 Elôzô
cikk |
|
Dr. Ábrahám György Szegedi Tudományegyetem I. Belgyógyászati Klinika |
|
A cukorbetegség (DM) szövődményei között a vesekárosodás meghatározó jelentőségű. Ennek egyik legsúlyosabb formája a diabeteses nephropathia (DN), mely bonyolult mechanizmusok összhatásaként a DM1 betegek mintegy 25-30%-ában, a DM2 betegek 20-25%-ban fejlődik ki. Utóbbiakban az előfordulás gyakorisága növekszik; már nem csak az USA-ban, de Nyugat-Európában is a végstádium veseelégtelenség (ESRD) leggyakoribb oka a DN; ez a tendencia hazánkban is megfigyelhető. A DN mintegy "önálló életre kel" és a DM-től függetlenül is - de egymás hatásait potenciálva -, önmagában is többszörös mechanizmusok révén károsítja a szervezetet. E tényezők közül meghatározó a vérszegénység ([i]), mely tovább fokozza a vese, az idegrendszer, és a cardiovascularis rendszer károsodását is. Az anaemia időben történő rendezése - pl. recombinans humán erythropoietinnel - különösen a dializált betegek között csökkenti a cardiovascularis szövődményeket és javítja az életkilátásokat ([ii]).
A renalis anaemiaA renalis anaemia aetipathogenesisének felderítésben a 1980-as évek közepe hozta meg a döntő áttörést az erythropoietin hatásmechanizmusának tisztázása, illetve nagyobb mennyiségű izolálása, utóbb génjeinek klónozása és a rekombináns hormon előállítása által. DN esetén az anaemia gyakrabban és súlyosabb formában fejlődik ki, mint más okú, de hasonló fokú veseelégelenséget előidéző betegségekben ([iii], [iv]). A renalis anaemia kialakulása összetett pathomechanizmusok alapján történik, melyben vezető szerepet játszik az interstitium gyulladása és az autonom neuropathia is ([v]). A betegek többségénél a DN általi vesekárosodás mintegy "véletlenül" derül ki és nem ritkán éppen az anaemia, illetve annak tünetei azok, amelyek a beteget orvoshoz viszik. A kóros változásokat jól jellemzi a glomerularis filtratios ráta (GFR) csökkenése (kritikus GFR érték <30 ml/min). A tapasztalat szerint a betegeket rendszerint ezen érték körül utalják nephrologushoz ([vi]).
Az anaemia hatásaiA szervekhez jutó oxigén mennyisége elsődlegesen három tényezőtől függ: a véráramlás és annak eloszlása; a vér oxigén szállító kapacitása (i.e. haemoglobin koncentrációja); oxigén extractio mértéke. A vérszegénység hatását haemodinamikai és nem-haemodinamikai tényezők kompenzálják. Utóbbiak magukba foglalják a fokozott erythropoietin képződést és oxigén extractiot is. Ez csökkent oxigén affinitást feltételez a haemoglobin iránt, melyet a megnövekedett 2,3-diphosphoglycerate koncentráció mediál. A haemodinamikai kompenzáció fő eleme a megnövekedett percvolumen, melyet a fokozott preload és az alacsonyabb afterload szabályoz. Mindehhez kifejezett inotrop és chronotrop hatás társul. A csökkent afterload oka a vasodilatatio (NO aktivitás) és az alacsonyabb vascularis resistencia, melyet támogat az alacsonyabb vérviszkozitás és a hypoxia indukálta vasodilatatio is. A krónikus anaemia által kiváltott vasodilatatio a microvasculaturát is érinti és stimulálja az angiogenesist. A csökkent afterload mellett a vénás visszafolyás (preload) és a bal kamrai telődés fokozódik, mely megnöveli a végdiastolés volument és így fenntartja a nagyobb verő- és perctérfogatot, melyet stimulálnak a nagyobb mennyiségben kiválasztott a catecholamin és nem catecholamin alapú inotrop faktorok is. Ugyanakkor, az anaemia a hypoxia által aktiválja a kemoreceptorokat és emeli a sympathicus aktivitást is. E folyamatok krónikus hatására fokozatosan ekcentrikus bal kamra hypertrophia (BKH) alakul ki, melyet a volumen túlterhelés következményeként kóros fal/kamraüreg hányados jellemez. Ha a krónikus anaemia egyébként egészséges páciensben hat, akkor a kialakuló BKH reverzibilis; nem feltétlenül alakul ki diastolés dysfunctio. Ha a vérszegénység súlyos fokozatú (haemoglobin < 4-5 g/dl) és egyebekben szívbetegség nincs, akkor is rövidesen congestiv szívelégtelenség alakul ki. Ha szívbetegség is fennáll, különösen coronariasclerosis esetén, az anaemia súlyosbítja az anginás panaszokat és szignifikánsan megnöveli a cardiovascularis komplikációk előfordulását. ESRD esetén is kifejlődik