Összefoglalás

A terhességi hypertonia a gravidák 5-10%-ában fordul elõ, s jelenleg ez az anyai mortalitás egyik vezetõ oka. Emellett további súlyos anyai szövõdmények (eclampsia, DIC, HELLP-syndroma) forrása is lehet. Annak ellenére, hogy a terhességi hypertonia klinikuma jól ismert, a kórkép pathogenesise mind a mai napig alig tisztázott. A terhesség alatti magasvérnyomás a koraszülés, a krónikus magzati distress, a méhenbelüli növekedési retardáció, a lepényleválás, valamint a méhenbelüli elhalás fokozott kockázatával jár. A hypertensiv kórállapotok jelentõsen befolyásolják tehát a magzati morbiditást és mortalitást is. Az anyai és magzati szövõdmények elkerülésében a minél korábbi felismerés (családorvosokkal való együttmûködés!) és a megfelelõ kezelés (antihypertensiv terápia, terhesség befejezése) a legfontosabb.

Hypertension in pregnancy – clinical implications

Hypertension can be detected in 5-10% of pregnant women This is the leading cause of maternal mortality and is responsible for substantial additional maternal morbidity (eclampsia, DIC, HELLP-syndrome). Despite the well-described clinical entity, the pathophisiology of the disease is poorly understood. Hypertension in pregnancy associated with increased risk of stillbirth, chronic fetal distress, intrauterine growth retardation, placental abruption, and intrauterine fetal death. Hypertensive diseases of pregnancy contribute significantly to perinatal morbidity and mortality. The early diagnosis (cooperation with family practitioners!) and the adequate treatment (antihypertensiv therapy, pregnancy termination) is the most important avoiding maternal and fetal complications.

Bevezetés

A magas vérnyomással jellemzett terhességi kórállapotok mind az anya, mind a magzat életét és egészségét veszélyeztetik. Napjainkban a terhesek közel 5-10%-ában kórisméznek kezelést igénylõ hypertoniát. Általánosságban elmondható, hogy a kórkép kialakulása és az azzal összefüggésben fellépõ szövõdmények súlyossága nehezen jelezhetõ elõre. A hypertoniás terhesek esetében igen gyakran kell számolni olyan súlyos anyai és magzati szövõdmények fellépésével, mint eclampsia, agyvérzés, agyoedema, disseminált intravascularis coagulatio, súlyos, életveszélyes májkárosodás, HELLP-syndroma, veseelégtelenség, terhességi cukorbetegség, magzati növekedési retardáció, valamint méhenbelüli magzati elhalás.

A terhesség alatti hypertonia definíciója

A terhesség alatt, hat óránál nagyobb idõkülönbséggel mért, két alkalommal észlelt, 140/90 Hgmm-et maghaladó vérnyomásérték esetében beszélünk hypertoniáról. A magasvérnyomás diagnózisa akkor is felállítható, ha a szisztolés érték 30 Hgmm vagy nagyobb, a diasztolés pedig 15 Hgmm vagy nagyobb mértékû emelkedést mutat a nem terhes állapotban, vagy a terhesség elsõ harmadában mért értékekhez képest.

A terhesség alatt észlelt hypertonia fajtái

Krónikus hypertonia

A magas vérnyomás a fogamzás elõtt, vagy a terhesség elsõ felében (20. hét elõtt) kerül felismerésre, illetve a szülést követõ 42. napon túl is fennáll. Szignifikáns fehérjeürítés (>=300mg/nap) nem kíséri. Lehet esszenciális vagy szekunder (renovascularis, renoparenchymás, endocrin, autoimmun, vagy érrendszerei betegségekhez táruló) hypertonia.

Gesztációs hypertonia (praeecclampsia, késõi terhességi toxaemia)

A terhesség második felében fellépõ hypertonia, amelyet szignifikáns fehérjeürítés (>=300mg/nap) kísér. Gyakran egyéb szervek mûködészavara (májfunkciós értékek emelkedése, hyperuricaemia, thrombocytopaenia, LDH emelkedés) észlelhetõ.

