ÖsszefoglalásAz Egészségügyi Világszervezet becslése szerint évente körülbelül 250 millió szexuális úton közvetített megbetegedés fordul elő földünkön, s ezáltal ezek a betegségek az egyik legnagyobb egészségügyi problémát jelentik. Az alsó geniális traktus Chlamydia trachomatis okozta fertőzései felszálló infekciók révén súlyos komplikációkhoz vezethetnek mind a férfiaknál, mind a nőknél. A következmény infertilitás, méhen kívüli terhesség és az újszülöttek fertőzése lehet. Mivel a legtöbb fertőzött tünetmentes, az infekció tovább adásában ezek a személyek igen nagy szerepet játszanak. A közlemény a Chlamydia trachomatis infekció epidemiológiáját, a klinikai sokszínűséget, a laboratóriumi diagnosztikát, a kezelés lehetőségeit tárgyalja.
SummaryThe World Health Organization (WHO) estimates that about 250 million cases of sexually transmitted infections (STI) occur worldwide each year, indicating that this is a major public health problem especially among adolescent and young adoults. Lower genital tract infections due to Chlamydia trachomatis may lead to serious complications such as ascending infections in both men and women causing infertility, ectopic pregnancy and neonatal infections. The most infected persons are asymptomatic and they can play a very important role by the transmission of this infection. This review discusses the spectrum of clinical manifestations , the laboratory diagnosis and the antibiotic treatment and prevention of the genital chlamydiais.
BevezetésA nemi úton terjedő betegségek és azok következményei súlyos közegészségügyi problémát jelentenek világszerte. A gyakran tünetmentesen zajló infekciók következtében az érintettek partnerkapcsolataikban tovább fertőznek. A szexuálisan közvetített infekciók (STI) terjedésében a promiszkuitás, a szexuális szabadosság, a népesség nem megfelelő ismeretei, továbbá a különböző lappangási időkből adódóan a tünetek, következésképpen a betegségtudat hiánya nagy szerepet játszanak. A becslések szerint a Chlamydia trachomatis (C.trachomatis) okozta infekció prevalenciája ma már felülmúlja a syphilisét és gonorrhoeáét1. A C.trachomatis kórokozó szerepét elsőként Prowazek és Halberstädter 1907-ben írták le2, valódi jelentőségét azonban csak a XX. század második felében zajló megfigyelések és kutatások bizonyították3,4. Ezen eredményekkel megnyílt az út nemcsak a C.trachomatis biológiai tulajdonságainak, hanem az általa előidézett infekciók klinikai sokszínűségének a megismerésére is.
Az Egyesült Államokban a becslések szerint évente több millió új fertőzött fordulhat elő. A fertőzések többsége a serdülőkorúakat és a fiatal felnőtteket érinti, és főleg a nők körében tünetmentesen zajlik. Magyarországon, hasonlóan más országokhoz, nem rendelkezünk pontos adatokkal, azonban Deák és mtsai az 1995-ben közel tízezer személyt érintő vizsgálatai (14,5%-os prevalencia), továbbá az Országos Bőr-és Nemikórtani Intézet STD centrumában 1992-1993-ban (nők körében 23,5%-os, férfiaknál 27%-os fertőzöttség), illetve 1996-1997-ben (a vizsgáltak 13,7%-a pozitív) végzett kiértékelései alapján következtethetünk a szexuálisan aktív korosztály érintettségére5,6.
A kórokozó biológiai tulajdonságaiA C.trachomatis a Chlamydia genus humán patogén tagja. Különböző szerotípusai ismertek, melyek közül a D-K, valamint a B szerotípusok a nemi érintkezéssel terjedő urogenitális infekciókért, a kialakuló szövődményekért, a kötőhártya-gyulladásért és az újszülöttkori tüdőgyulladásért felelősek. Az L típusok a lymphogranuloma venereum kórokozói.
A chlamydiák intracelluláris energia paraziták, melyek jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze. A baktériumok elsősorban a hengerhámsejtekhez mutatnak affinitást. Ennek oka, hogy ezek a sejtek rendelkeznek olyan receptorokkal, amelyek a kisméretű, sejten kívüli fertőző alakokat, az ún. elemi testecskéket (ET) megragadni és a sejten belüli környezetbe juttatni képesek. A sejteken belül a gazdasejt energiájának felhasználásával retikuláris testekké (RT) alakulnak. A szaporodási ciklus 48-74 óráig tart, melynek végén az érett ET-k a gazdasejt szétesése után kikerülve újabb sejtek megfertőzésére képesek (sejtről-sejtre terjed). Előfordulhat, hogy a sejteken belüli szaporodás el sem kezdődik, vagy leáll. Ezt perzisztál infekciónak nevezzük, és a mai ismeretek szerint fontos szerepet játszik a krónikus lefolyásban, továbbá a monocyta-macrophag rendszeren keresztül a különböző, távolabbi szervekben kialakuló komplikációk létrejöttében (pl. reaktív arthritis).
