia, barlangterápia, pszichoterápia, relaxációs módszerek bár nem evidencián alapulnak, az életminőség javításában jelentős szerepük lehet.

Definíció

Számos próbálkozás történt az asztma meghatározására. Szakmai körökben a tömör, lényegre törő GINA (Global Initiative for Asthma) megfogalmazást fogadják el, mely szerint:

„Az asztma a légutak krónikus gyulladásos megbetegedése, melyben számos sejt és sejtalkotórész játszik szerepet. A gyulladás fokozott légúti túlérzékenységet okoz, mely főként az éjszakai és kora reggeli órákban jelentkező visszatérő ziháláshoz, légszomjhoz, mellkasi szorító érzéshez, köhögéshez vezet. Ezek az epizódok általában különböző mértékű légúti szűkülethez kapcsolódnak, mely gyakran reverzibilis, spontán, vagy gyógyszerre megszűnik.”¹

A definíció bár nem tökéletes, mindenki számára érthetően fogalmaz és levezethető belőle, hogy miért azokat a gyógyszereket alkalmazzuk az asztma terápiájában amelyeket a szakmai ajánlások is javasolnak.

Epidemiológia

Az Egyesült Államokban a lakosság 5%-a asztmás. A gyermekkori asztma prevalenciája a fejlett világ országainak felmérései alapján 10 évenként 50%-al nő. Magyarországon a pulmonológiai hálózat jelentései alapján 120.000 asztmás beteget tartanak nyilván. Ez utóbbi adat fenntartásokkal fogadható csak el, mert feltételezhető, hogy a szakintézményekbe a betegség aluldiagnosztizáltsága miatt csak a betegek kb. 60%-a jut el. Így legalább 2,5%-os prevalenciával számolhatunk. A betegek száma mindenesetre az elmúlt 20 év alatt ötszörösére nőtt.²

Patogenezis

Patológiai szempontból a hiperszekréció, a kehelysejtek arányának megnövekedése, a légúti epithel sejtek leválása, a bazálmembrán megvastagodása, a mucosalis és a submucosalis vénák, és kapillárisok kitágulása, valamint a gyulladásos sejtes beszűrődés, a simaizom hypertrophia és hyperplasia jellemzi a kórképet. Kórélettanilag a gyulladás és a remodelling (a szövetek átépülése) a domináns. Az allergiás gyulladás kiváltásában, a dendritikus sejteknek, a hízósejteknek, az eosinophil és Th2 sejteknek valamint a felszabaduló mediátor anyagoknak (IL4, IL5, IL13), a B sejtek termelte IgE-nek, az exacerbatiokban a neutrophil granulocytáknak tulajdonítanak szerepet.³

Hajlamosító és módosító tényezők

Genetika: A genetikai prediszpozíció az atópiás betegségek esetében fontos kockázati tényező. Régóta ismert, hogy asztmás betegek családjában a betegség halmozottan fordul elő. 14 éves korig a fiú-lány arány 2:1. A késői kezdetű (ún.: „late onset asthma”) betegség nőknél gyakoribb. Korábban azt gondolták, hogy létezik egy „asztma-gén”, de mára bebizonyosodott, hogy legalább 5 kromoszómán elhelyezkedő gének sokasága felelős a betegség variabilitásáért.⁴

Környezeti tényezők: Számos tényező együtthatásától függ az, hogy a genetikailag prediszponált egyén asztmás lesz-e, vagy sem. A háziporatka allergén magas szintje a lakásban –mind az intrauterin, mind az extrauterin életben– korai szenzitizációt okozhat. Azokon a helyeken ahol eleve kicsi az atkaszám, pl. az Alpokban, ott a 17. gestatios hét után a magas pollen expositio hatására következhet be a szenzitizáció a köldökzsinórvérben mért specifikus IgE szintek alapján. Kora- és alacsony súlyú újszülöttek, újszülöttkorban súlyos infekción átesett személyek fokozott rizikójúak az obstructiv légúti betegségek kialakulása szempontjából. Egyes vélemények szerint az újszülött- és csecsemőkori antibiotikus kezelés is összefüggésbe hozható a későbbi atópiával. A vidéken, mezőgazdasággal, haszonállat tartással foglalkozó családok gyermekeinél jóval ritkábban fordulnak elő allergiás betegségek, mivel az otthoni környezetben előforduló Gram negatív baktériumok a Th1 immunválasz kialakítását segítik (endotoxin teória)^5,6. Régebben úgy gondolták, hogy a szőrös hobbiállatok tartása kedvezőtlen hatású lehet, korábban lesznek asztmások az ilyen környezetben felnövő gyermekek, azonban újabb vizsgálatok szerint az első életévben inkább kedvező a hatásuk. A jó szociális körülmények között élő egy gyermekes családoknál a gyermekek inkább hajlamosabbak allergiára, mint a nagycsaládban felnövő második, harmadik gyermek. Feltételezések szerint a többgyermekes családokban a közösségbe járó testvérek „hazaviszik” a betegségeket, így a kisebb testvérek már csecsemőkorban átesnek enyhe bakteriális infekciókon, melyek az immunrendszer érését Th1 irányba terelik.

