1.       Bevezetés

 

Az Európai Reszuszcitációs Társaság (ERC) Gyermek Újraélesztési Munkacsoportja legutóbb 2001-ben jelentette meg a gyermekek újraélesztésére vonatkozó ajánlásait^1,2. Az ajánlások magyarul is olvashatóak az Újraélesztés 2003/2. számában. 2003-ban jelent meg egy nemzetközi munkacsoport munkája az automata külső defibrillátorok (AED) gyermekkori használatáról³, ez a közlemény magyarul is olvasható⁴. A Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT) Gyermek Munkacsoportja a fenti irányelvek alapján alakította ki az alábbiakban olvasható álláspontját (1. ábra).

 

2.       Újdonságok

 

Mind az új, mind a régebbi vizsgálatokból kevés olyan bizonyíték áll rendelkezésünkre, mely elősegítené a gyermek újraélesztési ajánlások fejlődését. Egyes ajánlásokat tehát az állatkísérletekből és a felnőtt vizsgálatokból származó eredmények indokolnak, másokat az a szándék, hogy összhangot teremtsünk a felnőttekre és a gyermekekre vonatkozó ajánlások között, ahol ez összeegyeztethető a gyermekkori újraélesztés kívánalmaival.

A változások a csecsemő- és gyermekkori kiterjesztett újraélesztésben a következők:

 

1.          Maszkos-ballonos lélegeztetés használata.

A maszkos-ballonos lélegeztetésben való jártasság létfontosságú az ALS-t alkalmazó ellátó számára.

Az emeltszintű légútbiztosítás és a lélegeztetés (maszk-ballon vagy trachealis intubatio vagy laryngealis maszk) módját az ellátó ellenőrzött gyakorlata és az ellátott beteg jellemzői határozzák meg⁵.

2.          Az endotrachealis tubus helyzetének ellenőrzése.

Meglévő keringésű betegeknél az endotrachealis tubus megfelelő helyzetét capnographia alkalmazásával vagy a kilégzett CO₂ észlelésével kívánatos ellenőrizni.

3.          Vénabiztosítás.

Azoknál a betegeknél, akiknél a keringésleállás előtt nem volt elfogadható kanülált véna, a gyógyszeradagoláshoz azonnali intraossealis út biztosítása javasolt. Az intraossealis út használatát kiterjesztették az egész gyermekkorra.

4.          A második epinephrin dózis.

 Nincs meggyőző bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az epinephrin tízszeres dózisa jótékony hatású gyerekeknél, és egyes felnőtteken végzett tanulmányokban káros hatást észleltek (6-8). Mivel van néhány anekdotikus közlés a spontán keringés visszatéréséről nagy dózisú epinephrin adását követően, így ez még mindig használható második és azt követő dózisként azoknál a betegeknél, akiknél a szívmegállás másodlagosan, a keringés összeomlása következtében alakult ki. A betegek nyilvánvalóan különbözőképpen reagálnak az epinephrinre, ezért folyamatos intraarterialis monitorozás esetén, az epinephrint a legjobb hatás eléréséig lehet titrálni. Ha az ellenkezőjére nincsen okunk, a szokásos második és azt követő epinephrin dózis 10 µg/kg.

5.          Antiarrythmiás gyógyszerek.

Sokk-rezisztens kamrafibrilláció és pulzus nélküli kamrai tachycardia esetén az amiodaron az elsőként választandó szer. Ez a felnőttkori szívmegállások ellátásánál észlelt bizonyítékokon és katéter-laboratóriumban amiodaronnal kezelt gyerekeken szerzett tapasztalatokon alapul. Az amiodaron dózisa VF és pulzus nélküli VT esetén 5 mg/kg gyors i.v. bolusban, melyet folyamatos alapszintű újraélesztés és 60 másodpercen belül újabb defibrillációs kísérlet követ. A Lidocain (1 mg/kg) elfogadható alternatíva maradt. A magnézium (25-50 mg/kg) torsade de pointes esetén használandó.