Klinikai tünetekA C.trachomatis D-K, valamint B szerotípusai által okozott megbetegedések elsősorban az urogenitális traktust érintik. Nőknél az urethrát, a cervixet és a Bartholin-mirigyek kivezető csövét, férfiaknál a húgycső nyálkahártyáját betegíti meg. Mindkét nemnél anális coitus révén a rectum nyálkahártyáját is érintheti az infekció. Mivel a kórokozónak sajátos a szaporodási ciklusa (48-72 óra), ritkán találkozunk akut tünetekkel. Az infekció döntő többsége tünetszegényen, vagy tünetmentesen zajlik, de természetesen találkozhatunk subacut és/vagy krónikus kórformákkal is. Mind a két nemnél gyakori az aszimptomatikus fertőzés, ezért érthető, hogy a betegek nem fordulnak orvoshoz, hiszen nincs miért, ugyanakkor partnerkapcsolataikban a kórokozókat tovább adják. A tünetmentes fertőzöttség a nők kb. 70%-ánál, a férfiak jó 50%-ánál fordul elő. Az infekció terjedésében szerepet játszik a feltehetően igen gyakori kórokozó perzisztálás is. A C.trachomatis infekció okozta kórképek22UrethritisÁltalában 1-3 hetes lappangási idő után dysuriával járó panaszok lépnek fel, melyet különböző intenzitású mucosus fluor is kísérhet. Esetenként kifejezett mucopurulens váladékot lehet észlelni, mely megtévesztően hasonlít az akut gonorrhoeahoz. Az infekció jele lehet, ha a beteg „érzi, hogy van húgycsöve”. Kezelés nélkül a tünetek spontán eltűnnek, majd hosszabb-rövidebb idő múlva recidíva lép fel. Az intermittálóan visszatérő dysuria, urethralis diszkomfort érzés jellemezheti a kezeletlen, vagy nem megfelelően kezelt C.trachomatis fertőzést. Ezeknél az eseteknél azonban ki kell zárni az újrafertőződés lehetőségét, vagy a nemgonorrhoeas urethritishez vezető egyéb kórokozók jelenlétét (pl. genitális mycoplasmák, urethralis rekurráló genitális herpes simplex). Akut urethralis szindróma Szexuálisan aktív fiatal nőknél előforduló húgycső gyulladás, melyre a dysuria, a sürgető vizelési kényszer „nem tudja tartani a vizeletét”) és az abakteriális pyuria a jellemző. Postgonorrhoeas urethritisA kankós infekció gyógykezelése után kb. 1-2 hetes lappangási idő után jelentkező urethritis. A kenet vizsgálatával a lebenyezett magvú fehérvérsejteken kívül más baktérium nem látható, így diplococcusok sem. A panaszok – dysuria, mucosus és/vagy mucopurulens fluor –, a kórelőzmény és a speciális diagnosztikai vizsgálat eredménye rendszerint igazolja a C.trachomatis kóroki szerepét. A fertőződés létre jöhet egyidejűleg, de ma már tudjuk, hogy a kankós fertőzés a korábban akvirált és tüneteket nem okozó pertisztáló C.trachomatis infekciót aktiválhatja. EpididymitisA fiatal felnőttkorban az esetek 50%-ában C.trachomatis okozta szövődmény, melyre jellemző, hogy az infekciót eredményező szexuális kontaktus után kb. 4-6 hét múlva hirtelen, egyoldali, herébe és lágyékhajlatba sugárzó fájdalommal kezdődik, az érintett oldalon a mellékhere duzzanatával, érzékenységével. Kísérheti subfebrilitás és láz. A betegek gyakori vizelési ingerről és vizelés közben fájdalomról panaszkodnak. Fluor általában nincs vagy minimális. Súlyos komplikáció a tályogképződés és a következményként kialakuló infertilitás. ProstatitisMa már igazolt a C.trachomatis kóroki szerepe ebben a betegségben is. Perianális diszkomfort, teltségérzés, ágyéki fájdalom, dysuria, enyhe fluor hívhatják