Dohányzás: A lakáson belüli legfontosabb légszennyező tényező a dohányfüst A dohányzó anyák gyermekeinél és a lakásban dohányfüstnek kitett csecsemők között fokozottabb az IgE képzés, korábban és súlyosabb formában alakul ki alsó légúti infekció, így obstructiv bronchitis is. Egyértelmű az összefüggés az anya terhesség alatti dohányzása és a csecsemő-kisdedkori asztma jelentkezése és súlyossága között.

Táplálkozás: A korai tehéntejes táplálás szenzitizációhoz vezethet, míg az anyatejes táplálás protektív, ezért 6 hónapos korig kizárólagos anyatejes táplálás javasolt. Azon gyermekeknél, ahol az anyatejes táplálás nem biztosítható hypoallergén tápszer ajánlott.

Az elhízásról is érdemes pár szót ejtenünk. Az obezitás az asztmások állapotát rontja (független rizikófaktor). Ha az elhízott asztmás betegek túlsúlya csökken, akkor légzésfunkciójuk javul (elsősorban a PEF), a morbiditási, mortalitási mutatók is kedvezően alakulnak, valamint a szubjektív tünetek is mérséklődnek.

Diagnózis

Az esetek zömében a részletes, egész családra is kiterjedő anamnézis, a klinikai tünetek és a fizikális vizsgálat alapján is felállítható az asthma bronchiale diagnózisa. A kiegészítő vizsgálatokra a diagnózis megerősítéséhez és más légúti obstrukciót okozó betegségek kizárása miatt van szükség (légzésfunkciós vizsgálat: - nyugalmi, fizikai terhelés, aspecifikus provokáció, allergia vizsgálatok: - Prick-teszt, Patch teszt, specifikus IgE meghatározás).

Elkülönítő diagnosztika

Az alábbi betegségek asztmára jellemző tüneteket okozhatnak 1. táblázat):

Az itt felsorolt betegségek közül a reflux betegség külön említést érdemel. A GOR kiváltója és fenntartója lehet az asztmának. A nehezen kezelhető, vagy terápiarezisztens asztma esetén mindig kizárandó. A legtöbb esetben a GOR kezelése az obstructiv légúti tüneteket csökkenti. Fontos tudnunk, hogy az asztma terápiájában használt szerek, főleg a nagy adagban használt rohamoldók csökkentik az alsó oesophagus sphinchter tónusát⁷, így a jól beállított asztmás betegeknél, akiknél reflux betegség is fennáll, a gastrointestinális panaszok is csökkenhetnek, a ritkább rohamoldó használat következtében.

A súlyossági stádium megállapítása és a terápia

A hazai és nemzetközi ajánlások az anamnézis, egyszerű légzésfunkciós vizsgálatok alapján a betegek különböző súlyossági csoportokba sorolhatóak. A kezelést pedig az adott stádium mellé rendelt terápiás javaslat alapján kell folytatnunk (2. és 3. táblázat).⁸

I. A bázisterápia: A táblázatból látható, hogy rohamoldásra minden súlyossági stádiumban a rövid hatású inhalációs ß2 agonisták az elsőként választandó szerek. A gyulladáscsökkentő inhalációs szteroidok a preventív szerek közül a krónikus asztma minden stádiumában a bázisterápia részét képezik. A hosszú hatású ß2 agonisták a terhelés kiváltotta asztmában, illetve a III. és IV. stádiumú asztmában javasoltak. Szisztémás hatású kortikoszteroidnak csak a IV. stadiumú betegeknél, illetve súlyos asztma exacerbációkor van létjogosultsága.

1. Inhalációs beta 2 receptor agonisták:

Salbutamol (Ventolin®), terbutalin (Brycanil®), fenoterol (Berotec®): a leggyakrabban alkalmazott rövid hatású hörgőtágítók. Hatásuk szinte azonnal kialakul, ezért rohamoldásra kiválóan alkalmasak (A evidencia). Mellékhatásuk lehet agitáció, izgatottság, tachycardia.

