A modern társadalmak felnőtt lakossága körében az egyik legnagyobb prevalenciájú megbetegedés a hypertonia. A vérnyomás többféle tényezőtől függ, számos érzelmi, fizikai terhelés, az alvás-ébrenlét ciklus ingadozásai kapcsán fellépő fiziológiás reakció befolyásolja. Az essentialis hypertonia kifejezést használjuk az esetek 95%-ára, ahol nem találunk fellelhető kórokot. A magas vérnyomásbetegség (különösen a systolés forma) gyakorisága az életkorral nő, felfogható úgy, mint öregedési rendellenesség. Prevalenciája mintegy 30% a felnőtt lakosság körében, de a hypertoniás betegek alig 28%-a részesül optimális, megfelelően beállított kezelésben. A vérnyomásértékek és a kardiovaszkuláris megbetegedés kockázata között lineáris az arányosság.

A hypertonia általában rendelői diagnózis. Hypertoniásnak tekintjük a casualisan ismételten mért 140/90 Hgmm-nél magasabb vérnyomásértéket, 18 évnél idősebb felnőtteknél (JNC 7). Az ambuláns monitorozás (ABPM) diagnosztikus kritériumai eltérnek a rendelői vérnyomás értékektől, hypertoniásnak értékeljük azokat az egyéneket, akiknek 24 órás vérnyomásmonitorral meghatározott napi átlagértéke meghaladja a 135/85 Hgmm-t.

A magas vérnyomás betegség kezelésének elsődleges célja a hypertonia kardiovaszkuláris szövődményeinek (úgymint a stroke, acut miocardialis infarctus, aorta dissectio, congestiv szívelégtelenség, hirtelen szívhalál) kockázatának csökkentése, kialakulásának megelőzése, a vérnyomás értékeinek csökkentése, a normotonia elérése. A beteg kardiovaszkuláris kockázatát rizikófaktorok (életkor, nem, obezitás BMI >30, dohányzás, lipid profil, cukorbetegség, vérnyomás, fizikai inaktivitás) alapján határozzuk meg. Az antihypertensiv terápia megválasztásakor, a kardiovaszkuláris kockázat felmérése, valamint az esetleg megjelenő célszervkárosodások (bal kamra hypertrophia, klinikai ISZB, TIA, retinopathia, albuminuria) megállapítása a kezelés megindításának döntő mozzanata.

A magas vérnyomás kezelésében a kalcium-antagonisták (CaA) csoportja egyike a legsikeresebben és legszélesebb körben használt szereknek. CaA-kat az 1980-as évek óta egyre növekvő mértékben használják a magas vérnyomás betegség kezelésére, ugyanakkor alkalmazzák számos kardiovaszkuláris betegség kezelésében: angina pectorisban, ritmus zavarokban, cerebralis vasospazmusban, kisvérköri hypertoniaban, Raynaud syndromában.

A kalcium-antagonisták gyakorlatilag a hypertonia beteg minden csoportjában hatékonyak.

A tolerálható legnagyobb dózissal elérhető vérnyomás csökkenés mértékét összehasonlítva a különböző antihypertensiv csoportok effektivitásával, klinikailag a CaA-k fejtik ki a legjelentősebb vérnyomáscsökkentő hatást, életkortól, rassztól, sófogyasztástól függetlenül.

A vérnyomáscsökkentő hatás a lényeg, ennek következtében csökken a szervkárosodások gyakorisága. A kálcium-antagonisták hatásaikat a vaszkuláris és nem-vaszkuláris simaizom, a myocardium relaxációja, a sino-atriális és az atrio-ventriculáris csomó gátlásán keresztül fejtik ki. A vaszkuláris simaizom ellazítása révén vérnyomáscsökkenést, a myocardiumban negatív chrono, drono, batmotrop hatást okoznak.