Krónikus hypertoniára rárakódott gesztációs hypertonia (rárakódásos praeecclampsia)

Korábban is fennálló hypertonia, vagy krónikus vesebetegség talaján kialakult praeecclampsia.

Átmeneti terhességi hypertonia

A terhesség harmadik trimeszterében, a szüléskor, illetve az azt követõ 24 órában fellépõ hypertonia, amely a szülést követõ 10 napon belül megszûnik. Praeecclampsiás tünetek, kóros laborértékek nem kísérik. Ez a diagnózis csak retrospektíve állítható fel!

A gyakorlatban, amikor a praeecclampsia súlyos szövõdményeinek megelõzése a cél, inkább a „túldiagnosztizálás” esetleges hibáját kell vállalni.

A terhesség alatti hypertoniás állapotok szövõdményei

Anyai szövõdmények

* Eclampsia: eszméletvesztéssel járó tónusos-klónusos görcsroham

* HELLP-syndroma: hemolízis, emelkedett májenzim értékek (transzaminázok), csökkent thrombocytaszám

* Tüdõoedema

* Disszeminált intravascularis coagulatio- consumptiós coagulopathia

* Abruptio placentae

* Hypertensív encephaolpathia

Magzati szövõdmények

* Koraszülés

* Magzati növekedési retardáció

* Krónikus magzati hypoxia

* Méhenbelüli magzati elhalás

A hypertoniás terhesek kivizsgálása

A kórelõzmény felvétele során tisztázni kell a magasvérnyomás kezdetének idõpontját, valamint az esetlegesen fennálló krónikus vesebetegség fennállását.

Az általános belgyógyászati szakvizsgálat mellett szükséges a 24 órás vérnyomás-monitorizálás, a 24 órás vizeletgyûjtés fehérjeürítés meghatározása céljából, szemészeti és neurológiai (reflexstatus) vizsgálat, valamint laborvizsgálatok (hgb, htk, fvs, süllyedés, thrombocytaszám, se-összfehérje, kreatinin, karbamid-nitrogén, se-húgysav, se-bilirubin, kálium, nátrium, GOT, GPT, LDH, coagulogram, vércukor terhelés) végzése.

A magzat állapotát is rendszeresen ellenõrizni kell, ebben az ultrahangvizsgálatnak van kiemelkedõ szerepe (magzati biometria, magzatvíz mennyiség meghatározása, lepény érettsége, color Doppler áramlásmérés a magzati ereken, az a. umbilicalison, és az a. uterinákon). Kardiotokográfiás vizsgálat végzendõ a III. trimeszterben, kiegészítve napi magzatmozgás számolással.

A praeecclampsia kóreredete, jelentõsége, felosztása, a kezelés alapelvei

A terhességi toxaemia oka mindezidáig nem ismert pontosan, a kutatások immunológiai, genetikai, táplálkozási, illetve anyagcserezavarral kapcsolatos eredetet valószínûsítenek.

A kórkép esetén számos anyai szerv és szervrendszer mûködészavara jön létre, amelyek a korábbiakban felsorolt szövõdmények kialakulásában játszanak szerepet. A legsúlyosabb elváltozások a vesében, májban, a központi idegrendszerben és az alvadási rendszerben jönnek létre.

Beszûkül az uteroplacentaris keringés, következményes lepényi elégtelenséget okozva. Ez klinikailag oligohydramnionban, növekedési retardatióban, vagy méhenbelüli elhalásban nyilvánulhat meg.

A betegség súlyosbodásával egyenes arányban csökken a vese véráramlása, és a glomerulus filtrációs ráta. Hepatocellularis necrosisok következtében jön létre a májenzimek értékeinek emelkedése, de kialakulhat subcapsularis haematoma, vagy spontán májruptura is. Jellemzõ a thrombocytopaenia, valamint a vörösvérsejtek degradációja és szétesése, legsúlyosabb esetekben komplex alvadási zavar is.