a BKH, melyet elsődlegesen interstitialis fibrosis, diastolés dysfunctio és a károsodások irreverzibilis volta jellemez. A krónikusan megnövekedett percvolumen gyorsítja az artériás remodellinget, különösen a nagyobb verőerekben (pl. aorta, carotisok), mely fokozott érfal merevséggel is jár. A cardiovascularis változások összessége fokozza a BKH-t és tovább rontja a koszorúsér perfúziót – mindezek összes következményével fenyegetve ([vii]). Az anaemia közvetlenül károsítja a vesét, de a DN súlyosbítása által is sietteti a veseelégtelenség progresszióját. Bizonyos, hogy a cukorbetegek sokkal fogékonyabbak a vérszegénység hatásaival szemben és a cardiovascularis rendszer érintettsége is potenciálja az anaemia által már egyébként is előidézett hypoxiás célszervi érintettséget. A DN által is súlyosbított anaemia közvetlen hatása tehát elsődlegesen az ischaemia által valósul meg. Egyaránt érinti a központi és perifériás idegrendszert, a cardiopulmonalis rendszert, a perifériás keringést és természetesen a veséket – egyszóval a szervezet egészét. Krónikus veseelégtelenségben – különösen a dializált betegek között - a vezető halálozási okot a cardiovascularis betegségek képezik, melyek kiváltásában és súlyosbításában az anaemia meghatározó kockázati tényező. Ezt bizonyítja az is, hogy a vérszegénység már részleges korrekciója is – pl. recombinans humán erythropoietinnel –, mérsékelve az ischaemiát szignifikánsan javítja az életminőséget, csökkenti a BKH-t, a cardiovascularis történések rátáját ([viii]), javítja az életkilátásokat, de - sajnos - a vesefunkció romlását nem feltétlenül lassítja ([ix]). Az anaemia fokozza a DM macrovascularis szövődményeinek gyakoriságát, súlyosságát és növekszik az albuminuria mértéke is ([x]). A rendszerint társuló szívelégtelenség együttes hatásaként kialakuló renalis hypoperfúzió kritikus nyomásvesztéshez vezetve hypoxiás akut tubularis necrosist okozhat. A helyzetet súlyosbíthatja a "jó szándékkal" adott diuretikum (pl. spironolacton) vagy angiotenzin konvertáló enzimgátló gyógyszer is. A következményes folyadékretenció a társuló anaemiával pedig hozzájárul a BKH fokozódásához ([xi]). Krónikus vesebetegség, különösen ESRD esetén szignifikánsan magasabb a BKH prevaleciája, mely rendszerint normál systolés funkcióval, megnövekedett verővolumennel és cardialis indexszel jár. A BKH oka elsődlegesen maga az anaemia, de szerepe van a krónikus volumen túlterhelésnek, az arteriovenosus shunt hatásnak és a nátrium-, valamint – a következményes – vízretenciónak is, melyekhez a csaknem mindig kifejlődő hypertensio hatása is társul. További tényezők is hatnak a neuroendokrin rendszer részéről, így az angiotensin II, parathormon, endothelin, aldosteron, megemelkedett catecholamin szint és a fokozott sympathicus idegi aktivitás. A BKH viszont – önálló cardiovascularis rizikótényezőként hatva – szignifikánsan csökkenti a túlélést ([xii]). Bizonyított, hogy a DN és a vérszegénység a stroke független rizikófaktora (különösen a középkorú, városi lakosság körében kifejezett a szignifikancia) ([xiii]). Több vizsgálat igazolta, hogy alacsonyabb haemoglobin szint esetén magasabb a cardiovascularis történések száma, nő a hospitalizációs gyakoriság és a mortalitás is ([xiv],[xv],[xvi]). Jelenlegi ismereteink még nem teszik lehetővé, hogy biztonsággal megelőzzük a DN kialakulását. A cukorbetegség, a hypertensio és a társuló állapotok kellő gondosságú gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelésével azonban szignifikánsan javítható a betegek életminősége és csökkenthető a cardiovascularis szövődmények prevalenciája és súlyossága. E ténykedés meghatározó eleme a veseeredetű anaemia rendezése, optimális esetben megelőzése, melynek korszerű lehetősége a humán rekombináns erythropoietin alkalmazása.
1. Melyik tényező nem tekinthető progressziót gyorsító tényezőnek diabeteses nephropathiában? A) Hypertensio B) Anaemia C) ÉletkorD) Proteinuria mértéke
2. Melyik szervrendszerre nincs károsító hatása az anaemiának? A) Cardiovascularis B) Vese
C) Idegrendszer
|
|
E-mail levelezés erre a címre:
HIPPOCRATES Created by Spinerette Information Systems 2005. |