Az egyes szerek hatása a szívizomra és az érfalra különböző. A fenilalkilamin (verapamil) hatása az érfalra és a myocardiumra azonos. A benzothiazepinek (diltiazem) hatása, myocardium/érfal arány 0.7:1, dihydropyridinek (nifedipin, amlodipin, felodipin, lacipidin, nisoldipin, nitredipin) mindegyike az alfa-1-alegységhez kötődve fejti ki simaizom-kontrakció gátló hatását, de különböző mértékben. Ebből adódik a nagyfokú, de változó intenzitású vaszkuláris szelektivitás. A dihidropyridinek osztályozása (generációk) pharmacokinetikai tulajdonságaik alapján (szöveti affinitás, plazmaszint stabilitás, felezési idő T1/2, egyenletes hatás csúcs/maradék hatás) történik.

A korszerű, szelektív, harmadik generációs kálcium-csatorna bénítóra jellemző: a hatás lassú kialakulása, az erős receptor kötődés, a hosszú eliminációs felezési idő és az 50% feletti maradék/csúcs hatás.

A vérnyomáscsökkentő hatás értékelésénél az alábbi szempontokat vesszük figyelembe: minél magasabb az induló érték, annál nagyobb mértékű vérnyomáscsökkentést lehet elérni (dózisfüggő), optimális vérnyomás szint elérése, napi bioritmus fenntartása, napi egyszeri dózis, tartós 24 órás hatás átlagérték, ideális nappali/éjszakai vérnyomás arány kialakítása, vérnyomás csökkentő hatás tartós fennmaradása.

Az amlodipin besylat hosszú hatású, szelektív, dihidropiridin kálcium-csatorna blokkoló, lipophil tulajdonságú, antioxidáns hatású, amely csökkenti az atherosclerosis progresszióját⁴, congestiv szívelégtelenségben kedvezően befolyásolja morbiditást és mortalitást, csökkenti a koronáriák atherosclerosisának progresszióját, biztonsággal alkalmazható a szívelégtelenséggel szövődött angina pectoris kezelésében, valamint a hypertonia betegség hatékony terápiájában.

Jelen összefoglaló célja az amlodipin bázisú kombinációs antihypertensiv kezelés retrospektív elemzése egy nagyon nagy kockázatú magas vérnyomás betegségben szenvedő betegnél.

Esetismertetés

46 éves férfi beteg, korábban fizikai dolgozó, piknikus alkatú, BMI 32 kg/m² , dohányos, rendszeres sörivó. Hypertoniája hét év óta volt ismert, családi halmozódás a kórelőzményből nem volt megállapítható. Munkahelyi rosszullétet követően mértek először magas vérnyomás értéket (210/120 Hgmm). Nifedipin adása után vérnyomás értékei csökkentek (180/115 Hgmm), üzemorvos javaslata ellenére a családorvosi rendelőt nem kereste fel, kivizsgálás nem történt, gyógyszeres kezelésben nem részesült. Hat hónappal később otthonában újabb rosszullét következett, hozzátartozói gépkocsival szállítják a háziorvosi rendelőbe, ahol észleljük.

Státusza: predomináns panasza az erős fejfájás, továbbá szédülés, látás és egyensúlyzavar, enyhe zavartság, erőteljes perspiráció, mindkét szeme fáj, tompa a tekintet. Vérnyomás értékei bal és jobb kar viszonylatában: 205/150 Hgmm illetve 190/145 Hgmm, markáns tachycardia (122/min.), neurológiai elváltozás (hemitünetek) nem volt kimutatható.

Terápia: 10 mg nifedipin orálisan, vérnyomáskontroll 15 perc elteltével szinte változatlan mérési értékek (200/150 Hgmm, 190/140 Hgmm), majd urapidil 25 mg intravénás beadását követően, csak a systolés értékek csökkentek (190 illetőleg 185 Hgmm) a diastolés értékek változatlanok maradtak. A beteget kórházba, általános belgyógyászati osztályra utaltam, kezeletlen hypertonia, hypertoniás crisis diagnózisával.

Kórházi tartózkodás időhossza (Length of stay = LOS) 18 nap.