fel a figyelmet a prostata megbetegedésére. ProctitisAnális coitusban résztvevő betegeknél alakulhat ki és a klinikailag tünetmentes fertőzöttségtől a súlyos anorectalis fájdalommal, mucopurulens-vérzéses váladékkal, tenesmussal járó akut megbetegedés formájában nyilvánulhat meg. CervicitisA méhnyak nyálkahártya megbetegedése, mely rendszerint mucopurulens váladékozással jár együtt. Sajnálatos módon a fertőzöttek jelentős részénél (>70 %) a megbetegedés tünetszegény. Az infekcióra hívhatja fel a figyelmet mucopurulens váladékcsurgás (a betegek nyúlós áttetsző vagy sárgás folyásról panaszkodnak), a méhszáj vérzékenységére utaló postcoitális, vagy intermenstruális vérzés. Hüvelyi feltárásnál a porció oedemás, vérzékeny eróziója észlelhető egyidejű mucopurulens váladékcsurgással. A folyás panaszával jelentkező betegek vizsgálatánál azonban nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy maga a fluor általában nem kórokozó specifikus, továbbá, hogy igen gyakran kevert fertőzésekről van szó. A folyamatos cervix váladékozás lúgos vegyhatásánál fogva pH eltolódást okoz a hüvelyben és előbb vagy utóbb a cervicitis tünetei mellett a bakteriális vaginosis jellemzőit is megtalálhatjuk. Krónikus kismedencei gyulladás (PID) Az alsó genitális traktus fertőzései, ha nem kerülnek időben felismerésre, vagy megfelelő kezelésre, korai és késői szövődmények kialakulásához vezetnek7,8,9. A cervix tünetszegényen zajló, vagy tünetmentes C. trachomatis infekciója aszcenzió révén endometritist, salpingitist okozhat, mely rendszerint az enyhe tünetek miatt nem kerül felismerésre. A fertőzés azonban nem áll meg, tovább terjed és előbb-vagy utóbb a petevezetők teljes falvastagságát is érintő gyulladást idéz elő. Az akut PID-del szemben jóval gyakrabban találkozunk a lezajlott kismedencei gyulladás késői következményeivel (krónikus petevezető elzáródás, méhen kívüli terhesség, krónikus kismedencei gyulladás /PID/). A PID minden esetben polimikrobás etiológiájú és az esetek kb. 40%-ban az egyik kórokozó a C.trachomatis. A PID kialakulását, illetve kockázatát a rendszeres irrigálás háromszorosra növelheti. Extragenitális megbetegedésekPerihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis-szindróma) A petevezetők gyulladása tovább terjedve peritonitist, majd perihepatitis kialakulását eredményezheti, melyre a jobb bordaív alatt kialakuló fájdalom, nyomásérzékenység jellemző. Laparascopiával a hegedűhúrhoz hasonlítható összenövések láthatók a diaphragma és májtok között. Szexuális úton szerzett reaktív arthritis (SARA) A C.trachomatis mellett egyéb mikrobák (pl. N.gonorrhoea, Mycoplasmák) kóroki szerepe is bizonyított. Férfiaknál gyakrabban fordul elő, mint nőknél. Akutan fellépő ízületi gyulladás esetén mindig gondolni kell az infekciózus eredetre. Újszülöttek betegségeiA szülőcsatornán való áthaladás következtében fertőződhetnek az újszülöttek, és a kórokozó a kötőhártya és a nasopharynx nyálkahártyáján telepszik meg. Neonatális conjunctivitis. A szülést követen 3-7 nap múlva jelentkezik, erős gyulladással és váladékozással jár. Neonatális pneumónia. A kórokozók az alsó légutakba jutva a szülést követő 3. héttől okozzák a lappangva kialakuló, rohamokban jelentkező „staccato” köhögéssel kísért tüdőgyulladást. Általában láz nincs.