Formoterol (Oxis®): Hosszú hatású hörgőtágító, de hatása gyorsan kialakul, ezért nemcsak preventív szerként, hanem rohamoldóként is használható. Egyszeri dózisa 4,5-9 µg. Maximális napi dózisa 54 µg.

Salmeterol (Serevent®): A legrégebben, biztonsággal használt hosszú hatású hörgőtágító, így preventív szerként terjedt el. Egyszeri dózisa 50 µg, maximális napi dózisa 200 µg. A szakmai útmutatók szerint 9 µg fenoterol hatása egyenértékű 50 µg salmeteroléval.

2. Inhalációs kortikoszteroidok:

A beclomethason (Aldecin®) volt az első ilyen készítmény, mely kezdetben átütő sikert hozott az asztma terápiában, de jelentős szisztémás hatásai miatt ma már inkább a lokálisan ható budenosid (Pulmicort®)és fluticason (Flixotide®) javasolt preventív szerként. Az inhalációs szteroidok képesek egyedül hatékonyan gátolni a remodelling kialakulását, így a leghatásosabb asztmagyógyszerek (A evidencia), ezért minden krónikus asztmában szinte kötelezően javasolt használatuk. 800 µg/nap dózisban még bizonyítottan nincs szisztémás hatásuk. E feletti dózisok a gyulladást már nem csökkentik jelentősen, ezért célszerűbb a szteroid dózis emelése helyett, inkább más gyógyszert hozzáadni (A evidencia). Leggyakrabban a terápia elhúzódó hatású ß2 receptor agonistákkal való kiegészítése javasolt.

Kombinációs készítmények: Az elmúlt években megjelentek az egy porinhalálóban 2 hatóanyagot (inhalációs kortikoszteroid és hosszú hatású ß2 agonista) tartalmazó gyógyszerek. Miért jók ezek a készítmények? Számos vizsgálat alapján igazolódott, hogy a nyújtott hatású ß2 agonista adásával kombinált inhalációs szteroid kezelés hatásosabb, mint a nagyobb dózisú inhalációs szteroid monoterápia. (Szinergista hatás). Tehát:

1. A szerek együttadásával kivédhető a ß receptorok számának megfogyatkozása, így tachyphylaxis (gyakran, tartósan monoterápiában adva a ß2 agonistát down reguláció miatt csökken a felszíni ß receptorok száma) nem jön létre.

2. A ß2 agonsiták aktiválják a szteroidreceptorokat.

3. A kétféle hatóanyag egy belégzőben való elhelyezése javítja a betegek együttműködését

4. A teljes asztma kontroll könnyebben megvalósítható

5. Kiküszöbölik a ß agonista monoterápia veszélyét

Magyarországon a fluticason+salmeterol (Seretide®), valamint a budenosid+formoterol (Symbicort®) fix kombinációk kerültek forgalomba.^9,10

A bázisterápia ajánlás. A legtöbb betegnél bevált, de vannak olyan betegeink, akiknek a fenti terápia mellett is lehetnek tüneteik. Ezért a táblázatban nem szereplő szerek is bizonyos esetekben alternatívát jelenthetnek. Melyek ezek?

Antikolinergikumok (ipraptropium bromid (Atrovent®)): a beta 2 agonistáknál lassabban alakul ki, de tovább tart a hörgőtágító hatásuk. Rohamoldásra így kevésbé alkalmasak. Krónikus hörghurutban (COPD) viszont bizonyítottan jó hatásúak. Elsősorban azoknál alkalmazzuk, akiknél a ß agonisták kis dózisban is mellékhatást okoztak. Rövid hatású broncholyticummal együtt adva (Berodual®) enyhe szinergizmus észlelhető (B evidencia). Egyes megfigyelések szerint csecsemőkorban a kombinált készítmény hatásosabb, mint az önmagában adott szimpatomimetikum, de kontrollált vizsgálatokkal ezt eddig bizonyítani nem sikerült, ezért az ajánlásokban rohamoldásra csecsemőkorban is a rövid hatású beta 2 agonista javasolt.