Vizsgálati eredményei: Hasi ultrahang hepatomegáliát jelez, mellkas radiológiai vizsgálat balra nagyobb szívet véleményez, szemfenék vizsgálat eredménye fundus hypertonicus II stádium, EKG: sinus ritmus, balra deviáló R tengely, III és V6-ban isoelektromos, V5-ben poz-neg T hullámok, V2-3-ban 1,5 mm ST eleváció. Romhilt-Estes score 2.

Laboratóriumi eredmények: vesefunkció paraméterei (se. creatinin, carbamid, húgysav, Na, K, Cl) normál tartományban, éhomi vércukor 5,5mmol/l, máj enzimek ( SGOT, SGPT, GGT, LDH ) referencia értékeken belül, Se. cholesterin 5,7mmol/l, HDL 1,34mmol/l, triglicerid 1,12mmol/l, vérkép elváltozás nélkül, vizelet üledékben hyalin cylinderek.

Echocardiográfia nem történt.

ABPM vizsgálat: 24 órás átlag, 167,70/122,46 Hgmm, MAP 137,54, pulsus 78,30, diurnális index: syst. –0,78, diast. 4,33. H. időindex: syst 98,55, diast. 100,00, H. impact: syst 852,26, diast.861,83.

Casualis vérnyomás mérések értékei csökkenő végértékei (maximum-minimum) 190/140-155/110 Hgmm.

Kibocsátási kórisme: essentialis hypertonia, kompenzált ischaemiás szívbetegség.

Terápiás javaslat: testsúlyredukció, sószegény diéta, dohányzás elhagyása, mértékletes alkohol fogyasztás. Gyógyszeres kezelés: enalapril 2 x 10 mg, hypothiasid 25 mg, metoprolol 2 x 25 mg, prazosin retard 4 mg, retard nitrát 2 x 2,5 mg.

Esetünk fellelhető cardiovascularis rizikófatorai: 180/110 Hgmm feletti vérnyomásértékek, dohányzás, abdominális elhízás BMI 32 kg/m², célszerv károsodás BKH.

Betegünk prognosztikai kockázati besorolása a rizikófaktorok alapján „nagyon nagy mértékű többletkockázat” csoport.

Tartós táppénzes állomány alatt, terápiás együttműködése elfogadható volt, gyógyszereit szedte, életmódján nem változtatott, vérnyomás értékei a célértéket nem érték el.

Nyolc hónappal kórházi ápolását követően, bőséges italfogyasztás után, jobb oldali (j.o.) végtagjai hirtelen elgyengültek, zsibbadtak, vérnyomásértékei 230/130 Hgmm, 220/120 Hgmm. Sürgősséggel neurológiai osztályos felvétel történt. Felvételkor: felállni, állni, járni csak segítséggel tud, j.o. centrális VII. parezis, renyhe j.o. Achilles, j.o. hemiparezis hypotoniával. Alkalmazott terápia hatására hemiparézise sokat javult, járóképes, keze még ügyetlenebb.

Vizsgálati eredmények (változások az előző eredményekhez viszonyítva): se cholesterin 4,7mmol/l, triglicerid 2,42mmol/l, jó vesefunkcióra utaló laboratóriumi paraméterek.

Kibocsájtási casualis vérnyomás érték: 140/100 Hgmm.

Carotis duplex scan: extracranialisan kóros eltérés nem volt kimutatható.

Izotópos perfúziós és statikus agyszcintigráfiás felvételen kórjelző eltérés nem volt.

Kibocsájtási kórisme: haemoraghias stroke (putameni) l.s. Hypertonia.

Ápolási napok száma (LOS) 24 nap.

Terápiás gyógyszer módosítás: antihypertensiv kombináció nifedipin retarddal egészült ki.

Vaszkuláris gondozáson havonta megjelent, életmódjában, életvitelében változás nem történt, javasolt gyógyszereit rapszodikusan, de szedte, terhelhetősége, a j.o. felső végtag motorikus deficitje lassan javult, casualis vérnyomás értékei normalizálódtak.

Munkaképességének nagymértékű csökkenése következtében rokkantnak nyilvánítják.