Fokozott kockázattal kell számolni azoknál, akik krónikus magasvérnyomásban szenvednek, vagy akiknek anamnézisében idült vesebetegség, diabetes mellitus, vagy mola hydatidosa szerepel, továbbá ha a terhes édesanyja, illetve lánytestvére is praeecclampsiában szenvedett terhessége alatt. Fokozott rizikót jelent továbbá a primiparitás és a primigraviditás is. Az elsõ kihordott terhesség során 10-20-szor nagyobb a praeecclampsia kialakulásának valószínûsége, mint a késõbbi graviditas során.

A késõi terhességi toxaemiákat a súlyosságuk alapján csoportosíthatjuk.

Középsúlyos forma:

- A vérnyomás értéke nagyobb, mint 140/90Hgmm, de kisebb, mint 160/110Hgmm.

- A proteinuria mértéke nagyobb, mint 0,3g/24 óra, de kisebb, mint 5g/24 óra.

Súlyos forma (az alábbiak bármelyikének fennállása esetén):

- A vérnyomás 160/110Hgmm, vagy magasabb

- A proteinuria mértéke 5g/24 óra vagy több

- Oliguria bizonyítható (vizeletürítés <400ml/nap, vagy <30ml/óra)

- A thrombocytaszám <100 G/l

- Hyperreflexia

- Látászavar, fejfájás

- Epigastrialis fájdalom, nyomásérzékeny hepatomegalia

- Microangiopathiás haemolyticus anaemia emelkedett LDH értékekkel,

- Májenzimek értékeinek fokozódása (GOT, GPT)

- Cyanosis, pulmonális oedema, hirtelen generalizált oedema, szívelégtelenség

Ezek észlelése esetén azonnali kórházi elhelyezés javasolt. Súlyos praeecclampsiás beteget klinikára vagy vezetõ megyei kórház szülészeti osztályára kell irányítani, ahol mind az anya intenzív észlelése, mind a koraszülött gyermek ellátása biztosított.

Oki kezelés jelenleg nem ismert. A fokozott kockázatú terheseknél igen fontos a 18-22. terhességi hét között az anyai a. uterinák flowmetriás vizsgálata. A terhesgondozás során élettaninak ítélt graviditas esetén is kiemelkedõ jelentõségû a rendszeres (utolsó hónapban hetente!) testsúly, vérnyomás, és vizeletellenõrzés. Az esetek nagyobb részében a tünetek a szülést követõen spontán megszûnnek. A terhesség megfelelõ idõben történõ befejezésének igen nagy szerepe van a praeecclampsia kezelésében.

A terhességi hypertonia terápiája

Ambuláns kezelés csak enyhe hypertonia fennállásakor alkalmazható. Fiatal elõszörszülõknél ilyen esetekben is hospitalisatio indokolt!

Kórházi kezelés szükséges, ha a szisztolés vérnyomás tartósan 150 Hgmm vagy magasabb, ha a diasztolés vérnyomás tartósan 90 Hgmm vagy magasabb, ha fehérjevizelés lép fel, vagy a praeecclampsia szubjektív tünetei jelentkeznek (fejfájás, látászavar, vagy epigastrialis fájdalom). Fontos az ágynyugalom, a diéta (bõséges fehérje-, ásványianyag-, és vitaminbevitel, sószegény étrend). A folyadékbevitel megszorítása nem szükséges.

A 100 Hgmm vagy annál magasabb diasztolés érték mindenképpen gyógyszeres kezelés bevezetését teszi szükségessé. A terápia célja 95-105 Hgmm közötti diasztolés vérnyomás stabilizálása. Hangsúlyozva az individuális kezelés jelentõségét, az alábbi, lépcsõzetes terápia ajánlható.

Elsõ lépcsõ

Elsõ trimeszterben ( krónikus hypertonia).

3-4 x 250mg alfa-methyldopa

2 x 50mg metoprolol (Betaloc)

A beta blokkolókat a 16. hét után Ca-csatorna gátló szerrel javasolt felváltani. Amennyiben a diasztolés vérnyomás az antihypertensiv kezelésel sem csökkenthetõ 110 Hgmm alá, a terhesség megszakítása mérlegelendõ.