Metilxantinok (theophyllin, aminophyllin): A II. stádiumtól adhatóak, ha az inhalációs szteroiddal nem érhető el kellő mértékű terápiás siker. Használata rosszul kooperáló betegeknél, illetve krónikus bronchitisben (COPD) is szenvedő páciensek esetében vezethet eredményre. Előnye, hogy a rekeszizmot és a légzőközpontot is stimulálja, szájon át bevehető, olcsó. Hátrányuk a kis hatásszélesség (terápiás és toxikus vérszint között nem nagy a különbség), hogy hörgőtágító hatása hosszabb idő alatt alakul ki és kevésbé kifejezett, mint a gyorshatású inhalációs beta 2 agonistáké. Gyulladáscsökkentő hatásuk az asztmában nem jelentős.

Leukotrién receptor antagonisták (montelucast (Singulair®), zafirlucast (Accolate®)): Gyulladáscsökkentő hatásuk az inhalációs szteriodokénál gyengébb, de alkalmazásukkal a kortikoszteroid dózis csökkenthető. Aspirin és terhelés kiváltotta asztmában (exersice induced asthma: EIA) akár önmagában is adható. Főleg gyermekkorban hatékony. A montelucast előnye, hogy per os naponta 1x adható és a rágótabletta jó íze gyermekeknél az alkalmazást megkönnyíti.

Kromonok: Enyhe gyulladáscsökkentő hatásuk miatt csak a II. stádiumban nyerhetnek alkalmazást. Hátrányuk, hogy hatástartamuk jóval rövidebb az inhalációs szteroidokénál, így naponta 4-szer kell használni őket. Amennyiben 4-6 hét alatt hatástalannak bizonyulnak inhalációs kortikoszteroidot kell beállítani. Alkalmazásuk elsősorban olyan országokban terjedt el, ahol szteroidfóbia van.

Antihisztaminok: A non-szedatív antihisztaminoknak szerepük van az allergiás reakciók gátlásában, azonban nem elsődleges a szerepük az asztma terápiában. Allergiás rhinitis-szel társult asztmában viszont javasolt használatuk.

Hogyan adagoljuk az inhalációs szereket?

A gyógyszerek bejuttatásának módja 5-6 éves kor feletti gyermekeknél és felnőttkorban lehetőleg porbelélegző (Discus®, Rotadisc®, Turbuhaler®) legyen. A legkisebb hatóanyag veszteség ezekkel az eszközökkel érhető el. A spray-vel adagolt gyógyszerek használatát térfogatnövelő nélkül csak 10 év felett javasoljuk. 4 éves kor alatt a spray kiszerelésű gyógyszert arcmaszkkal ellátott toldalékkal (Babyhaler®, NES-spacer®, Aerochamber®) adagoljuk! 4 éves kor felett a gyermekek zöme az arcmaszk nélküli, szájcsutorával ellátott toldalékot (Nebuhaler®) is jól használja. A toldalékokkal mind a rohamoldó, mind a preventív szerek könnyen bejuttathatóak. A műanyag segédeszközöknél figyelembe kell vennünk, hogy az adagoláskor veszteség lép fel, mert a térfogatnövelők falára a gyógyszer lerakódik, ezért használat előtt, tisztítás után 5 puffal „ajándékozzuk meg” a toldalékot.

Akut asztma ellátása

A krónikus asztma bármely stádiumában, de még az epizodikus asztmában is kialakulhat bármilyen súlyosságú asztmaexacerbáció. Okai: Vírusinfekció, allergénexpozíció, fizikai terhelés, légúti irritánsok, dohányfüst, gyógyszerek (béta blokkolók, Aspirin). Az enyhe exacerbáció otthon is kezelhető. A középsúlyos, ha a megkezdett terápia ellenére pár órán belül sem javul, illetve a súlyos roham minden esetben, kórházi ellátást tesz szükségessé. Az észlelő orvos első teendője tehát a roham súlyosságának megítélése (4. táblázat¹¹)

A roham ellátását minden esetben az első órában 20 percenként adott beta 2 agonistával kell kezdeni. Ezt követően:

Enyhe epizód esetében az állapot tartósan (legalább 4 órán át) javul, elegendő 3-4 óránként a hörgőtágító ismétlése és az inhalációs kortikoszteroid dózisának duplájára emelése. A beteg tájékoztassa kezelőorvosát a történtekről.

Középsúlyos epizód esetében bár a tünetek mérséklődnek, tartós javulás nem következik be. A PEF értéke nem emelkedik 60-80% fölé. Ez esetben per os steroid (0,5 mg/kg, max 40 mg methylprednisolon) alkalmazását kell választanunk és tovább kell adnunk a hörgőtágítót, esetleg antikolinerg szerrel kombinálva. A beteg orvosát mindenképp keresse fel pár órán belül, a kórházi felvétel meggondolandó. Ilyenkor pár napon át 1 mg/kg/nap methylprednisolon 3-4 részletben történő adása szóba jöhet.