Ezt követően jó klinikai állapotban, elvégzett kontroll vizsgálatok (EEG, EKG, hasi ultrahang laboratórium) normál értékű paramétereket mutattak.

A háziorvosi rendelőben elvégzett ABPM holter vizsgálat 24 órás vérnyomás átlaga 136/85 Hgmm, pulzus 63, MAP 102, diurnális index syst. 2,2, diast. 7,1, H. index syst. 37,2 , diast 37,2, H. impact syst. 261 diast. 107.

Betegünket „pozitív siker élményeinek következtében” (jó klinikai és vizsgálati eredmények, leszázalékolás) közel egy évig szem elől veszítettük, gondozáson nem jelent meg, gyógyszereit nem kérte és nem is szedte. Következő családorvos – beteg találkozóra utóbbi otthonában, tizenegy hónap elteltével került sor, újabb rosszullét okán, hirtelen kialakult erőteljes elülső mellkasi fájdalom, jellegét „szúró”-nak írta le és hátába kisugárzónak és nagyon rossz általános állapot volt házhoz hívásának oka. Mindkét karon mért vérnyomás és pulzus szám, bal-jobb viszonylatában: 190/140 Hgmm, pulzus 78/min, telt jelleggel, 170/140 Hgmm, pulzus szám 75/min, telt. Fájdalma ismételt nitrát puff adására sem csökkent, major analgetikum intravénás adását követően, acut myocardialis infarctus diagnózisának gyanújával kardiológia osztályra utalom. Néhány nap után aorta dissectio prezumptiv diagnózissal országos intézetben helyezik el, ahol non invasiv vizsgálatokkal (mellkas CT, transthoracalis és transesofagialis echocardiographia) a feltételezés igazolást nyer, Stanford B-típusú dissectiot találtak. Tekintettel az aorta insuffitientia és az aneurisma képződés hiányára, az akut műtéti beavatkozástól elálltak. Progressio esetén aortográfia elvégzését és műtéti megoldást (rekonstrukciót) terveztek, addig agresszív gyógyszeres anthypertensiv kezelés céljából a beutaló kardiológia osztályra helyezték vissza.

A javasolt és beállított agresszív kezelés: amlodipin (Norvasc) 5mg, enalapril 2 x 10 mg, urapidil 1 x 60 mg, furosemidum 2 x 40 mg, hydroclorothiasid 2 x 25 mg, nitroglycerin transzdermális tapasz 5 mg, betaxol 1 x 20 mg. Obszervációja alatt casualis tensio értékei sokat javultak.

14 napos kórházi ápolás után otthonába bocsátják, majd egy hét után ambuláns vérnyomás monitorozás következett (családorvosi rendelőben), melynek paraméterei: 24órás átlag

149/96 Hgmm, pulzus átlag 65, MAP 113, Diurnalis index syst. 12,6, diast. 20,4, H.index syst. 63,0, diast 57,9, H. impact syst. 303, diast 204.

Ezután rendszeres családorvosi és kardiológiai ellenőrzés alatt állt, gyógyszereit fegyelmezetten szedte, a stabil hemodinamikai státusra tekintettel a műtéti megoldás nem került napirendre. Casualis vérnyomás systolés értékei a célérték körül stabilzálódtak (150-130 Hgmm) viszont a diastolés érték minden mérésnél a célérték fölött (95-115 Hgmm) helyezkedett el.

Korábbi neurológiai, féloldali motorikus elváltozások teljes mértékben regrediáltak.

Állapotrosszabbodás, illetve az újabb szövődmény kialakulásának eredményeként, rokkantságának újra megállapítását kérte, aminek helyt is adtak, pozitív elbírálás alapján megváltoztatva rokkantsági besorolását.

Az elkövetkezendő négy év viszonylagos „eseménytelenségben” múlt el, életmódja nem változott, dohányzott és a sörivás gyakorlatán sem változtatott, alkalmilag és szezonálisan munkát vállalt.