DiagnosztikaA C.trachomatis diagnosztikájában az elmúlt évtizedekben rohamos változás volt megfigyelhető. A 90-es évek elejétől a „gold standard”-nak tekintett, a sejtkultúrán történő tenyésztéses vizsgálatot felváltották a különböző molekulárbiológiai vizsgáló módszerek. A chlamydia kimutatás eredményességét a mintavétel technikája, a mintavétel időpontja, a levett minta transzportja alapvetően befolyásolja10,11,12. A mintavételt lehetőleg az antibiotikum terápia megkezdése előtt végezzük, vagy a kezelés befejezése után 3 héttel. Az urethra megbetegedésénél fontos, hogy a beteg legalább 2-3 óráig ne vizeljen, ez ugyanis a vizsgálat értékelhetőségét nagymértékben rontja. A mintavétel gyárilag előállított speciális mintavevővel történik. A mintavevő pálcát 2-3 centiméter mélyre toljuk a húgycsőbe és rotációs mozgással nyálkahártya kaparékot nyerünk. Nőknél a cervixből előzőleg eltávolítjuk a cervicalis nyákot, majd 1-2 centiméter mélyről vesszük a kaparékot. A nyálkahártya kaparékot tartalmazó mintavevő pálcát a transzport csőben lévő folyadékba mossuk bele és a szállításig az előírásnak megfelelően hűtőszekrényben tároljuk. A különböző C.trachomatis kimutatási lehetőségeket a 2.táblázatban foglaltuk össze.
A speciális vizsgálatokat az ezek végzésére alkalmas laboratóriumoktól kérhetjük. Örvendetes az, hogy ma már Magyarországon is elérhetők az ún. STD ambulanciák. Elsősorban egyetemi intézményeknél alakítottak ki speciális, a nemi úton terjedő fertőzésekkel foglalkozó speciális ambulanciákat (bőrklinikák, nőgyógyászati klinikák). Nem szabad azonban megfeledkezni a Bőr-és nemibeteg gondozókról, amelyek nemcsak a klasszikus értelemben vett nemi beteg ellátás révén játszanak fontos szerepet, hanem tradicionálisan feladataik közé tartozik a genitalis fluorral, egyéb genitoanális szimptomákkal jelentkező betegek ellátása is. Sajnálatos módon ma Magyarországon a legérzékenyebb vizsgáló eljárások, a nukleinsav amplifikáción alapuló technikák (NAT) a rutin betegvizsgálatban nem alkalmazhatók.
Mikor ajánlott a betegeket C.trachomatis fertőzés irányában is vizsgálni?10,13,20
TerápiaAz urogenitális C.trachomatis fertőzések antibakteriális kezelésére világszerte a CDC (Centers for Disease Controll and Prevention) ajánlását fogadják el, így a bőr-és nemibetegségek szakmai kollégiuma is14,15,16.
Terhes nőknél a fertőzés kezelésére az 1 gr azithromycin per os adása javasolt. A kezelés alatt a kontroll vizsgálat elvégzéséig a szexuális önmegtartóztatás javasolt. Erről a betegeket tájékoztatni szükséges.
MegelőzésAz elmúlt évtizedben egyre inkább világossá vált, hogy a megbetegedések számát a betegek gyógyításával nem lehet eredményesen csökkenteni. A CDC már 1993-ban ajánlotta a szűrővizsgálatok végzését17. Eszerint ajánlott a screening vizsgálat: a) a mucopurulens cervicitisben szenvedő nőknél, b) minden 20 év alatti szexuálisan aktív nőnél, c) a 20-24 év közötti nőknél, ha új szexuális partnerük van vagy 3 hónapon belül több partnerük volt és nem alkalmaztak mechanikus védelmet. A prevenciós stratégia fontos részét képez, ha a fiatalok ismerik a nemcsak a C.trachomatis, hanem általában STI akvirálása szempontjából fontos rizikótényezőket (3.táblázat). A chlamydia fertőzés elleni küzdelem a megbetegedés interdiszciplináris jellegéből adódóan igényli a szakmák közötti párbeszédet, az egységes diagnosztikus és terápiás gyakorlat kialakítását.18,19,20 „A korai felismerés és kezelés drámai mértékben csökkenthetné a Chlamydia fertőzések súlyos egészségügyi és pszichoszociális következményeit, valamint magas gazdasági költségeit” (C.M. Wash, K.L.Irwin)21. Irodalomjegyzék:
Magyar Nőorvosok Lapja 2003; 66 (Suppl): 4 19. Széll A: A chlamydia fertőzés elleni küzdelem jelene és jövője Magyarországon. Magyar Nőorvosok Lapka 2003; 66 (Suppl):23-24
|
|
E-mail levelezés erre a címre:
HIPPOCRATES Created by Spinerette Information Systems 2005. |
El