Súlyos epizód alakul ki, ha az első órában érdemi állapotjavulás nem következik be és a PEF értéke is tartósan 60% alatt marad. Ilyenkor lehetőleg intravénás szteroid (1-2 mg/kg, felnőttnél 80 mg methylprednisolon) adása, ismételt szimpatomimetikum, esetleg antikolinerg hörgőtágító alkalmazása után kórházi felvétel szükséges, az otthoni ellátás ugyanis túl nagy kockázattal járna. (5. táblázat¹²)

Beteggondozás, életmód

A korszerű, teljes asztma kontrollt biztosító gyógyszeres kezelés mellett ma már az asztmás betegek szinte teljesen tünetmentessé tehetők. Ez mind az orvos, mind a beteg részéről odafigyelést tesz szükségessé. A betegek oktatása elengedhetetlen. Meg kell tanulniuk a helyes gyógyszerhasználatot! Ebben az asztmanővérek szerepe vitathatatlan, de segítséget nyújt a számtalan betegtájékoztató füzet forgatása is. Meg kell értetni a betegekkel, hogy a legjobb gyógyszeres kezelést csak aktív közreműködésükkel érhetjük el. Lehetőleg minden beteg használjon otthon csúcsáramlásmérőt (Peack-flow méter). Vezessenek tüneti naplót. Ebbe a nehézlégzéses epizódok kialakulásának körülményeit, az csúcsáramlásmérővel mért reggeli és esti PEF értékeket jegyezzék fel. A napszaki ingadozás mértéke ezzel megállapítható, követhető lesz. A terápiás lépcsőn való mozgást biztonságossá teszi a tüneti napló folyamatos vezetése. Ha egy beteg tartósan, legalább 3 hónapon át teljesen tünet- és panaszmentes a terápiás lépcsőn visszaléphetünk. Természetesen gyakori tünetek, a PEF értékek ingadozása, a terhelhetőség csökkenése esetén felfelé kell haladnunk a terápiás lépcsőfokokon. Cél a lehető legkisebb dózisú, de tartós tünetmentességet biztosító szteroid dózis kititrálása.

A jól beállított beteg teljes értékű életet élhet. Éljen is! Mozgásában ne korlátozzuk őket! Sőt, a rendszeres testmozgás kondíciójukat javítja. Gyermekkori asztmában az állóképesség növelése, a megfelelő rezerv kapacitás kialakítása különösen kívánatos, mert ilyenkor ezen még lehet javítani. Felnőttkorban pedig ennek megőrzésére kell törekedni. Tartásjavító és légzőgyakorlatok betanítását bízzuk a gyógytornászokra, vonjuk be őket is a kezelésbe. A helyes légzéstechnikát elsajátított beteg terhelhetősége, életminősége javul, szubjektív panaszai is csökkennek.

Asztmások számára a sportok közül leginkább a szabad levegőn való úszást ajánljuk. Ez számukra a legideálisabb. A vízszint feletti párás levegő segíti a sűrű légúti váladék kiürítését. A vízben tartott fejjel történő kilégzés pedig az összeesett, váladékkal eltömeszelődött terminális légutak megnyílását eredményezi, PEEP hatás kialakulása miatt.

Egyes alternatív terápiás módszerek, mint például a barlangterápia szintén jó hatású lehet. A betegek jórésze javulásról számol be legalább 3 hetes barlangkúra után. A barlang 100%-os páratartalma, a 2-5 mikronos aerosol oldja a légúti váladékot, és steril, atka és pollenmentes levegője is hozzájárul az asztmás tünetek mérséklődéséhez. A magas CO2 tartalom a légzés mélységet és a légzésszámot jótékonyan növeli. A barlangjáratokban való kúszó-mászó mozgás tartásjavító.¹³

Zárszó

Az asthma bronchiale bár nem gyógyítható, tartós tünetmentesség, optimális asztmakontroll érhető el a jól beállított gyógyszeres terápiával. A terápiás ajánlások betartásával, a jól együttműködő beteg teljesen aktív életet élhet. A korán megkezdett inhalációs szteroid terápiával pedig a remodelling, így a betegség progressziója megállítható. A legapróbb tüneteket is figyelembe kell vennünk, mert a szomorú tapasztalat az, hogy paradox módon az asztma mortalitása az inhalációs szerek megjelenésével nem csökkent, hanem növekedett, bár az elmúlt 5 évben megfordulni látszik már ez a tendencia! A fatális kimenetelű asztma exacerbáció meglepő módon leggyakrabban az enyhe krónikus, illetve az epizódikus asztmásnak gondolt betegeknél következik be! De ha összedolgozunk, időt szánunk egymásra (ellátó személyzet és a beteg) a jövő csak bíztató lehet!