Antihypertensiv kezelésének gyógyszer kombinációján több alkalommal történt módosítás, mind dózis, mind gyógyszercsoport vonatkozásában, mivel a terápiarezisztencia gyorsan kialakult, vagy nem kívánt mellékhatás volt összefüggésbe hozható bizonyos szerek alkalmazásával (köhögés). Csak az amlodipin maradt állandó képviselője a terápiának, 10 mg napi adagban.

Utolsó kórházi felvételét néhány órával korábban kezdődött erős mellkasi és epigastrialis fájdalom, puffadásérzés és fokozatosan erősödő légszomj indokolta. Felvételkor 210/140 Hgmm és 195/130 Hgmm vérnyomást rögzítettek, pulzus deficit nem volt, szívhallgatózással diastolés zörejt nem észleltek. Mellkas röntgen, hasi ultra hang vizsgálat lényeges progressziót nem mutatott. Néhány napos kórházi ápolás után eszméletvesztés és hypotoniával járó rosszullét alakult ki, a megismételt vizsgálatok ez alkalommal progressziot jeleztek. Az országos intézettel történt újabb konzultáció a műtéti megoldást későbbi időpontban a stabil keringéstől tette függővé. Átmeneti javulás után, bal mellkasfélben folyadék jelenléte volt kimutatható fizikálisan, radiológiailag és pleura UH vizsgálattal is. Rövid átmenet után tensio esés, tudatvesztés, légzésleállás, befolyásolhatatlan állapotban exitál.

Valószínűsíthető haemotorax (és?) haemopericardium kialakulása, tamponád halál.

Kórbonctani vizsgálat nem történt.

Megbeszélés

Bemutatott esetünk egy fiatal férfi „veszélyes” magas vérnyomás betegsége, amelyet rendkívül gyorsan, progrediáló, kritikus szintet elérő diastolés (és systolés) értékek jellemeztek, többféle, korán kialakult célszerv károsodással és szövődménnyel, terápia rezisztenciával, gondozási időszak jelentős részében alacsony terápiás együttműködési készséggel.

1. Első alkalommal észlelt vérnyomáskiugrás közvetlenül hypertoniás krízisállapotba torkollott. A vérnyomás hirtelen emelkedése akut károsodáshoz vezethet, néhány óra alatt irreverzibilis szervkárosodások alakulhatnak – esetünkben alakulhatott volna – ki.

2. Fél évvel később kórházi ápolása során kifejezett retinopathiát, balkamra hypertrophiát észleltek. A célszervkárosodások valószínűsítették a gyors lefolyású kórformát, amely szoros összefüggésbe hozható a már felfedezett, de kezeletlen hypertoniával. Annak ellenére, hogy betegünknél jelentős veseműködés beszűkülés nem volt kimutatható, kórformáját tekintve malignus hypertoniának véleményezhető.

3. Esetünkben bekövetkezett agyi szövődmény is kimeríti a hypertoniás krízis kritériumait, mivel gyors és rövid idő alatt kialakult vérnyomás-emelkedés következtében, akut szervi működészavar következett be. A hypertonias krízis akut, életveszélyes állapot, gyors és hatékony kezelést igényel, ami feltétlen indoka a kórházi felvételnek, ahogyan betegünk esetében is megtörtént.

4. Az aorta dissectio a hypertonia vaszkuláris szövődményeinek egyik legsúlyosabb formája. A dissectios betegek 64%-ánál a kórelőzményben magas vérnyomás szerepel. Oka az intima beszakadása és ál-lumen kialakulása, propagatiojában a vérnyomás és a pulsatilis áramlás gyorsulása a két fontos tényező. Az ál-lumen rupturálhat a bal pleurális űrbe, a hasüregbe. A dissectio felléptekor az esetek 80%-ában hypertensio áll fenn, mint betegünknél is. A chronicus B-típusú dissectio növekvő aneurysmához vezethet, ennek okán a nem operált betegnél évente computertomográfia vagy mágneses rezonancia vizsgálatot kell/ajánlott végezni. Ez esetünkben nem történt meg.