6.          Automata külső defibrillátorok (AED-k) használata.

8 év (25 kg) feletti gyermekeknél (25 kg felett) használható AED. 1-8 éves kor között defibrillálásra az eszköz csak speciális, gyermekek számára kialakított, a leadott energiát csökkentő elektródákkal használható.

 

3. Algoritmus

 

1. Az alapszintű újraélesztés megkezdése

 

2. Oxigenizáció, ventiláció

Alkalmazzon pozitív nyomású lélegeztetést magas koncentrációjú oxigénnel.

 

3. Defibrillátor vagy monitor használata

Monitorozza a szívritmust:

·         Helyezze a defibrillátor-lapátokat vagy a felragasztható elektródákat a mellkasfalra: az egyiket közvetlenül a jobb clavicula alá, a másikat a bal elülső hónaljvonalra.

·         Csecsemőnél, ha a monitorozásnak ezt a módját választja, célszerűbb lehet a lapátokat vagy a felragasztható elektródákat a mellkas elülső részére és a hátra tenni.

·         EKG-monitor használata esetén tegye a monitor-elektródákat a szokásos mellkasi pontokra.

·         A defibrillátor/monitor helyett, annak hiányában 1 éve feletti gyereknél csatlakoztatható automata külső defibrillátor (AED) is. A felnőtt készülék 8 éves kor felett felnőtt csatlakozókkal használható, 1-8 év között csak akkor, ha speciális, a leadott energiát csökkentő gyerekcsatlakozók rendelkezésre állnak. Ebben az esetben az algoritmus alapvetően a felnőtt AED algoritmust követi⁹

 

4. Ritmusértékelés (± pulzustapintás)

Ellenőrizze a pulzust!

Gyerek esetén - tapintsa a carotis pulzust a nyakon

Csecsemő esetén         - tapintsa a felkar belső oldalán a brachialis pulzust

Ez ne tartson tovább 10 másodpercnél.

A monitoron észlelhető ritmust az alábbiak egyikébe kell sorolni:

·         Nem kamrafibrilláció (nem-VF), nem pulzusnélküli kamrai tachycardia (nem-VT) (asystolia, vagy pulzus nélküli elektromos aktivitás)

·         Kamrafibrilláció (VF), vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia (VT).

 

5A. Nem-VF/VT ? asystolia, pulzus nélküli elektromos aktivitás

A gyerekeknél ez a leggyakoribb.

Adjon adrenalint (epinephrint).

• Ha van működő vénás vagy intraossealis kapcsolat, adjon 10 µg/kg adrenalint (epinephrint) (0,1 ml/kg az 1:10000-es oldatból)

• Ha nincs vénás vagy intraossealis út, de ha a gyereket már intubálta, mérlegelje 100 µg/kg adrenalin (epinephrin) adását a trachealis tubuson keresztül (1 ml/kg az 1:10000 oldatból, vagy 0,1 ml/kg az 1:1000 oldatból)

Végezzen CPR-t 3 percig.

Ismét adjon adrenalint (epinephrint)

• Adjon 10-100 µg/kg (0,1 ml/kg az 1:10000 oldatból - 0,1ml/kg az 1:1000 oldatból) intravénás vagy intraossealis úton és további 3 percig végezzen CPR-t.

            Folytassa a ciklusokat: 10-100 µg/kg adrenalin (epinephrin), majd CPR 3 percig.

            Mérlegelje egyéb gyógyszerek, pl. alkalizáló szerek és folyadék bolus adását, valamint kezelje a reverzíbilis okokat.

 

5B. VF/VT

Ez kevésbé gyakori a gyermek újraélesztésben, de a segélynyújtónak mindig készen kell állnia ennek az arrhythmia típusnak gyors és hatékony kezelésére.

Defibrillálja a szívet 3 ütéssel: 2 J/kg, 2 J/kg, 4 J/kg (azokon a defibrillátorokon, ahol meghatározott energia szintek vannak, a pontos dózis nehezen állítható be.)