Második, harmadik trimeszterben

3-4 x 125-250mg methyldopa (max. dózis: 1000mg/nap)

3-4 x 20mg nifedipin (max. dózis: 80mg/nap)

4 x 20-80mg verapamil (max. dózis: 320mg/nap)

1 x 120-240mg verapamil retard

Második lépcsõ kombinációi

Nifedipin – methyldopa

Methyldopa-pindolol

Harmadik lépcsõ kombinációi

Nifedipin – methyldopa - dihidralazyn

Methyldopa- metoprolol/pindolol – prazosin/dihidralazyn/nifedipin (dihidralazyn: 4x25-50mg/nap, prazosin 3x0,5-2mg/nap)

Negyedik lépcsõ

A fenti, kombinált antihypertensiv kezelésre rezisztens magasvérnyomás esetén a terhesség befejezése indokolt.

Hirtelen fellépõ, nagyfokú vérnyomásemelkedés esetén sublingualis nifedipin, dihidralazyn vagy urapidil (Ebrantyl) bolus, majd óvatos cseppinfúzió alkalmazandó.

A vasodilatatio mellett figyelmet kell fordítani az érpályák feltöltésére is parenteralis folyadékpótlás (Dextran, Mannisol) formájában. A plazmavolumen növelésére human albumin infúzió javasolt.

Súlyos praeecclampsiában a terhességet sürgõsen be kell fejezni, tekintet nélkül a terhesség korára, mivel a konzervatív kezelés igen súlyosan, életveszélyesen károsíthatja az anya szerveit, és a magzat elhalását hozhatja létre. A terápia legfõbb célja az életet is veszélyeztetõ eclampsiás roham megelõzése. A görcskészség kezelésére jelen ismereteink szerint a MgSO4 használható a legjobban. Induló 4g iv. dózis (10-20 perc alatt, 10%-os oldatban) után 5%-os glükóz oldatban 1g MgSO4 adandó óránként. A magnézium intoxikáció tüneteire (patellareflex és légzésszám ellenõrzése) különös gondot kell fordítani. Éretlen magzatok esetében adott glükokortikoid kezelésnek káros anyai hatása nincsen, sõt a súlyos esetekben az anyai állapot javulását is leírták már.

Veszélyeztetett terhesek szûrése

Fokozott kockázatot jelent:

- krónikus hypertonia

- krónikus vesebetegség

- érrendszeri megbetegedés

- praeecclampsia a családi anamnézisben (édesanya, lánytestvér)

- primiparitás

- többes terhesség

- cukorbetegség

- tünetmentes bacteriuria

Fontos hangsúlyozni, hogy krónikus hypertoniában szenvedõ, terhességet tervezõ pácienst már a fogamzás elõtt gondozásba kell venni, részletes belgyógyászati kivizsgálás és ellenõrzés mellett. Amennyiben a beteg ACE-gátlót vagy diuretikumot alkalmazott, arról más gyógyszerre kell áttérni. Az ACE-inhibitor a magzati vese fejlõdési rendellenességét, és a magzat elhalását okozhatja, ezért terhességben mindenképpen kontraindikált.

Dr. Langmár Zoltán, Dr. Ács Nándor

Semmelweis Egyetem

II. sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika

Budapest

Irodalomjegyzék:

1. Rigó J dr, Asztalos M dr: A terhesség alatti hypertonia ellátásának diagnosztikus és terápiás irányelvei in: Papp Z (szerk.): Szülészeti-nõgyógyászati protokoll (pp 268-274) Golden Book Kiadó, 2002

2. Rigó J dr, Asztalos M dr: A terhesség alatti hypertonia ellátásának diagnosticus és terápiás irányelvei in: Papp Z (szerk.): Szülészeti-nõgyógyászati protokoll (pp 259-265) Golden Book Kiadó, 2001

3. Illyés M: A hypertoniás terhesek kezelésének korszerû irányelvei in: Doszpod j, Cseh i ( szerk.): A szülészet-nõgyógyászat aktuális kérdései (pp 121-135) Medicina Rt, Bp. 1999.

4. Paulin F: Kóros terhesség in Papp Z (szerk.): A szülészet-nõgyógyászat tankönyve (pp 299-310) Semmelweis Kiadó 1999.