5. Az aorta dissectio tartós gyógyszeres kezelésének célja hatékony vérnyomáscsökkentés, (normotonia elérése), hogy a falfeszülés csökkentésével a dissectio feltartóztatható legyen. Az anthypertensiv kezelés, ez esetben agresszív terápia, ami legalább három különböző csoportú szer társítását és együtt adását jelenti. A systemás vaszkuláris rezisztenciát gyors és nagyhatású antihypertensiv szerrel – amlodipin – csökkentjük, melynek dózisát (2,5 – 10 mg) vérnyomás értéktől és szívfrekvenciától függően titráljuk. A kezelés további komponensei, a negatív inotrop hatású béta-blokkolók, perifériás alfa1-receptor blokkoló, angiotensin-convertáló enzim inhibitor, kiegészítve transzdermális nitrát tapasz alkalmazásával.

6. Bemutatott betegünknél, sajnos igen gyakori probléma volt az életmód-változtatásra vonatkozó ajánlások és a gyógyszeres kezelés (ami egyébként meglehetősen komplex volt) be nem tartása. A noncompliance (nem az előírtnak megfelelő együttműködés) következtében a kezelés elméletileg elérhető előnyei nem vagy nem teljes mértékben realizálódtak. Esetünk alacsony együttműködése a kezelés folyamatának több lépcsőjében is meghiúsította a várt eredményt.

Következtetés

Malignus, rezisztens, kardiovaszkulo-cerebrális károsodásokkal szövődött hypertoniában a hatékony amlodipin (Norvasc) alapú antihypertensiv kezelési stratégia, a kívánt vérnyomás csökkentés mellett, effektív a szövődmények kockázati tényezőire és hosszú hatástartama előnyös a dózis kihagyásra hajlamos, gyengébb együttműködésű betegek hosszú távú kezelésére.

Dr. Tassaly János

Háziorvosi rendelő

2534 Tát, Legény Pál u. 2.

Irodalomjegyzék:

1. Bary M Massie: Hypertonia, Korszerű orvosi diagnosztika és terápia. Szerk. Lawrence M Tierney és mtsai. Melania Kft. 2003, 444.

2. Burt VL, Whelton P, Roccela EJ. et al: Prevalence of hypertension int he US adult population:rezults from the Third National Health and Nutrition Evalueation Survey, 1988-1991. Hypertension 1995,25, 305-313

3. A hypertonia ellátásának szakmai és szervezeti irányelvei – 2001. A Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása és ajánlása, V. kiegészített és módosított kiadás(1 rész). Háziorvos Továbbképző Szemle 6, 118-133, 2001

4. Aran V Chobanian et al: The Seventh report of the Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA may 21,2003, vl.289,No19

5. ALLHAT Collaborative Research Group: Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomised to Angiotensive-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs.Diuretic. The antihypertensive and Lipid-Lovering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) JAMA,2002, 288,2981-2997

6. Martin G. Myers: Naponta egyszer adható szerekkel végzett vérnyomás csökkentő kezelés értékelése. Heart Disease, 2000,2, S7-S12

7. O Brien ET, Breevers DG, Marshall HJ: Hypertonia. Lit. Med.1997

8. Norman M. Kaplan, What is Goal Blood Pressure for the Treatment of Hypertension? Arch. Intern. Med 2001,161,:1480-1482

9. Stephen E.Bakir, Susanne Oparil: Gyógyszeres antihypertensiv kezelés a harmadik évezredben: léteznek-e előnyök a vérnyomás csökkentésen túl? Current Hypertension Reports, 2000,2, 291-294

10. Matthew R. Weir: Appropiate use of calcum antagonists in hypertension, Hospital practice vol 36/9/sept, 2001

11. Walenta K, Wassmann S, Grond M, Böhm M, A hypertoniás krízis klinikuma és kezelése. Orvostovábbképző Szemle, 2004,febr.73-83

12. Yskert von Kodolitsch, Ann G Schwartz, Clinical prediction of acute aortic dissection. Arch. Int Med 2000,160, 2977-2982

13. Michael Klompas: Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA2002, 287, 2262-2272