• Helyezze a defibrillátor-lapátokat vagy a felragasztható elektródákat a mellkasfalra: az egyiket közvetlenül a jobb clavicula alá, a másikat a bal elülső hónaljvonalra.

• Csecsemőnél, ha a monitorozásnak ezt a módját választja, célszerűbb lehet a lapátokat vagy a felragasztható elektródákat a mellkas elülső részére és a hátra tenni.

·         Amennyiben a VF/VT továbbra is fennáll, adja be az első dózis adrenalint (epinephrint), 10 µg/kg-ot, majd végezzen CPR-t 1 percig. A defibrilláción kívül a CPR-t ne szakítsa meg semmilyen okból.

·         Defibrillálja a szívet 3 ütéssel: 4J/kg, 4J/kg, 4J/kg.

·         Ismételje a defibrillálás és CPR ciklusokat a sikeres defibrillációig.

·         Mérlegelje más gyógyszer alkalmazását, pl. antiarrythmiás vagy alkalizáló szereket.

·         Adjon adrenalint (epinephrint) 10-100 µg/kg-t 3-5 percenként.

·         Minden gyógyszeradás után fél - 1 perces CPR szükséges, hogy a következő ütés előtt a gyógyszer eloszoljék.

·             Kezelje a reverzíbilis okokat, mint hyperkalaemia, mérgezés és hypothermia.

 

4. A kiterjesztett újraélesztés tevékenységei:

 

·         Biztosítson átjárható légutat.

   Kísérelje meg a trachealis intubatiot.

  Ellenőrizze a tubus helyzetét hallgatózással, capnographiával, vagy a kilégzett CO₂ észlelésével.

·         Biztosítsa a légzést

  Lélegeztessen 100%-os oxigénnel, használjon öntelődő reszuszcitációs ballont rezervoárral vagy magas gázáramlású rendszert T-darabbal.

·         Biztosítson vénás kapcsolatot.

        Direkt intravénás úton

        Intraossealis úton

·         Adjon adrenalin (epinephrint) 3 percenként

·         Mérlegelje antiarrythmiás szerek alkalmazását

·         Mérlegelje bikarbonát adását súlyos acidózis korrekciójára

·         Rendezze a reverzíbilis okokat:

Hypoxia

Hypovolaemia

Hyper/hypokalaemia

Hypothermia

Tensios pneumothorax

Tamponád

Toxikus szerek/gyógyszerek túladagolása

Thromboemboliák

 

 

Levelezés: Dr. Szentirmai Csaba

Fővárosi Önkormányzat Heim Pál Gyermekkórháza

1089 Budapest, Üllői út 86.

Email: szentirmaics@heimpalkorhaz.hu

 

 

Irodalomjegyzék:

1)       European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Basic Paediatric Life Support. Resuscitation 2001; 48:223-229

2)       European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Advanced Paediatric Life Support. Resuscitation 2001; 48:231-234

3)       Samson R, Berg R, Bingham R, PALS Task Force. Use of anutomated external defibrillators for children: an update. An advisory statement from the Pediatric Advanced Life Support Task Force, International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2003; 57:237-243

4)       Samson R, Berg R, Bingham R, PALS munkacsoport. Automata külső defibrillátorok használata gyermekeken: frissítés. Újraélesztés 2004; 2:14-19

5)       Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, et al. A prospective randomised study of the effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome. JAMA 2000;283:783–790.

6)       Berg RA, Otto CW, Kern KB, et al: A randomised, blinded trial of high-dose epinephrine versus standard dose epinephrine in a swine model of pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med 1996; 24:1695–1700.

7)       Carpenter TC, Stenmark KR. High dose epinephrine is not superior to standard-dose epinephrine in pediatric in-hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics 1997; 99:403–418.

8)       Tang W, Weil MH, Sun S, et al: Epinephrine increases the severity of postresucitation myocardial dysfunction. Circulation 1995; 92:3089–3093.

9)       A Magyar Resuscitatiós Társaság 2003. évi ajánlása automata külső defibrillátor (AED) alkalmazására. Újraélesztés 2003; 1:70-71.