Tesztkérdések

1. Középsúlyos asztmás rohamban az első teendő:

A. Intravénás szteroid adása.

B. Theophyillin, vagy aminophyllin per os adása.

C. Az inhalációs szteroid dózisának duplájára emelése.

D. Gyors hatású ß 2 agonista adása 20 percenként 3-szor.

2. A remodellinget (szöveti átépülés) melyik készítmények képes megállítani, illetve lassítani?

A. A hosszú hatású hatású ß2 agonisták.

B. A leukotrién antagonisták.

C. Az inhalációs kortikoszteroidok.

D. A gyors hatású ß2 agonisták.

3. Melyik állítás igaz?

A. Az asztma nem gyógyítható betegség, de az inhalációs szteroidok alkalmazásával az asztma minden stádiumában tartós tünetmentesség érhető el.

B. Az asztma nem gyógyítható betegség, de az inhalációs szteroidok és az elhúzódó hatású ß 2 agonisták, és/vagy leukotrién antagonisták, és/vagy tartós hatású theophyllin készítményekkel a betegek 90-95%-nál a teljes asztmakontroll megvalósítható.

C. Az asztma gyógyítható betegség, mert az inhalációs szteroidok gyulladáscsökkentő hatásúak.

D. Az asztma gyógyítható betegség, mert rendelkezünk hatékony gyulladáscsökkentő és hörgőtágító készítményekkel, melyek alkalmazásával az allergiás gyulladás megszűnik, így a gyógyszerek később végleg elhagyhatóak.

Ajánlott irodalom:

1. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma..National Institut of Health 2004

2. Strausz J. Asthma Bronciale. Mediszter 2003

3. Uhereczky G: Asztma Gyermekkorban. Mediszter.2002

4. Cserháti E, Gyurkovics K, Nagy B: Gyermekkori Légzőszervi Megbetegedések Medicina. 2003

5. Magyar P; Hutás I; Vastag E: Pulmonológia. Medicina. 2002

Irodalomjegyzék:

1. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma.: Definition. (p 2). National Institut of Health 2004

2. Strausz J. Asthma Bronchiale.: Az asthma bronchiale epidemiológiája és ökonómiája. (31-57.o) Mediszter 2003

3. Holgate ST., Busse WW: Inflammatory mechanisms in asthma. Marcel Dekker 1998

4. Magyar P., Vastag E.: Pulmonológiai betegségek. Semmelweis 2005.

5. Braun-Fahrländer C. Enviromental exposure to endotoxin and its relation to asthma ins scholl-age children. N Eng J Med 2002; 347: 869-877.

6. Riedler J, Braun-Fahrländer C, EderW, Schreuer M, Waser M, Maisch S, Carr D, Schierl R, Nowak D, von Mutius E, Alex Study Team. Exposure to farming in early life and development of asthma and allergy. Lancet 2001; 358: 1129-1133.

7. Crowell MD, Zayat EN, Lacy BE. The effects of an inhaled ß2-adrenergic agonist on lower oedophageal function. Chest 2001; 120: 1184-1189.

8. Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája. A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása 2004.

9. Shaprio G, Lumry W, Wolfe J. Combined salmeterol 50 µg and fluticasone propionate 250 µg int he diskus device for the treatment of asthma. Am. J Respir Crit Care Med 2000; 161: 527-534.

10. Zetterström O, Buhl R, Mellen H. Improved asthme controll with budenoside/formoterol in a single inhaler, compared with budenoside alone. Eur. Respir J 2001; 15: 262-268

11. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma.Figure 7-9. (p:134)..National Institut of Health 2004

12. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma.. Figure 7-10. (p:135). National Institut of Health 2004

13. Környezeti Ártalmak és a légzőrendszer. Laczkovics G, Oláh V: Klímaterápiával nyert tapasztalatok a Szemlőhegyi Barlangban, krónikus légzőszervi megbetegedésekben. A Levegőszennyezés Által Veszélyeztetettekért Alapítvány kiadványa.